Perihal : Permohonan memperoleh Surat Izin Klaten,

Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kepada

Ke satu/ Ke dua/ Ke tiga Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Di Klaten
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat rumah :
Telepon :
Nomor HP :
E-mail :
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :
Lulusan :
Tahun lulusan :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan nomor 889/MENKES/PER/V/2011 sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan nomor
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama Sarana 1/2/3 :
Alamat Sarana 1/2/3 :
Waktu Praktik : Hari :
Jam : s.d.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Ijasah
c. Fotocopy STRTTK
d. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah
e. Surat Pernyataan Apoteker/ Pimpinan tempat melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian
f. Surat Rekomendasi Organisasi yang menghimpun TTK
g. Fotocopy SIKTTK/SIPTTK yang lama
h. Pas foto terbaru 4x6= 3 lbr
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

meterai 6000
(………………………..)

NIA.
Perihal : Permohonan Surat Klaten,
Rekomendasi PAFI

Kepada Yth.
Ketua PAFI Cabang Kabupaten Klaten
Di Klaten

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp./No. HP :
E-mail :
Lulusan :
Tahun Lulus :
No. STRTTK :
STRTTK sampai dengan :
Nama Sarana 1/2/3 :
Alamat Sarana 1/2/3 :
Waktu Praktik : Hari :
Jam : s,d

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi sebagai syarat pengajuan untuk
mendapatkan Surat Ijin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) dari Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan nomor 889/MENKES/PER/V/2011 sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan nomor
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijasah
3. Fotocopy STRTTK
4. Fotocopy KTA
5. Fotocopy surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
6. Fotocopy surat keterangan bekerja dari Apoteker / Pimpinan tempat melaksanakan tugas kefarmasian
7. Fotocopy SIKTTK/SIPTTK yang lama
8. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

(……………………….)
NIA.