Formulir 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kabupaten Semarang

DI

UNGARAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………
Nomor STR : ……………………………………………………………
Nomor rekomendasi OP : ……………………………………………………………
No. Handphone : …………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP ) untuk
tenaga …………………… sesuai Peraturan yang berlaku di Kabupaten Semarang pada :
Nama tempat praktik : yang ke :
Alamat tempat praktik :
Jam Praktik :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini di lampirkan :

a. Fotocopy STR yang di terbitkan dan dilegalisasi oleh KKI.

b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai dengan tempat praktik.
d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( memakai jas dokter atau jas idi )
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instalasi /
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
f. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki ( Surat Ijin Praktik )
g. Surat Keterangan dari puskesmas wilyah tempat praktiknya ( bagi DPP dan Klinik )
h. Fc NPWP
i. Fc dokumen akta kepemilikan tanah atau surat kontrak bagi yang menyewa bangunan
untuk penyelenggaraan kegiatan tersebut ( bagi pengajuan DPP baru )
j. Fc KTP
k. FC Ijazah legalaisir
l. FC SIP lain ( Jika ada )

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ungaran, ……………………………

Pemohon,

…………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP / NRPTT :

Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat rumah :

Alamat Praktek :

1. Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Hari :
Jam :
2. Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Hari :
Jam :
3. Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Hari :
Jam :

Menyatakan :
1. Bahwa di dalam pengisian permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) ini apabila tidak benar
atau tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia di cabut Surat Izin
Praktik ( SIP ) yang saya miliki dan di tuntut sesuai dengan perundang – undangan yang
berlaku.
2. Sanggup melengkapi kekurangan peralatan medis sebagai persyaratan Izin Praktik Dokter
Umum/ Dokter Spesialis.
3. Sanggup menyediakan, memberi atau meracik obat, kecuali suntikan dan obat emergency.
4. Sanggup melakukan pengadaan obat – obatan lewat jalur resmi atau di apotik setempat.
5. Sanggup mematuhi aturan dan perundang – undangan yang berlaku, yang mengatur
tentang Surat Izin Praktik Dokter umum / Dokter Spesialis Dokter Gigi.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Ungaran, ……………………………………..

Materai
6000

…………………………………………………..