Rengat
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi surat izin praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke............ dengan alamat di..................................................................................
...............................................................................................................................................................
........................,.............................
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia
Rengat, ___________________
Matrai 6000
__________________
FORMULIR II
Nama :
Kewarganegaraan :
Nomor KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar mempunyai tempat praktik :
1.
Dan disetujui / diberikan izin oleh atasan langsung tempat praktik yang ke :
2.
3.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia
Rengat, ___________________
Atasan langsung
Matrai 6000
_______________________ _______________________
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Belilas Pematang Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
RENGATKode Pos 29351
\
Rengat, _____________
KasiPengembangan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan surat tugas sebagai dokter spesialis P. Dalam dengan
data-data :
a. Nama Pemohon :
b. Alamat dan No. Telp :
c. Telah memiliki SIP di :
d. Telah memiliki STR No :
berlaku sampai dengan :
e. Mengajukan surat tugas ke :
f. Alamat sarana kesehatan :
g. Telp / fax :
h. Kota :
i. Berlaku sejak :
Bersama ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk verifikasi persyararatan surat tugas.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terimakasih.
Rengat,
Matrai 6000
Pemohon
Berdasarkan :
1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
4. Permenkes RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon : .........................................................................................
Pekerjaan : PNS/Non PNS..................................................................
Alamat tinggal :...........................................................................................
...........................................................................................
Alamat praktik
:.......................................................................................... ..
.........................................................................................
A. Sarana Fisik
1. Ruang periksa : ada/ tidak
a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
d. wastafel : ada/ tidak
e. tempat sampah domestik : ada/ tidak (kantung hitam)
f. tempat sampah medis : ada/ tidak (kantung kuning)
B. Fasilitas Sanitasi
1. Sarana air bersih : ada/ tidak, jenis (PAM/ air tanah/ sumur)
2. Kamar mandi : ada/ tidak
3. Penanganan sampah medis padat : ada/ tidak
a. surat perjanjian/ MOU : kerjasama dengan .......................................
b. bukti pengiriman/ manifest : ada/ tidak
C. Peralatan Medis
1. anafilaktik shock set : ada/ tidak
a. adrenalin/ epinefrin inj : ada/ tidak
b. deksametason inj : ada/ tidak
c. antihistamin inj : ada/ tidak
d. spuit 1cc, 3 cc, 5 cc : ada/ tidak
e. infus set + abocath : ada/ tidak
f. cairan infus : ada/ tidak
g. oksigen : ada/ tidak
h. SOP anafilaktik : ada/ tidak
2. Peralatan minimal
a. tensimeter : ada/ tidak
b. stetoskop : ada/ tidak
c. timbangan : ada/ tidak
d. termometer : ada/ tidak
e. palu reflek : ada/ tidak
f. senter : ada/ tidak
g. tongue spatel : ada/ tidak
h. minor set : ada/ tidak
i. kom kapas alkohol : ada/ tidak
j. bein bengkok : ada/ tidak
k. mangkuk kecil : ada/ tidak
l. betadin cair : ada/ tidak
m. alkohol : ada/ tidak
n. kasa steril : ada/ tidak
o. handscoon : ada/ tidak
p. masker : ada/ tidak
3. Peralatan tambahan
a. otoskop : ada/ tidak
b. oftalmoskop : ada/ tidak
c. sterilisator : ada/ tidak
d. rontgen viewer : ada/ tidak
4. Peralatan administrasi
a. kartu status : ada/ tidak
b. kertas resep : ada/ tidak
c. surat keterangan sakit : ada/ tidak
d. surat keterangan sehat : ada/ tidak
e. buku register : ada/ tidak
f. formulir rujukan : ada/ tidak
g. formulir inform consent : ada/ tidak
h. SOP dokter umum : ada/ tidak
5. Lain - lain
a. poster/ peraga : ada/ tidak
b. tempat parkir : ada/ tidak
c. taman : ada/ tidak
E. Jenis Pelayanan
Depo obat : ada/ tidak
Pelayanan lain : ada/ tidak, .................................................................
F. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat
Tidak/ dapat diberikan izin praktik perorangan dokter umum
G. Kewajiban
a. Mengikuti standar pelayanan kedokteran/kedokteran gigi
b. Membuat persetujuan tindakan kedokteran/kedokteran gigi (baik tertulis atau lisan)
c. Membuat rekam medis dan menyimpan rahasia kedokteran
d. Menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya
e. Memasang papan nama praktik kedokteran dengan memuat nama dokter/dokter gigi, nomor
STR dan nomor SIP (ukuran ± 60x90 cm atau 90x120 cm)
f. Berdasarkan :
1. UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
2. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
g. Berdasarkan :
1. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
2.PP No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air
i. Kewajiban lain sesuai UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran Pasal 51 dan perundangan lain
yang berlaku.
Mengetahui, Pemeriksa
Pemohon
(...................................................) (.........................................................)
Nip.
(........................................................)
Nip.
(........................................................)
Nip.
Berdasarkan :
1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
3. Permenkes RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
Kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
A. Sarana Fisik
1) Ruang periksa : ada/ tidak
a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
d. wastafel : ada/ tidak
e. tempat sampah domestik : ada/ tidak (kantung hitam)
f. tempat sampah medis : ada/ tidak (kantung kuning)
2) Ruang tunggu : ada/ tidak
a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
3) Tempat cuci alat : ada/ tidak
4) Depo obat : ada/ tidak
5) Ruang istirahat dokter : ada/ tidak
6) papan nama : ada/ tidak
B. Fasilitas Sanitasi
1. Sarana air bersih : ada/ tidak, jenis (PAM/ air tanah/ sumur)
2. Kamar mandi : ada/ tidak
3. Penanganan sampah medis padat : ada/ tidak
a. surat perjanjian/ MOU : kerjasama dengan .......................................
b. bukti pengiriman/ manifest : ada/ tidak
4. Sarana pembuangan limbah cair : ada/ tidak
C. Peralatan Medis
1) Peralatan minimal
a. Tensimeter : ada/tidak
b. Stetoskop : ada/tidak
c. dental unit : ada/ tidak
d. alat diagnostik dasar : ada/ tidak (kaca mulut, pinset dental, sonde half moon,
sonde lurus, excavator)
e. contra angle + straigt hand piece : ada/ tidak
f. plastic filling : ada/ tidak
g. stoper semen : ada/ tidak
h. burniser : ada/ tidak
i. stoper amalgam : ada/ tidak
j. spatle semen : ada/ tidak
k. peridontal probe : ada/ tidak
l. spatle agate : ada/ tidak
m. scaler : ada/ tidak
n. spatle alginate + rubber bpwl : ada/ tidak
o. glass slap : ada/ tidak
p. matrik band : ada/ tidak
q. tang ektraksi dewasa : ada/ tidak
r. tang ektraksi anak : ada/ tidak
s. bein lurus : ada/ tidak
t. bein bengkok : ada/ tidak
u. cryer : ada/ tidak
v. tang klammer : ada/ tidak
w. tang potong : ada/ tidak
x. diamond bor : ada/ tidak
y. tempat kapas : ada/ tidak
z. sendok cetak : ada/ tidak
sterilisator : ada/ tidak
2. Bahan minimal
1. alkohol 70% : ada/ tidak
2. betadin : ada/ tidak
3. NaOCL : ada/ tidak
4. Chloretyil : ada/ tidak
5. lidokain HCL inj : ada/ tidak
6. lidokain murni : ada/ tidak
7. adrenalin/ epinefrin : ada/ tidak
8. articulating paper : ada/ tidak
9. celluloid strip : ada/ tidak
10. bahan cetak + gipsum : ada/ tidak
11. bahan tambal : ada/ tidak
12. cotton roll/cotton pellet : ada/ tidak
3. Peralatan administrasi
1.kartu status : ada/ tidak
2.kertas resep : ada/ tidak
3.surat keterangan sakit : ada/ tidak
4.buku register : ada/ tidak
5.formulir rujukan : ada/ tidak
6.formulir inform consent : ada/ tidak
7.SOP dokter gigi : ada/ tidak
4. Lain - lain
1.poster/ peraga : ada/ tidak
2.alat peraga : ada/ tidak
3.tempat parkir : ada/ tidak
4.taman : ada/ tidak
E. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat
Tidak/ dapat diberikan izin praktik perorangan dokter gigi
F. Kewajiban
1) Mengikuti standar pelayanan kedokteran/kedokteran gigi;
2) Membuat persetujuan tindakan kedokteran/kedokteran gigi (baik tertulis atau lisan);
3) Membuat rekam medis dan menyimpan rahasia kedokteran;
4) Menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya;
5) Memasang papan nama praktik kedokteran dengan memuat nama dokter/dokter gigi, nomor STR
dan nomor SIP (ukuran ± 60x90 cm atau 90x120 cm);
6) Berdasarkan : UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah UU No. 32 tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Sebagai Tenaga Kesehatan yang
berpraktik di Kabupaten Indragiri Hulu akan melakukan pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan
7) Berdasarkan : UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
PP No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air
Sebagai Tenaga Kesehatan yang berpraktik di Kabupaten Indragiri Hulu akan melakukan
pengelolaan limbah medis cair yang dihasilkan sesuai standar yang ditetapkan.
