FORMAT PENGKAJIAN PASIEN EMERGENCY NURSING

IGD RSUD KANJURUHAN MALANG

Tanggal dan Jam datang: TRIAGE

29/10/22 Jam 10.15 Cara datang : Menggunakan Dari : Tindakan yang telah dilakukan :
□ Berjalan □ Stretcher □ Rumah □ Oropharingeal □ ETT
Nama Klien: Ny.S □ Ambulan □ Kursi Roda □ RS .......................... □ Defib □ Infus □ Kateter
Umur: 54 thn □ Kendaraan Pribadi □ Restrain ................................. □ NGT □ O2 □ WTHT
Jenis Kelamin: Perempuan □ Lain: □Lain......................... □ Puskesmas............ □ Lain
Nomer Reg : 543034 ................................. ....................................................
□ Lain ...................... □ Obat ..................................................
.................................
Keluhan Utama : Warna Kulit Kelembaban Suhu Kulit Pupil Status Mental GCS
Muntah-muntah □ Normal □ Normal □ Panas □ Equal □ Alert
□ Pucat □ Kering □ Hangat □ Unequal □ Verbal □ 0-7 □ 8-10
□ Sianosis □ Lembab □ Dingin □ RL □ Pain □ 11-13 □ 14-15
□ Kemerahan □ Diaforesis □ Fixed □ Unresponsif
□ Pin Point
□ Dilatasi
□ Lain .............
Alergi Tindakan Perawat di TRIAGE
Vital Sign : □ Tidak ada □ Kompres
T : 107/77 mmHg N: 137 x/mnt RR : 20 x/mnt □ Rawat Luka □ Bidai
Suhu : 36,8 oC SpO:2 96% BB : kg □ EKG □ Ro Foto
Skala Nyeri : -3 (skala nyeri ringan) □ GDA....................mg/dl
Obyektif: Riwayat Penyakit □ DM □ PJK □ Astma □ HT □ Tidak ada □ Ambil darah
Ku lemah dan pasien tampak □ Lainnya ......................................... □ Lain...........................................
lemas Catatan Tambahn : -
Kategori/Klasifikasi
□ P1 □ P2 □ P3 □ P4 □ P5
Perawat : Mahasiswa Perawat : Paraf :
DIAGNOSA PERAWATAN Tindakan dan Diagnostik
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Pasang Orofaringeal
□ Pola nafas tidak efektif □ Asistensi ETT
□ Gangguan pertukaran gas □ Pasang NGT
□ Penurunan curah jantung □ Pasang Kateter
□ Gangguan perfusi jaringan perifer □ Asistensi Defibrilasi
□ Gangguan perfusi jaringan serebral □ Asistensi WTHT
□ Nyeri dada □ O2 lpm…………….
□ Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan □ Skiren
□ Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan □ CPR/Resusitasi (Flow Sheet CPR)
□ Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) □ Kateter Ukuran ............................
□ Kecemasan/panic □ NGT/OGT Ukuran ............................
□ Resiko tinggi cedera berulang □ EKG
□ Keterbatasan aktifitas □ Ro Foto
□ Gangguan eliminasi urinei □ Ambil Darah Vena
............................................................................................... □ Ambil Darah Arteri
□ ................................................................................................ □ Lainnya ..........................................
CATATAN PERAWATAN
Rute / Tipe dan Σ caian yang Initial /
Jam IV Cairan atau Obat-obatan Dosis Σ Cairan Tetesan
Tempat Ukuran masuk Paraf
Inf RL 20 tpm
Inj Omeprazol 40 mg
Inj Ondansentron 8 mg

Jam Intake Cairan Output Cairan Catatan Kondisi Pasien Terakhir

Parenteral Kateter □ Airway Patent : posisional / orofaringeal / ETT Keterangan
Oral Gastric posisional :……………………………………..
Lain Dada Kanan □ Breathing spontan, O2 via ……………………,...........liter/1’
Kiri
□ Breathing via BVM / Jackson’s Reese
Muntahan
Total Total
□ Sirkulasi Infus RL / NS / D5% / lainnya ……………………..
 Cairan ke 1 ……….... tetesan 20 tpm ………………….
Dokumen Yang disertakan MRS □ Sirkulasi Infus ………......, ……….cc drip ………………………,...............mg /
□ EKG □ CT Scan □ Laboratorium IU dosis ………………… Tetesan ……………….
□ Ro Foto ……………… □ USG □ Lain.......................... T: 107/77 mmHg N: 137x/mnt S: 36,8oC RR:20x/mnt SpO2: 96%
Tanggal : Jam :
Pindah Ruang ................................ Disposisi dokter ......................................... □ Tanpa Keluarga □ Dengan Keluarga □ Teman
□ KRS □ DOA □ DOR □ Melarikan Diri □ Pulang Paksa
ASUHAN KEPERAWATAN

S : Px mengatakan muntah setiap hari, makan tidak mau, perut terasa sakit, BAB dan BAK keluar sendiri.

O ; Px tampak lemas, T: 107/77 mmHg N: 137x/mnt S: 36,8oC RR:20x/mnt SpO2: 96%

A : Dx Keperawatan: Gangguan eliminasi urine.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan kandung kemih lengkap membaik dengan kriteria hasil:

Ket 1 2 3 4 5
Sensasi berkemih ü X
Desakan berkemih ü X
Distensi kandung ü X
kemih

P : Manajemen Eliminasi Urine

Observasi:
-Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
-Monitor eliminasi urine

Terapeutik:.
-Catat waktu-waktu haluaran dan berkemih

Edukasi
-Anjarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih.

Kaloborasi:
-Kaloborasi penggunaan obat suppositoria jika perlu