Anda di halaman 1dari 17

FORMULIR I

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Kepada Yth,


(SIP) dokter/ dokter gigi/ spesialis Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu
Di –

Rengat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama Lengkap : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................
Tempat,tanggal lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Tahun lulusan : ....................................................................................
Nomor STR : ....................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : ....................................................................................
Nomor HP : ……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi surat izin praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke............ dengan alamat di..................................................................................
...............................................................................................................................................................

Tempat praktik yang lain :


1. Nomor SIP : ..................................................................................
Alamat praktik : ..................................................................................
..................................................................................
Berlaku s/d : ..................................................................................

2. Nomor SIP : ..................................................................................


Alamat praktik : ..................................................................................
..................................................................................
Berlaku s/d : ...................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :


a. Fotokopi Identitas diri
b. Fotokopi ijazah terakhir sesuai dengan profesi (dilegalisir);
c. Fotokopi surat tanda registrasi (STR) dokter/dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
f. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g.Surat Keterangan Sehat Fisik Dari Dokter Yang Memiliki Izin Praktek di Sarana Pelayanan Kesehatan
Pemerintah;
h.Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada instansi/
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansii/ fasilitas lain secara purna waktu;
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada instansi/
fasilitas pelayanan kesehatan Non Pemeritahan (Rumah Sakit, Klinik dan Sarana Kesehatan Swasta)
j. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (melampirkan foto kopi kepemilikan atau sewa) atau
surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya (melampirkan surat
izin sarana pelayanan kesehatan);
k.Surat Penyataan tidak melanggar undang-undang dan peraturan pemerintah tentang kesehatan dan
profesi kedokteran
l. fotokopi SIP yang sudah dimiliki;
m. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................,.............................

Pemohon dgn materai 6000


................................
FORMULIR

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tgl Lahir :

Alamat :

Nomor KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah terlibat pelanggaran Undang-undang dan Peraturan Pemerintah tentang

Kesehatan dan Profesi Kedokteran

2. Tidak menyediakan obat-obatan di tempat praktik kecuali obat gawat darurat

3. Bersedia membuat laporan ke Puskesmas dan membantu pelaksanaan program Dinas

Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia

menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Rengat, ___________________

Yang Membuat Pernyataan

Matrai 6000

__________________
FORMULIR II

SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tgl Lahir :

Kewarganegaraan :

Nomor KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar mempunyai tempat praktik :

1.

Dan disetujui / diberikan izin oleh atasan langsung tempat praktik yang ke :

2.

3.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia

menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Rengat, ___________________

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan

Atasan langsung

Matrai 6000

_______________________ _______________________
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Belilas Pematang Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
RENGATKode Pos 29351
\

DAFTAR TELAAH PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI


Tanggal / No. Surat Masuk :
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :
No. TLP/Hp :
Tahun Lulusan :

NO PERSYARATAN ADA TIDAK KET


1 Permohonan Surat Izin Praktek Dokter
2 Foto copy Identitas diri
3 Fotokopi ijazah terakhir sesuai dengan profesi (dilegalisir)
4 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir KKI
5 Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
6 Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki
surat izin praktik
7 Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3
(dua) lembar.
8 Surat Persetujuan/Keterangan dari tampat kerja/izin
dari Pimpinan
9 Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktek
(melampirkan Foto copy kepemilikan atau sewa bagi
praktek mandiri) atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan (Melampirkan Surat Izin Sarana
Pelayanan kesehatan)
10 Surat Pernyataan tidak melanggar hukum, bersedia
bekerja sama dengan Puskesmas dan tidak
menyediakan obat kecuali obat emergensi
11 Foto Copy SIP yang sudah dimiliki;
12 Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
13 Map tulang plastic warna hijau
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap kelengkapan persyaratan SIP atas
nama......................................Lengkap/tdk lengkap,Layak/tdk layak untuk diberikan rekomendasi Izin
peraktek Dokter.

