Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Buleleng
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Kelulusan :
Nomor STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)
Pada RSUD Giri Emas , Jalan Raya Sangsit – Singaraja,Desa Giri Emas, Kecamatan Sawan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
2. Fotocopy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
4. Surat Keterangan masih bekerja di RSUD Giri Emas
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar berlatarbelakang merah
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng atau Pejabat yang
ditunjuk
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
9. SIP pertama ( untuk permohonan SIP yang kedua )
10. Fotocopy KTP / Domisili
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Singaraja,…………………………
Pemohon
Materai
10.000

………………………………………