Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Sip Soft

    Diunggah oleh

    Neng
    11 tayangan2 halaman
    Surat permohonan izin praktik kesehatan dari seorang tenaga kesehatan di Sentani kepada Bupati Jayapura, meminta izin untuk melakukan praktik sebagai dokter umum, dokter gigi, bidan, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya. Surat tersebut mencantumkan data pemohon dan tempat praktik serta lampiran yang diperlukan seperti STR, KTP, ijazah.

    Deskripsi Asli:

    Formulir membuat Surat Izin

    Judul Asli

    SIP SOFT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat permohonan izin praktik kesehatan dari seorang tenaga kesehatan di Sentani kepada Bupati Jayapura, meminta izin untuk melakukan praktik sebagai dokter umum, dokter gigi, bidan, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya. Surat tersebut mencantumkan data pemohon dan tempat praktik serta lampiran yang diperlukan seperti STR, KTP, ijazah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan2 halaman

    Sip Soft

    Diunggah oleh

    Neng
    Surat permohonan izin praktik kesehatan dari seorang tenaga kesehatan di Sentani kepada Bupati Jayapura, meminta izin untuk melakukan praktik sebagai dokter umum, dokter gigi, bidan, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya. Surat tersebut mencantumkan data pemohon dan tempat praktik serta lampiran yang diperlukan seperti STR, KTP, ijazah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Sentani, Agustus 2020

    Kepada
    Nomor : Yth. Bupati Jayapura
    Lampiran : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
    Perihal : Permohonan Surat Izin : Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    1. Praktik (SIP) Dokter Umum/ Dokter Gigi/ Kabupaten Jayapura
    Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis di -
    2. Praktik (SIP) Bidan Sentani
    3. Praktik (SIP) Perawat
    4. Praktik (SIP) Perawat Gigi
    5. Praktik (SIP) Perawat Anestesi
    6. Praktik (SIP) Tenaga Gizi
    7. Praktik (SIP) Tenaga Sanitarian
    8. Praktik (SIP) Analisis Kesehatan
    9. Praktik (SIP) Apoteker / Praktik (SIP) Tenaga
    Teknis Kefarmasian
    10. Praktik (SIP) Okupasi Terapis
    11. Praktik (SIP) Ortotis Protetis
    12. Praktik (SIP) Refraksionis Optisien

    Yang bertandatangan dibawah ini :


    Data Pemohon :
    Nama Pemohon :
    Tempat Tanggal Lahir :
    Jenis Kelamin :
    Alamat Pemohon :
    Distrik :
    Kelurahan :
    No. KTP :
    No. Tlp/Hp :
    Email :
    NPWP :
    NIP/NRP/NPTT/Lainnya :
    Lulusan :
    Tahun Lulusan :
    Nomor STR :
    Masa Berlaku STR :
    Jenis Praktek :
    Tempat Praktek yang ke :
    Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi :
    Data Tempat Praktik
    1. Nama Tempat Praktik :
    2. Alamat Tempat Praktik :
    3. Distrik :
    4. Kelurahan : Dobonsolo
    5. No. Telp Tempat Praktek :
    6. Kode Pos :

    Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin sesuai dengan cek list perihal, sebagai bahan
    pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
    1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
    2. Foto copy KTP Pemohon
    3. Foto copy NPWP
    4. Foto copy ijazah Dokter / Bidan / Perawat / perawat Gigi / Perawat Anestesi / Tenaga Gizi / Tenaga Sanitarian / Analis
    Kesehatan / Apoteker / Tempat Teknis Kefarmasian / Okupasi Terapis / Ortotis Protetis dilegalisir
    5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
    6. Surat Pernyataan Tempat Praktek atau Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan kesehatan sebagai Tempat Praktek
    7. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
    8. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
    9. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
    10. Surat izin dari Pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana bekerja
    11. Materai 6000 dua buah
    12. Map Biru 2 buah

    Apabila Persyaratan dan data tersebut diatas ternyata palsu/ tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai
    ketentuan yang berlaku.

    Demikian Permohonan kami untuk dapat dipertimbangkan persetujuannya.

    PEMOHON

    ( )

    Anda mungkin juga menyukai