LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA

PADA An.M DI RUANG NICU RSUD KANJURUHAN MALANG

Oleh:

Alfin

Oleh: Alfin

AOA0190881

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA ANAK DENGAN ASFIKSIA

1. Konsep Dasar Penyakit

A. Definisi
Asfiksiamerupakankeadaandimanabayitidakdapatbernapassecaraspontand
anteratursegerasetelahlahirkeadaantersebutdapatdisertaidenganadanyahipoks
ia, hiperkapneadansampaikeasidosis.(FauziahdanSudarti , 2014).
Asfiksiaadalahkegagalanuntukmemulaidanmelanjutkanpernapasansecaras
pontandanteraturpadasaatbayibarulahirataubeberapasaatsesudahlahir.Bayimu
ngkinlahirdalamkondisiasfiksia (asfiksia primer)
ataumungkindapatbernapastetapikemudianmengalamiasfiksiabeberapasaatset
elahlahir (asfiksiasekunder) (FauziahdanSudarti, 2014).
Asfiksia neonatorum adalah
keadaandimanabayibarulahirtidakdapatbernapassecaraspontandanteratursege
rasetelahlahir.
Keadaaninibiasanyadisertaidengankeadaanhipoksiadanhiperkapnusertasering
berakhirdenganasidosis (Marwyah, 2016).
Asfiksiaakanbertambahburukapabilapenangananbayitidakdilakukandenga
nsempurna,
sehinggatindakanperawatandilaksanakanuntukmempertahankankelangsunga
nhidupdanmengatasigejalalanjut yang mungkin timbul.
Untukmendapatkanhasil yang memuaskan,
beberapafaktorperludipertimbangkandalammenghadapibayidenganasfiksia.

B. Epidemiologi
Data asfiksiamenurut WHO setiaptahunnyaada 120 jutabayi yang lahir
di dunia.Secara global terdapat 4 jutabayi (33%) yang lahirmatidalamusia 0
 sampaidengan 7 hari (perinatal), danterdapat 4 jutabayi (33%) yang
lahirmatidalamusia 0 sampaidengan 28 hari (neonatal). Dari 120 jutabayi
yang dilahirkan, terdapat 3,6 jutabayi (3%) yang mengalamiasfiksia,
danhampir 1 jutabayiasfiksia (27,78%) yang meninggal (Marwiyah, 2016)
Sebanyak 47% dariseluruhkematianbayi di Indonesia terjadipada masa
neonatal (usia di bawah 1 bulan). Setiap 5 menitterdapatsatu neonatal yang
meninggal.Penyebabkematian neonatal di Indonesia adalah BBLR (29%),
asfiksia (27%), trauma lahir, tetanus neonatorum, infeksi lain
dankelainankongenital (Marwiyah, 2016).
C. Penyebab
Penyebabsecaraumumdikarenakanadanyagangguanpertukaran gas
ataupengangkutan O₂ dariibukejanin, pada masa kehamilan,
persalinanatausegerasetelahlahir.
PenyebabAsfiksiamenurut (Proverawati,2013) :
1. FaktorIbu
Oksigenisasidarahibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi
selama anastesi, penyakit jantung, sianosis, gagal pernapasan, keracunan
karbon monoksida, dan tekanan darah ibu yang rendah akan
menyebabkan asfiksia pada janin. Gangguan aliran darah uterus dapat
menyebabkan berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan ke
janin. Hal ini sering ditemukan pada gangguan kontraksi uterus,
misalnya hipertoni, hipotoni atau tetani uterus akibat penyakit atau obat:
hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan, hipertensi pada
penyakit akiomsia dan lain-lain.
2. FaktorPlasenta
Pertukaran gas
antaraibudanjanindipengaruhiolehluasdankondisiplasenta.Asfiksiajanind
apatterjadibilaterdapatgangguanmendadakpadaplasenta, misalnya:
plasenta tipis, plasentakecil, plasentatakmenempel,
danperdarahanplasenta.
3. FaktorFetus
Kompresiumbilikusdapatmengakibatkan terganggunya aliran darah
dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara
ibu dan janin.Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan
tali pusat melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalanlahir,
dan lain-lain.
4. Factor Neonatus
Depresipusatpernapasanpada bayi baru lahir dapat terjadi oleh
karena pemakaian obat anastesia/analgetika yang berlebihan pada ibu
secara langsung dapat menimbulkan depresi pusat pernapasan janin,
maupun karena trauma yang terjadi pada persalinan, misalnya
perdarahan intra kranial.Kelainan kongenital pada bayi, misalnya
stenosis saluran pernafasan, hipoplasiaparudan lain-lain.
5. FaktorPersalinan
Meliputipartus lama, partus tindakan dan lain-lain karena tindakan
dapat berpengaruhterhadapgangguanparu-paru.
PenyebabterjadinyaAsfiksiamenurut (DepKes RI,2009) :
1. FactorIbu
a. Preeklamsiadaneklamsia.
b. Perdarahan abnormal (plasentaprerviaatausolutioplasenta).
c. Partus lama ataupartusmacet.
d. Demamselamapersalinan.
e. Infeksiberat (malaria, sifilis, TBC,HIV).
f. Kehamilanpostmatur.
2. FaktorBayi
a. BayiPrematur (Sebelum 37 minggukehamilan).
 b. Persalinansulit (letaksungsang, bayikembar, distosiabahu,
ektraksivakum,porsef).
c. Kelainankongenital.
d. Air ketubanbercampurmekonium (warnakehijauan).
3. FaktorPaliPusat
a. Lilitantalipusat.
b. Talipusatpendek.
c. Simpultalipusat.
d. Prolapsustalipusat.

