RSUD GIRI EMAS RM.

4/GADAR/01
Nama :
ASUHAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : L/P
UNIT GAWAT DARURAT
No RM :
Tanggal : ____/____/_________ Rujukan: □ Tidak □Ya dari: ………………………………
Waktu Datang:………………WITA
Waktu Pengkajian : ……………..WITA Nama Penanggung Jawab: ……………………………………….
Perawat Pengkaji : ……………………………..

Triage: Level : □ 1. □ 2. □ 3, □ 4. □ 5.

Keluhan saat ini: Riwayat Alergi :

Reaksi Alergi:

Riwayat Penyakit Dulu :

AIRWAY BREATHING
□Bebas □Spontan
□Gargling □Tachipneu
□Stridor □Dispneu
PRIMARY SURVEY

□Wheezing □Apneu
□Ronchi □Ventilasi mekanik
□Terintubasi □Memakai ventilator
CIRCULATION DISABILITY/NEUROLOGICAL
Nadi : □Kuat □Lemah Respon :
CRT : □ <2’ □ >2’ □Alert □Pain □Verbal □Unrespons
Warna kulit : □ Normal □ Pucat □ Kuning Pupil :
Perdarahan : □ Tidak ada □ Terkontrol □Isokor □Anisokor □Pin Pont □Midriasis
□ Tidak terkontrol Reflek : ____/_____
Turgor kulit : □ Baik □ Buruk GCS : E___ V___ M___
o
R: x/menit T: / mmHg N: x/menit S: C SPO2 : %
Muka Belakang □Nyeri □Luka bakar
□Keterbatasan gerak □Gigitan
□Deformitas □Tusuk
□Abrasi □V. Appertum
□Laserasi □Ptichiae
□Kontusio □Lainnya : ______________
SECONDARY SURVEY

BB : kg TB/PB : cm LP: cm
Skala Nyeri : Keterangan Skoring:
Tidak Nyeri : 0
Nyeri Ringan : 1 - 3
Nyeri Sedang : 4 - 6
Nyeri Berat : 7 - 10
No Pengkajian Skala Nilai
Penilaian Resiko
Jatuh Pada Pasien
1 Riwayat jatuh : apakah pasien Tidak 0
Dewasa
pernah jatuh dalam 3 bulan
terakhir.
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0

pasien memiliki lebih dari satu Keterangan Skoring:
penyakit.
Ya 15 Tidak Berisiko : 0-24
Rendah : 25-50
3 Alat Bantu jalan : 0 Tinggi : >50
       Bedrest / dibantu perawat
       Kruk / tongkat / walker. 15

30
       Berpegangan pada benda – benda
sekitar.
(Kursi, lemari, meja).

4 Teraphy intravena : Apakah saat Tidak 0

ini pasien terpasang infus.
Ya 20

5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0

       Normal / Besrest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
       Lemah tidak bertenaga. 10

20
       Gangguan atau tidak normal
(pincang atau diseret).
Parameter Kriteria Nilai Skor
6
Usia Status mental:< 3 Tahun 0 4
       Pasien menyadari kondisi dirinya.
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun
       Pasien mengalami keterbatasan 15 2
daya ingat.≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
PerempuanTotal Nilai 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dihaidrasi, anemia, anoreksia, 3
Sinkop, Pusing, dll
Pengkajian Risiko Jatuh Pada Pasien Anak atau Pedriatri
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Lingkungan
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / 3
perabot rumah.
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/
anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / sedasi / anastesi. 1

Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazi, 3

medika antidepresan, pencahar, diuretic, narkose.
mentosa
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada medikasi. 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Pengkajian Risiko Jatuh

 ASSESMENT IDENTIFIKASI HAMBATAN & KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN

A. Asesmen kebutuhan Edukasi

Tinggal bersama :  Anak  Orang tua  Sendiri  Suami/Istri
Kemampuan bahasa :  Indonesia  Daerah..............  Asing..............
Perlu penterjemah :  Ya  Tidak
Baca & Tulis :  Bisa  Tidak
Cara Edukasi :  Lisan  Tulisan
Hambatan :  Ada  Tidak
 Gangguan  Gangguan  Gangguan  Memori hilang
pendenganran emosi penglihatan
 Gangguan  Motivasi  Fisik Lemah  Alkoholik
Bicara Kurang
Kesediaan menerima  Ya  Tidak
edukasi :
Kebutuhan edukasi :  Hak untuk  Proses  Kondisi  Proses pemberian
berpartisipasi pemeriksaan kesehatan informed consent
dalam penunjang dan
pelayanan diagnosis
 Diet dan  Penggunaan  Penggunaan  Manajemen nyeri
nutrisi obat secara alat medis
efektif yang aman
 Manajemen  Manajemen  Bahaya  Tehnik rehabilitasi
stress demam merokok
 Tehnik fisioterapi
 Hand Hygine  Kebersihan  Batuk dada
luka efektif  Efek samping obat
 Cuci tangan 6  Latihan berkemih
Benar  Pencegahan  Rujukan
 Berat badan infeksi edukasi
ideal  Pencegahan  Aktifitas/
jatuh istirahat
 ………………….  …………………  …………………

Perawat Pengkaji
Pasien/Keluarga

(………….……………….….)
(……………………………………..)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN
 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. spasme  Batuk efektif meningkat  Lakukan manuver jaw trust, head thilt
jalan nafas, hiperekskresi jalan napas, benda  Produksi sputum menurun dan chin lift.
asing pada jalan nafas, infeksi, respon alergi  Tidak ada suara nafas  Keluarkan benda asing, lakukan
 Risiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau tambahan suction, needle cricothyroidectomy
leher, penurunan tingkat kesadaran,  Frekuensi nafas membaik  Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi
peningkatan tekanan intragastrik  Tingkat Kesadaran meningkat cervical (collar brace).
 Pola nafas tidak efektif b.d. depresi  PCO2 & PO2 membaik  Berikan bantuan napas buatan,
pernafasan, hambatan upaya nafas,  Pernafasan cuping hidung ventilasi mekanik, ventilasi dengan
deformitas dinding dada atau tulang dada menurun ventilator.
 Gangguan pertukaran gas b.d.  Penggunaan otot bantu nafas  Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, menurun nasal canula, masker.
perubahan membran kapiler-alveolus  Pola nafas membaik  Monitor Sa O2.
 Monitor tanda-tanda vital secara
 Penurunan curah jantung b.d. perubahan  Kekuatan nadi membaik periodik.
irama jantung, perubahan frekuensi jantung.  Tekanan darah membaik  Monitor tingkat kesadaran secara
 Perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar,  Gambaran EKG aritmia periodik.
renal, gastrointestinal, periferal) tidak efektif menurun  Monitor EKG.
b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia,  Akral membaik  Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
penurunan aliran darah arteri.  Kekuatan nadi perifer  Hentikan perdarahan, KIE banyak
 Risiko perdarahan b.d. trauma, tindakan meningkat minum.
pembedaha, efek agen farmakologis  Asupan cairan meningkat  Berikan posisi semifowler.
 Pasang dower cateter untuk monitor
 Hipovolemia b.d. kehilangan cairan aktif,  Membran mukosa lembab cairan keluar.
kegagalan mekanisme regulasi, kekurangan  Asupa makanan meningkat  Berikan cairan intravena, cairan koloid,
intake cairan, evaporasi. darah atau produk darah, ekspander
 Edema menurun
 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme plasma.
 Dehidrasi menurun
regulasi, kelebihan asupa cairan, efek agen  Kaji turgor kulit dan membran mukosa
 Asites menurun
farmakologis mulut.
 Konfusi menurun
 Risiko syok b.d. hipoksemia, hipoksia,  Awasi tetesan cairan, berikan cairan
 Tekanan darah membaik
hipotensi, kekurangan volume cairan, sepsis. sesui kebutuhan.
 Frekuensi nadi membaik
 Diare b.d. inflamasi gastrointestinal, proses  Pasang NGT.
 Mata cekung membaik
infeksi, malabsorpsi  Atasi nyeri, delegatif pemberian
 Turgor kulit membaik
 Retensi urine b.d. peningkatan tekanan analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
uretra, kerusakan arkus refleks.  Frekuensi BAK membaik
 Lakukan perawatan luka dengan
 Konstipasi b.d. motilitas gastrointestinal,  Sensasi berkemih meningkat
teknik septik aseptik.
diet, ketidakcukupan asupan serat atau  Kontrol pengeluaran feses
 Berikan kompres hangat.
cairan. meningkat
 Berikan posisi semifowler bila tidak
 Defisit Nutrisi b.d. ketidakmampuan  Frekuensi BAB membaik
ada kontraindikasi.
menelan makanan, mencerna makanan,  Kekuatan otot penguyah
 Delegatif pemberian antipiretik,
mengabsorsi nurtien. meningkat
antiemetik, antibiotik, antihistamin.
antikoagulan
 Nyeri akut, kronis b.d. agen pencedera  Keluhan nyeri menurun  Monitor intake dan output cairan.
fisiologis, agen pencedera kimiawi, agen  Melaporkan nyeri terkontrol  Pasang pengaman, spalk, lakukan
pencedera fisik meningkat imobilisasi.
 Nausea b.d. gangguan biokimiawi, gangguan  Perasaan ingin muntah  Kaji tanda-tanda kompartemen pada
esophagus, ditensi lambung, mabuk, menurun daerah distal dari fraktur.
kehamilan, cemas.  Nafsu makan & minum  Jarit luka, eksplorasi luka, rawat luka,
 Gangguan rasa nyaman b.d. gejala penyakit, membaik angkat jahitan
kurangnya privasi, efek samping terapi  Gelisah menurun
 ……………………………………………………
………………
 Hipertermia b.d. dehidrasi, terpapar  Menggigil menurun
 ……………………………………………………
lingkungan panas, proses penyakit,  Kejang menurun
 Takikardi, bradikardi menurun
………………
peningkatan laju metabolisme.
 Suhu tubuh membaik  ……………………………………………………
 Risiko infeksi b.d. prosedur invasif, penyakit
kronis, malnutrisi.  Demam, nyeri, bengkak ………………
 Risiko jatuh b.d usia >65 tahun atau <2 menurun  ……………………………………………………
tahun, riwayat jatuh, penggunaan alat bantu  Jatuh saat berdiri, berjalan, ………………
berjalan, anemia, kekuatan otot menurun dipindahkan menurun

 Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan,  Keluhan lelah menurun

ketidakseimbangan antara suplay oksigen  Jarak, kecepatan berjalan Perawat Pengkaji
dengan kebutuhan oksigen untuk melakukan membaik
aktivitas  Keluhan nyeri menurun
 Gangguah mobilitas fisik b.d. kerusakan  Frekuensi nadi membaik
muskuloskletal dan neuromuskular,  Pola nafas, tekanan darah (........................................................)
kehilangan integritas struktur tulang, membaik
penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh
 ……………………………………………………………
……………………
RSUD GIRI EMAS
Nama :

CATATAN OBSERVASI KOMPREHENSIF RUANG UGD Tgl.Lahir : L/P

No RM :

Tanggal Tanggal
Jam Jam
Nadi Temp
T.D C

● X
Tidak Nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Nyeri

200 420

190

180 410

170

160 400

150

140
390

130

120 380

110

100 370

90

80 360

70

60 350

50

40 340
Respirasi
Nyeri
BAB
Alert
KESADARAN

Verbal

Pain

Un-Resp

Supine
POSISI

Mi Ka

Mi Ki

Nama / Paraf
 OBSERVASI BALANCE CAIRAN
MASUK Jumlah KELUAR Jumlah TTD
Total Total Petugas
(cc) (cc)
Tanggal Jam Intake Jumlah IVFD Jumlah Drain NGT Urine BAB
Oral/NGT (cc) (cc)

Tanggal Jam TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

&
NAMA

Tanggal Diagnosis EVALUASI KEPERAWATAN TTD &

& jam NAMA

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang : ____________________________________
Dipulangkan □KIE □Obat pulang □Foto rontgen □Laboratorium □Kontrol Poliklinik
Pulang paksa □KIE □Tanda tangan pernyataan pulang paksa.
Dirujuk □KIE □Di rujuk ke RS:……………………………………………………
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WITA
Dinyatakan minggat pk. ____.____ WITA, □Lapor Satpam □Lapor Suvervisi
Minggat
□Lapor Kasi Pelayanan