8) Kewajiban lain sesuai UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran Pasal 51 dan perundangan lain
yang berlaku.
Mengetahui Pemeriksa
Pemohon
(........................................................) (........................................................)
Nip.
(........................................................)
Nip.
(.........................................................)
Nip.
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya BelilasPematangReba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (076 341334
RENGATKode Pos 29351
Berdasarkan :
1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
3. Permenkes RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
Kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
A. Sarana Fisik
1) Ruang periksa : ada/ tidak
a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
d. wastafel : ada/ tidak
e. tempat sampah domestic : ada/ tidak (kantung hitam)
f. tempat sampah medis : ada/ tidak (kantung kuning)
2) Ruang tunggu : ada/ tidak
a. penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. kebersihan : baik/ cukup/ kurang
3) Tempat cuci alat : ada/ tidak
4) Depo obat : ada/ tidak
5) Ruang istirahat dokter : ada/ tidak
6) papan nama : ada/ tidak
B. Fasilitas Sanitasi
1. Sarana air bersih : ada/ tidak, jenis (PAM/ air tanah/ sumur)
2. Kamar mandi : ada/ tidak
3. Penanganan sampah medis padat : ada/ tidak
a. surat perjanjian/ MOU : kerjasama dengan .......................................
b. bukti pengiriman/ manifest : ada/ tidak
4. Sarana pembuangan limbah cair : ada/ tidak
C. Peralatan Medis
1. Peralatan minimal (disesuaikan dengan profesi spesialistiknya dengan mengikuti standar poli
rawat jalan Rumah
Sakit) ........................................................................................................................................ ........
................................................................................................................................ ...........................
............................................................................................................. ..............................................
..........................................................................................
2. Bahan
minimal ........................................................................................................................................ .....
................................................................................................................................... ........................
................................................................................................................
D. Peralatan administrasi
kartu status : ada/ tidak
kertas resep : ada/ tidak
surat keterangan sakit : ada/ tidak
surat keterangan sehat : ada/ tidak
buku register : ada/ tidak
formulir rujukan : ada/ tidak
formulir inform consent : ada/ tidak
SOP yang bersangkutan : ada/ tidak
E. lain - lain
poster/ peraga : ada/ tidak
tempat parkir : ada/ tidak
taman : ada/ tidak
F. Peralatan Non Medis
Lemari obat (.......), meja tulis (...........), kursi (........), meja peralatan (..........), kursi tunggu (........),
penyekat ruangan (..........), lainnya ..........................................................................
G. Jenis Pelayanan
Depo obat : ada/ tidak
Pelayanan lain : ada/ tidak, .................................................................
H. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat
Tidak/ dapat diberikan izin praktik perorangan dokter spesialis
I. Kewajiban
1) Mengikuti standar pelayanan kedokteran/kedokteran gigi
2) Membuat persetujuan tindakan kedokteran/kedokteran gigi (baik tertulis atau lisan)
3) Membuat rekam medis dan menyimpan rahasia kedokteran
4) Menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya
5) Memasang papan nama praktik kedokteran dengan memuat nama dokter/dokter gigi, nomor STR
dan nomor SIP (ukuran ± 60x90 cm atau 90x120 cm)
6) Berdasarkan :
UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
7) Berdasarkan :
UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
PP No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air
8) Kewajiban lain sesuai UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran Pasal 51 dan perundangan lain
yang berlaku
Mengetahui Pemeriksa
Pemohon
(........................................................) (......................................................)
Nip.
(........................................................)
Nip.
(.........................................................)
Nip.