D. Patofisiologi
Segera setelah bayi lahir akan menarik nafas yang pertama kali
(menangis), pada saat ini paru janin mulai berfungsi untuk resoirasi. Alveoli
akan mengembang udara akan masuk dan cairan yang ada didalam alveoli
akan meninggalkan alveoli secara bertahap. Bersamaan dengan ini arteriol
paru akan mengambang dan aliran darah ke dalam paru meningkat secara
memadai.
Bila janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, maka timbullah
rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (detak jantung janin)
menjadi lambat. Jika kekuranngan O2 terus berlangsung maka nervus vagus
tidak dapat di pengaruhi lagi. Timbullah kini rangsangan dari nervus
simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat dan akhirnya ireguler dan
menghilang. Janin akan mengadakan pernafasan intrauterine dan bila kita
periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru,
bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak
berkembang.
Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan yang dalam, denyut
jantung akan terus menurun, tekanan darah bayi juga mulai menurun dan
bayi akan terlihat lemas. pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi
memasuki periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung,
 tekanan darah dan kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi
sekarang tidak dapat berekasi terhadap rangsangan dan tidak akan
menunjukkan upaya pernafasan secara spontan (Sudarti dan Fauziah, 2012)

E. Pathway
Persalinan lama, Faktorlain :obat-
lilitantalipusat, presentasijanin obatannarkotik

ASFIKSIA

Bersihanjalannafastidakefektif
Janinkekurangan O2& Kadar CO2meningkat Paru-paruterisicairan

Gangguan metabolism &perubahanasambasa

Nafascepat Suplai O2keParumenurun

Asidosisrespiratorik
Apneu Kerusakanotak

Gangguanperfusiventilasi

Resikocidera Kematianbayi

Nafascupinghidung, sianosis, hipoksia

DJJ & TD menurun Proses keluargaterhenti

GangguanPertukaran gas

Polanapastidakefektif Janintidakbereaksiterhadaprangsangan
F. Klasifikasi
Nilai 0 1 2
Nafas Tidak ada Tidak teratur Teratur
Denyut Jantung Tidak ada < 100 >100
Warna Kulit Biru atau pucat Tubuh merah Merah jambu
jambu dan kaki,
tangan biru
Gerakan/Tonus Tidak ada Sedikit fleksi Fleksi
Otot
Refleks Tidak ada Lemah/lambat Kuat
(Menangis)

