Formulir I

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)
--------------------------------------------
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja
Kabupaten Sumenep
di
Sumenep

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut
pada : 1. ……………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin Penyelenggaraan
Praktik Gigi dan Mulut.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan ;

b. Fotocopy STRTGM yang masih berlaku ;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP ;
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar,
e. Surat keterangan dari Fasilitias Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan ;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi ;
g. surat persetujuan dari Direktur/Kepala Puskesmas diwilayah tempat kerja.
h. Fotocopy KTP
i. Fotocopi NPWP

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Sumenep, Tgl.

Yang memohon,

Materai Rp.10.000,-

-------------------------------
 SURAT PERSETUJUAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama :
Jabatan :

Untuk memenuhi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perawa gigi yang :

Bernama :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Alamat Praktek :

Kami menyetujui permohonan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) dalam menjalankan
pekerjaannya selaku Perawat Gigi Praktik Swasta Mandiri/Sarana Pelayanan Kesehatan dalam
menolong Asuhan keperawatan gigi, dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi/konsolidasi
dengan Puskesmas diwilayah tempat kerja praktik.

Demikian agar menjadikan maklum dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep,

Kepala ……………………………….

….. ………………………………….
NIP.