Rengat, _____________
KasiPengembangan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

JAESDE ROSSI, SKM


NIP: 19820428 200501 2 005
di –
Rengat

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan surat tugas sebagai dokter spesialis P. Dalam dengan
data-data :

a. Nama Pemohon :
b. Alamat dan No. Telp :
c. Telah memiliki SIP di :
d. Telah memiliki STR No :
berlaku sampai dengan :
e. Mengajukan surat tugas ke :
f. Alamat sarana kesehatan :
g. Telp / fax :
h. Kota :
i. Berlaku sejak :

Bersama ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk verifikasi persyararatan surat tugas.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Rengat,

Matrai 6000

Pemohon

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU


DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Belilas Pematang Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (076 341334
RENGATKode Pos 29351

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER UMUM

Berdasarkan :
1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
4. Permenkes RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran

Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon : .........................................................................................
Pekerjaan : PNS/Non PNS..................................................................
Alamat tinggal :...........................................................................................
...........................................................................................
Alamat praktik
:.......................................................................................... ..
.........................................................................................

A. Sarana Fisik
1. Ruang periksa : ada/ tidak
a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
d. wastafel : ada/ tidak
e. tempat sampah domestik : ada/ tidak (kantung hitam)
f. tempat sampah medis : ada/ tidak (kantung kuning)

2. Ruang tunggu : ada/ tidak


a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
3. Tempat cuci alat : ada/ tidak
4. Depo obat : ada/ tidak Formulir III a
5. Ruang istirahat dokter : ada/ tidak
6. papan nama : ada/ tidak

B. Fasilitas Sanitasi
1. Sarana air bersih : ada/ tidak, jenis (PAM/ air tanah/ sumur)
2. Kamar mandi : ada/ tidak
3. Penanganan sampah medis padat : ada/ tidak
a. surat perjanjian/ MOU : kerjasama dengan .......................................
b. bukti pengiriman/ manifest : ada/ tidak

C. Peralatan Medis
1. anafilaktik shock set : ada/ tidak
a. adrenalin/ epinefrin inj : ada/ tidak
b. deksametason inj : ada/ tidak
c. antihistamin inj : ada/ tidak
d. spuit 1cc, 3 cc, 5 cc : ada/ tidak
e. infus set + abocath : ada/ tidak
f. cairan infus : ada/ tidak
g. oksigen : ada/ tidak
h. SOP anafilaktik : ada/ tidak

2. Peralatan minimal
a. tensimeter : ada/ tidak
b. stetoskop : ada/ tidak
c. timbangan : ada/ tidak
d. termometer : ada/ tidak
e. palu reflek : ada/ tidak
f. senter : ada/ tidak
g. tongue spatel : ada/ tidak
h. minor set : ada/ tidak
i. kom kapas alkohol : ada/ tidak
j. bein bengkok : ada/ tidak
k. mangkuk kecil : ada/ tidak
l. betadin cair : ada/ tidak
m. alkohol : ada/ tidak
n. kasa steril : ada/ tidak
o. handscoon : ada/ tidak
p. masker : ada/ tidak
3. Peralatan tambahan
a. otoskop : ada/ tidak
b. oftalmoskop : ada/ tidak
c. sterilisator : ada/ tidak
d. rontgen viewer : ada/ tidak

4. Peralatan administrasi
a. kartu status : ada/ tidak
b. kertas resep : ada/ tidak
c. surat keterangan sakit : ada/ tidak
d. surat keterangan sehat : ada/ tidak
e. buku register : ada/ tidak
f. formulir rujukan : ada/ tidak
g. formulir inform consent : ada/ tidak
h. SOP dokter umum : ada/ tidak
5. Lain - lain
a. poster/ peraga : ada/ tidak
b. tempat parkir : ada/ tidak
c. taman : ada/ tidak

D. Peralatan Non Medis


Lemari obat (.......), meja tulis (...........), kursi (........), meja peralatan (..........), kursi tunggu (........),
penyekat ruangan (..........), lap pengering (..........), lainnya .....................................

E. Jenis Pelayanan
Depo obat : ada/ tidak
Pelayanan lain : ada/ tidak, .................................................................

F. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat
Tidak/ dapat diberikan izin praktik perorangan dokter umum

G. Kewajiban
a. Mengikuti standar pelayanan kedokteran/kedokteran gigi
b. Membuat persetujuan tindakan kedokteran/kedokteran gigi (baik tertulis atau lisan)
c. Membuat rekam medis dan menyimpan rahasia kedokteran
d. Menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya
e. Memasang papan nama praktik kedokteran dengan memuat nama dokter/dokter gigi, nomor
STR dan nomor SIP (ukuran ± 60x90 cm atau 90x120 cm)
f. Berdasarkan :
1. UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
2. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
g. Berdasarkan :
1. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
2.PP No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air
i. Kewajiban lain sesuai UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran Pasal 51 dan perundangan lain
yang berlaku.
Mengetahui, Pemeriksa
Pemohon

(...................................................) (.........................................................)
Nip.