G. GejalaKlinis
Padaasfiksiatingkatselanjutnya akan terjadi perubahan yang
disebabkan oleh beberapakeadaandiantaranya :
1. Hilangsumberglikogendalamjantungakanmempengaruhifungsijantung.
2. Terjadinyaasidosismetabolikakanmengakibatkanmenurunnyaseljaringant
ermasukototjantungsehinggamenimbulkankelemahanjantung.
3. Pengisianudara alveolus yang
kurangadekuatakanmenyebabkantetaptingginyaresistensipembuluhdarah
parusehinggasirkulasidarahmengalamigangguan.
Gejalaklinis :
Bayi yang mengalamikekurangan O2akan terjadi pernapasan yang
cepat dalam periode yang singkat apabila asfiksia berlanjut, gerakan
pernafasan akan berhenti, denyut jantung juga menurun, sedangkan tonus
neuromuskular berkurang secara barangsur-angsur dan memasuki periode
apnue primer. Gejaladantandaasfiksia yang khasantara lain meliputi
 pernapasan cepat, pernapasan cuping hidung, sianosis, nadi cepat. Gejala
lanjutpadaasfiksia :
1. Pernafasanmegap-magapdalam
2. Denyutjantungterusmenurun
3. Tekanandarahmulaimenurun
4. Bayiterlihatlemas(flaccid)
5. Menurunnyatekanan O2anaerob(PaO2)
6. Meningginyatekanan CO2darah(PaCO2)
7. Menurunnya PH (akibatasidosisrespiratorikdanmetabolik)
8. Dipakainyasumberglikogentubuhanakmetabolismeanaerob
9. Terjadinyaperubahansistemkardiovaskular
10. Pernapasanterganggu
11. Detikjantungberkurang
12. Reflek / responbayimelemah
13. Tonus ototmenurun
14. Warnakulitbiruataupucat

H. Pemeriksaan Fisik
1. Breathing/B1
a. Inspeksi
 Bentuk dada (barrel ataucembung)
 Kesimetrisan
 Adanyainsisi
 Selang dada ataupenyimpangan lain.
 Padakliendenganasfiksiaakanmengalamiusahabernapas yang
lambatsehinggagerakancupinghidungmudahterlihat.
 Terkadangpernapsannyatakteraturbahkanhentinapas.
b. Palpasi
Palpasidilakukanuntukmengetahuiperkembanganparu yang
adekuat.Bayidenganpenyakit
 congenital/bawaanperkembanganparutidakbaikatauhipoplasia.Serin
gterjadi di parubagiankiri.
c. Perkusi
Suaraperkusi di area dada kiriterdengarlebihredupdanpekak.
d. Auskultasi
Suaranapasmenurunsampaimenghilang.Bunyinapastakteraturbahkan
lambat.
2. Blood/B2
a. Inspeksi
Padasaatdilakukaninspeksi, perludiperhatikanletak ictus cordis
normal yang beradapada ICS 5
padalineamediocalviculauskiriselebar 1 cm.
Pemeriksaaninibertujuanuntukmengetahuiada/tidaknyapergeseranja
ntung.
b. Palpasi
Palpasidilakukandenganmenghitungdenyutjantung (heart rate)
danharusmemperhatikankedalamandanteraturatautidaknyadenyutjan
tung.Selainitu, perlu juga memperhatikanadanya thrill (getaran ictus
cordis).
Memeriksanadilengandenganmeletakkantelunjukdanjaritengahanda
di bagiandalamsikubayi di sisi yang paling dekatdengantubuh.
c. Perkusi
Tindakanperkusidilakukanuntukmenentukanbatasjantung (area
yang bersuarapekak).Hal
iniuntukmenentukanadanyapergeseranjantungkarenadesakandiafrag
mabilaterjadikasus hernia diafragmatika.
d. Auskultasi
Auskultasidilakukandenganmenentukanbunyijantung I dan II
tunggalatau gallop, bunyijantung III merupakangejalapayahjantung,
murmur yang
 menunjukkanadanyapeningkatanarusturbulensidarah.Penderitaasfik
sia neonatal denyutjantungkurangdari
100/menitatautidakterdengarsamasekali.
3. Brain/B3
Ketikamelakukaninspeksi, tingkatkesadaranperludikajidenganskala
GCS.Fungsisensoriksepertipendengaran, penglihatan, penciuman,
perabaandanpengecapan.Penderitaasfiksiaberattidakakanmenunjukkanre
spon GCS
4. Bladder/B4
Pengukuran volume input/output urine
dilakukandalamhubungannyadengan intake cairan.
Olehkarenaituperluditinjauadanya oliguria
atautidakkarenadapatmenjadipertandaawalasyok
5. Bowel/B5
 Ketikainspeksidilihatbentuk abdomen yang membuncit/datar
 Tepi perutmenonjol/tidak
 Umbilicusmenonjol/tidak
 Ada benjolanmassa/tidak
 Padakienbiasanyadidapatkanindikasimual, muntah,
penurunannafsumakan, penurunanberatbadan.
6. Bone/B6
Hal yang perludiperhatikanadalah:
 Adanya edema peritibial
 Pemeriksaan capillary refill time
 Feel padakeduaekstremitasuntukmengetahuitingkatperfusiperifer.
 Selanjutnyadilakukanpemeriksaankekuatanototuntukdibandingkana
ntarabagiankiridankanan.

I. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
 Beberapa pemeriksaan adanya Asfiksia pada bayi yaitu:
1. Pemeriksaan analisa gas darah (PH kurang dari 7.20)
2. Pemeriksaan APGAR score meliputi warna kulit, frekuensi jantung,
usaha nafas, tonus otot dan reflek.
3. Pemeriksaan EEG/EGC dan CT-Scan
4. USG
5. Gula darah
6. PH tali pusat : tingkat 7.20 sampai 7.24 menunjukkan status parasidosis,
tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna
7. Elektrolit garam
8. Pengkajian spesifik
9. Hemoglobin / hematokrit (HB/Ht) : kadar Hb 15-20 gr dan Ht 43%-61%
10. Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya
kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah

J. Diagnosis
Asfiksia pada bayi merupakan kelanjutan dari anoksia atau hipoksia
janin. Diagosa anoksia / hipoksia dapat dibuat dalam persalinan dengan
tanda-tanda gawat janin untuk menentukan bayi yang dilahirkan menjadi
asfiksia, maka ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, diantaranya:
1. Denyut jantung janin (DJJ)
Frekuensi normal ialah 120-160 denyutan/menit,selama his
frekuensi ini harus turun, tetapi di luar kembali lagi pada keadaan
semula.
2. Mekanisme dalam air ketuban
Mekanisme pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi
pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan
terus timbul kewaspadaan.
3. Pemeriksaan Ph pada janin
 Dengan menggunakan amrioskop yang dimasukkan lewat serviks
dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah
janin
4. Dengan menilai APGAR skor
Cara yang digunakan untuk menentukan derajat asfiksia, yaitu
dengan penilaian APGAR skor. APGAR mengambil batas waktu 1
menit karena dari hasil penyelidikan sebagian besar bayi baru lahir
mempunyai APGAR terendah pada umur tersebut dan perlu
dipertimbangkan untuk melakukan tindakan resusitasi aktif, sedangkan
nilai APGAR 5 menit untuk prognosis dan berhubungan dengan
kemungkinan terjadinya gangguan neurologic di kemudian hari.
2. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
a. Sirkulasi
 Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110-180x/menit. Tekanan darah
60-80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik)
 Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas
maksimal tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/IV
 Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan
 Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.
b. Eliminasi
Dapat berkemih saat lahir
c. Makanan/cairan
 Berat badan : 2500-4000 gram
 Panjang badan : 44-45 cm
 Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai dengan gestasi)
d. Neurosensori
 Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas
 Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30
menit pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas).
Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma)
 Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi
menunjukkan abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik
yang memanjang)
e. Pernafasan
 Skor APGAR : 1 menit .... 5 menit .... skor optimal harus antara 7-10
 Rentang dari 30-60/ menit, pola periodik dapat terlihat
 Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya
silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
f. Keamanan
  Suhu rentang dari 36,5-37,5 C. Ada verniks (jumlah dan distribusi
tergantung pada usia gestasi)
 Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/kaki dapat terlihat,
warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang
menunjukkan memar minor (misal kelahiran dengan forseps), atau
perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/wajah (dapat
menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau
tanda nukhal), bercak postwine, nevi telengiektasis (kelopak mata,
antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak mongolia (terutama
punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala
mungkin ada (penempatan elektroda internal).
g. Pemeriksaan Fisik
Kulit Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas
berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan
verniks
Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau
cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau
cembung
Mata Warna konjungtiva anamis/tidak anemis, tidak ada
bleeding konjugtiva, warna sclera tidak kuning pupil
menunjukkan refleksi terhadap cahaya
Hidung Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat
penumpukan lendir
Mulut Bibir berwarna pucat atau merah, ada lendir atau
tidak
Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
Leher Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus
pendek
Thorax Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal,
perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekuensi
 bunyi jantung lebih dari 100x/menit.
Abdomen Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah
arcus costae pada garis papilla mamae, lien tidak
teraba, perut buncit berarti adanya asites/tumor, perut
cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul
1-2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat
retensi karena GI tract belum sempurna.
Umbilikus Tali pusat layu, perhatikan ada nya pendarahan /
tidak, adanya tanda-tanda infeksi pada tali pusat.
Genetalia Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah
kelainan letak muara uretra pada neonatus laki-laki,
neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia
minor, adanya sekresi mucus
Anus Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang
air besar serta warna dari feces
Ekstremitas Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan
adannya patah tulang atau adanya kelumpuhan saraf
atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.
Refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat refleks
moro dan sucking lemah. Refleks moro dapat
memberi keterangan mengenai keadaan susunan saraf
pusat atau adanya patah tulang

