Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Radiografer

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah
di
Praya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor SIR / STR :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Radiografer (SIPR) di Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah. Berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : NOMOR 81 TAHUN 2013 TENTANG
PENYELENGGARAAN PEKERJAAN RADIOGRAFER, Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto Copy Ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara
Pendidikan Radiografer
b. Foto Copy KTP
c. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Surat keterangan sehat dari dokter
e. Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 2 (Dua) lembar, 3x4 sebanyak 2 (Dua) lembar
f. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PARI )
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Praya,..............................

Yang memohon,

Materai Rp.10.000,-

..............................................