(........................................................)
Nip.

(........................................................)
Nip.

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU


DINAS KESEHATAN
Jl. Raya BelilasPematangReba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (076 341334
RENGATKode Pos 29351

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER GIGI

Berdasarkan :
1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
3. Permenkes RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran

Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :

Nama Pemohon : ...........................................................................


Pekerjaan : PNS/Non PNS ..................................................
Alamat tinggal : ...........................................................................
Alamat praktik :...........................................................................
...........................................................................

A. Sarana Fisik
1) Ruang periksa : ada/ tidak
a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
d. wastafel : ada/ tidak
e. tempat sampah domestik : ada/ tidak (kantung hitam)
f. tempat sampah medis : ada/ tidak (kantung kuning)
2) Ruang tunggu : ada/ tidak
a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
3) Tempat cuci alat : ada/ tidak
4) Depo obat : ada/ tidak
5) Ruang istirahat dokter : ada/ tidak
6) papan nama : ada/ tidak

B. Fasilitas Sanitasi
1. Sarana air bersih : ada/ tidak, jenis (PAM/ air tanah/ sumur)
2. Kamar mandi : ada/ tidak
3. Penanganan sampah medis padat : ada/ tidak
a. surat perjanjian/ MOU : kerjasama dengan .......................................
b. bukti pengiriman/ manifest : ada/ tidak
4. Sarana pembuangan limbah cair : ada/ tidak

C. Peralatan Medis
1) Peralatan minimal
a. Tensimeter : ada/tidak
b. Stetoskop : ada/tidak
c. dental unit : ada/ tidak
d. alat diagnostik dasar : ada/ tidak (kaca mulut, pinset dental, sonde half moon,
sonde lurus, excavator)
e. contra angle + straigt hand piece : ada/ tidak
f. plastic filling : ada/ tidak
g. stoper semen : ada/ tidak
h. burniser : ada/ tidak
i. stoper amalgam : ada/ tidak
j. spatle semen : ada/ tidak
k. peridontal probe : ada/ tidak
l. spatle agate : ada/ tidak
m. scaler : ada/ tidak
n. spatle alginate + rubber bpwl : ada/ tidak
o. glass slap : ada/ tidak
p. matrik band : ada/ tidak
q. tang ektraksi dewasa : ada/ tidak
r. tang ektraksi anak : ada/ tidak
s. bein lurus : ada/ tidak
t. bein bengkok : ada/ tidak
u. cryer : ada/ tidak
v. tang klammer : ada/ tidak
w. tang potong : ada/ tidak
x. diamond bor : ada/ tidak
y. tempat kapas : ada/ tidak
z. sendok cetak : ada/ tidak
sterilisator : ada/ tidak

2. Bahan minimal
1. alkohol 70% : ada/ tidak
2. betadin : ada/ tidak
3. NaOCL : ada/ tidak
4. Chloretyil : ada/ tidak
5. lidokain HCL inj : ada/ tidak
6. lidokain murni : ada/ tidak
7. adrenalin/ epinefrin : ada/ tidak
8. articulating paper : ada/ tidak
9. celluloid strip : ada/ tidak
10. bahan cetak + gipsum : ada/ tidak
11. bahan tambal : ada/ tidak
12. cotton roll/cotton pellet : ada/ tidak

3. Peralatan administrasi
1.kartu status : ada/ tidak
2.kertas resep : ada/ tidak
3.surat keterangan sakit : ada/ tidak
4.buku register : ada/ tidak
5.formulir rujukan : ada/ tidak
6.formulir inform consent : ada/ tidak
7.SOP dokter gigi : ada/ tidak

4. Lain - lain
1.poster/ peraga : ada/ tidak
2.alat peraga : ada/ tidak
3.tempat parkir : ada/ tidak
4.taman : ada/ tidak

D. Peralatan Non Medis


Lemari obat (.......), meja tulis (...........), kursi (........), meja peralatan (..........), kursi tunggu (........),
penyekat ruangan (..........), lainnya ..........................................................................

E. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat
Tidak/ dapat diberikan izin praktik perorangan dokter gigi

F. Kewajiban
1) Mengikuti standar pelayanan kedokteran/kedokteran gigi;
2) Membuat persetujuan tindakan kedokteran/kedokteran gigi (baik tertulis atau lisan);
3) Membuat rekam medis dan menyimpan rahasia kedokteran;
4) Menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya;
5) Memasang papan nama praktik kedokteran dengan memuat nama dokter/dokter gigi, nomor STR
dan nomor SIP (ukuran ± 60x90 cm atau 90x120 cm);
6) Berdasarkan :  UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah  UU No. 32 tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Sebagai Tenaga Kesehatan yang
berpraktik di Kabupaten Indragiri Hulu akan melakukan pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan
7) Berdasarkan :  UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
 PP No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air
Sebagai Tenaga Kesehatan yang berpraktik di Kabupaten Indragiri Hulu akan melakukan
pengelolaan limbah medis cair yang dihasilkan sesuai standar yang ditetapkan.
8) Kewajiban lain sesuai UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran Pasal 51 dan perundangan lain
yang berlaku.

Mengetahui Pemeriksa
Pemohon

(........................................................) (........................................................)
Nip.

(........................................................)
Nip.

(.........................................................)
Nip.
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya BelilasPematangReba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (076 341334
RENGATKode Pos 29351

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER SPESIALIS

Berdasarkan :
1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
3. Permenkes RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran

Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :

Nama Pemohon : ...........................................................................


Pekerjaan : PNS/Non PNS ..................................................
Alamat tinggal : ...........................................................................
Alamat praktik :...........................................................................
...........................................................................

A. Sarana Fisik
1) Ruang periksa : ada/ tidak
a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
d. wastafel : ada/ tidak
e. tempat sampah domestic : ada/ tidak (kantung hitam)
f. tempat sampah medis : ada/ tidak (kantung kuning)
2) Ruang tunggu : ada/ tidak
a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
3) Tempat cuci alat : ada/ tidak
4) Depo obat : ada/ tidak
5) Ruang istirahat dokter : ada/ tidak
6) papan nama : ada/ tidak

B. Fasilitas Sanitasi
1. Sarana air bersih : ada/ tidak, jenis (PAM/ air tanah/ sumur)
2. Kamar mandi : ada/ tidak
3. Penanganan sampah medis padat : ada/ tidak
a. surat perjanjian/ MOU : kerjasama dengan .......................................
b. bukti pengiriman/ manifest : ada/ tidak
4. Sarana pembuangan limbah cair : ada/ tidak

C. Peralatan Medis
1. Peralatan minimal (disesuaikan dengan profesi spesialistiknya dengan mengikuti standar poli
rawat jalan Rumah
Sakit) ........................................................................................................................................ ........
................................................................................................................................ ...........................
............................................................................................................. ..............................................
..........................................................................................
2. Bahan
minimal ........................................................................................................................................ .....
................................................................................................................................... ........................
................................................................................................................

D. Peralatan administrasi
kartu status : ada/ tidak
kertas resep : ada/ tidak
surat keterangan sakit : ada/ tidak
surat keterangan sehat : ada/ tidak
buku register : ada/ tidak
formulir rujukan : ada/ tidak
formulir inform consent : ada/ tidak
SOP yang bersangkutan : ada/ tidak

E. lain - lain
poster/ peraga : ada/ tidak
tempat parkir : ada/ tidak
taman : ada/ tidak
F. Peralatan Non Medis
Lemari obat (.......), meja tulis (...........), kursi (........), meja peralatan (..........), kursi tunggu (........),
penyekat ruangan (..........), lainnya ..........................................................................

G. Jenis Pelayanan
Depo obat : ada/ tidak
Pelayanan lain : ada/ tidak, .................................................................

H. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat
Tidak/ dapat diberikan izin praktik perorangan dokter spesialis

I. Kewajiban
1) Mengikuti standar pelayanan kedokteran/kedokteran gigi
2) Membuat persetujuan tindakan kedokteran/kedokteran gigi (baik tertulis atau lisan)
3) Membuat rekam medis dan menyimpan rahasia kedokteran
4) Menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya
5) Memasang papan nama praktik kedokteran dengan memuat nama dokter/dokter gigi, nomor STR
dan nomor SIP (ukuran ± 60x90 cm atau 90x120 cm)
6) Berdasarkan :
 UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
 UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
7) Berdasarkan :
 UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
 PP No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air
8) Kewajiban lain sesuai UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran Pasal 51 dan perundangan lain
yang berlaku

Mengetahui Pemeriksa
Pemohon

(........................................................) (......................................................)
Nip.

(........................................................)
Nip.

(.........................................................)
Nip.

Anda mungkin juga menyukai