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektifberhubungan dengan sekresi yang
tertahan
(D.0001)
2. Pola Nafas Tidak Efektifberhubungan dengan hambatan upaya nafas
(kelemahan otot pernafasan)
(D.0005)
3. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
(D.0003)
4. Risiko Cidera berhubungan dengan terpapar agen nasokomial
(D.0136)
C. Rencana Asuhan Keperawatan
RencanaKeperawatan
No Dx.Kep TujuandanKri Intervensi Rasional
teriaHasil
1 Bersihan Setelah Manajemen 1. Untuk
Jalan Nafas dilakukan Jalan Nafas mengetahui
Tidak Efektif tindakan asuhan (I.01011) pola nafas
berhubungan keperawatan 1. Monitor bayi
dengan sekresi selama .. x 24 pola nafas
yang tertahan jam diharapkan (frekuensi,
Bersihan jalan kedalaman
nafas dan upaya
2. Untuk
meningkat nafas)
mengetahui
dengan KH: 2. Monitor
bunyi nafas
1. Produksi bunyi nafas
tambahan
sputum tambahan
bayi
menurun (wheezing,
2. Wheezing ronchi)
menurun 3. Lakukan
3. Untuk
3. Mekonium fisioterapi
melakukan
menurun dada, jika
fisioterapi
4. Sianosis perlu
dada pada
menurun
bayi
5. Frekuensi 4. Lakukan
4. Untuk
nafas penghisapan
mengambil
membaik lendir
lendir pada
6. Pola nafas kurang dari
bayi
membaik 15 menit
(L.01001)
2 Pola Nafas Setelah Manajemen 1. Untuk
Tidak Efektif dilakukan Jalan Nafas mengetahui
berhubungan tindakan asuhan (I.01011) pola nafas
dengan keperawatan 1. Monitor bayi
hambatan selama .. x 24 pola nafas
upaya nafas jam diharapkan (frekuensi,
(kelemahan Pola nafas kedalaman
otot membaik dan upaya
pernafasan) dengan KH: nafas)
2. Untuk
1. Dispnea 2. Monitor
mengetahui
menurun bunyi nafas
bunyi nafas
2. Penggunaan tambahan
tambahan
otot bantu (wheezing,
bayi
pernafasan ronchi)
3. Pernafasan
cuping 3. Lakukan
3. Untuk
hidung fisioterapi
melakukan
menurun dada, jika
fisioterapi
4. Frekuensi perlu
dada pada
nafas
bayi
membaik 4. Lakukan

5. Kedalaman penghisapan
4. Untuk
nafas lendir
mengambil
membaik kurang dari
lendir pada
6. Kapasitas 15 menit
bayi
vital
membaik
(L.01004)
Pemantauan 1. Untuk
Respirasi mengetahui
(I.01014) frekuensi
1. Monitor irama dan
frekuensi, upaya nafas
irama dan bayi
upaya nafas
2. Monitor 2. Untuk
pola nafas mngetahuai
pola nafas
pasien
3. Auskultasi 3. Untuk
bunyi nafas mengetahui
bunyi nafas
tambahan
4. Monitor 4. Untuk
saturasi mengetahui
oksigen saturasi
oksigen

5. Dokumentas
5. Untuk
i hasil
mendokum
pemantauan
entasikan
hasil
pemantauan
3 Gangguan Setelah Pemantauan 1. Untuk
Pertukaran dilakukan Respirasi mengetahui
Gas tindakan asuhan (I.01014) frekuensi
berhubungan keperawatan 1. Monitor irama dan
denanketidakse selama .. x 24 frekuensi, upaya nafas
imbanganventil jam di harapkan irama dan bayi
asi-perfusi Pertukaran gas upaya nafas
meningkat 2. Monitor 2. Untuk
dengan KH: pola nafas mngetahuai
1. Dispnea pola nafas
menurun pasien
2. Bunyi nafas 3. Auskultasi 3. Untuk
tambahan bunyi nafas mengetahui
menurun bunyi nafas
3. Nafas cuping tambahan
4. Monitor 4. Untuk
hidung
saturasi mengetahui
menurun
oksigen saturasi
4. PCO2
membaik oksigen
(35-45 5. Dokumentas 5. Untuk
mmHg) i hasil mendokum
5. pO2 pemantauan entasikan
membaik hasil
(75-100 pemantauan
mmHg)
(L.01003)
4 Risiko Cidera Setelah Pencegahan 1. Untuk
berhubungan dilakukan Cedera meminimali
dengan tindakan asuhan (I.14537) skan cedera
terpaparagenna keperawatan 1. Identifikasi
sokomial selama .. x 24 area
jam diharapkan lingkungan
Tingkat cedera yang
menurun berpotensi
dengan KH: menyebabka
1. Tekanan n cedera
2. Untuk
darah 2. Identifikasi
mencegah
membaik obat yang
cedera
2. Frekuensi berpotensi
nafas menyebabka
membaik n cedera 3. Untuk
3. Luka/lecet 3. Lakukan mengetahui
menurun pengkajian pengkajian
4. Kejadian fisik secara berkala pada
cedera rutin bayi
menurun terhadap
(L.14136) bayi baru
lahir,
perhatikan
pembuluh
darah tali
pusat dan
adanya
4. Supaya
anomali
keluarga
4. Ajarkan
paham
keluarga
tentang dengan
tanda dan tanda dan
gejala gejala
infeksi infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, E Marlynn&Moerhorse, Mary Fraces.2016 RencanaPerawatan

Maternal/Bayi.EGC. Jakarta
Hidayat, A Aziz Alimul. 2008. PengantarIlmuKeperawatanAnak. Jakarta:
SalembaMedika
Maryunani, anikdan Sari, EkaPuspita.2013. AsuhanKeperawatan Maternal dan
Neonatal.Jakarta : Trans Info Media.
Hermand, T.Heather. 2016. Diagnosis Keperawatan :DefinisidanKlasifikasi.
EGC;Jakarta.
DoctermandanBullechek. 2017. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 6,
United States Of America: Mosby ElseveirAcadamic Press.
Maas, Morhead, Jhonsondan Swanson. 2017. Nursing Out Comes (NOC),Edition 6.
United States Of America: Mosby ElseveirAcadamic Press.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN PASIEN BBLR DI RUANG
PERINATAL CUT NYA DIEN RSUD KANJURUHAN MALANG

Nama Mahasiswa : AlfinTempat Praktik : Ruang NICU

NIM : AOA0190881Tgl Praktik : 07-12-11-2022

A. Identitas Klien
Nama : By.Ny.M No.RM : 543541
Usia : 1hari Tanggal Masuk: 07-11-22
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian :07-11-22
Agama : Islam Pekerjaan : Serabutan
Suku : Jawa Pendidikan : SMP
Alamat :Jl.Jambu RT.02 RW OI
Diagnosa Medis: BBL
B. Keluhan Utama
Saat MRS : Bayi Ny.M dilahirkan normal usia 32 minggu pada tanggal
07-11-2022 pukul 00.30 dengan jenis kelamin perempuan
dengan keadaan bayi premature rupture of membrane
(PRM), ketuban pecah dalam keadaan jernih, BB: 1.400
gram, PB: 42 cm, LK: 28 cm LD: 26 cm, LLA: 8 cm. anus
(+)
Saat Pengkajian : keadaan pasien lemah, menangis merintih, retraksi dinding
dada (+), ikterik (-), sesak (+).
C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Prenatal : ANC 2x di bidan selama kehamian oyok 2x.
Intranatal : Bayi lahir normal di usia kehamilan 32 minggu pada tangga
07-11-2022 pukul 00.30 WIB secara spontan dan kondisi
ketuban jernih, BB: 1.400 gram, PB: 42 cm, LK: 28 cm LD:
26 cm, LLA: 8 cm.
 Post Natal : bayi terlihat lemas, keadaan kulit kemerahan, tangis
merintih, ada sesak, retraski dada (+), anus (+)

D. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

N AKTIFITAS DI R U M A H
O
SEHAT SAKIT

1 Pola Nutrisi Tidak terkaji Melalui oral care

2 Pola Eliminasi Tidak terkaji BAK: -

3 Pola Istirahat/tidur Tidak terkaji -

4 Pola Personal Tidak terkaji Seka 1x sehari pada

Hygiene pukul 07.00 pagi

5. Pola Aktifitas Tidak terkaji Lemah dan lesu

E. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum:
 Keadaan umum : Lemah
 Antropometri:
Panjang Badan : 42 cm Berat badan: 1.400 gram
Lingkar dada: 26 cm Lingkar kepala: 28 cm
 Tanda-tanda vital:
Suhu: 36,8
Nadi:
RR: 65x/menit
Spo2: 91%
Secara khusus (Chepalo- Caudal)
a. Kepala : Fontaanel anterior lunak, wajah simetris, rambut hitam
bersih
b. Mata : Simetris kanan dan kiri, sklera tidak interik, menunjukan
refleksi terhadap cahaya
c. Hidung : Terpasang O2 CPAP PEEP
d. Mulut : Tidak ada reflek hisap, mukosa bibir kering.
e. Telinga : Simetris kanan kiri, tidak ada lesi.
f. Leher : Simetris, tidak ada benjolan/lesi dan tidak ada nyeri tekan.
g. Dada : Tidak ada lesi, warna kemerahan
h. Jantung :
- Inspeksi : tampak ictus cordis, simetris
- Palpasi : ictus cordis teaba getaran.
- Perkusi : -
- Auskultasi : terdengar S1 dan S2 (lup dup)
i. Paru
- Inspeksi : Gerakan pernapasan kanan dan kiri simetris,
menggunakan otot tambahan
- Palpasi : rabaan pernapasan simetris
- Perkusi :
- Auskultasi :dispnea
j. Abdomen
- Inspeksi : pusar inseri di tengah.
- Palpasi : lunak, tidak ada benjolan
- Perkusi : tympani
- Auskultasi : -
k. Genetalia & Anus : Genetalia bersih tidak ada lesi tidak ada sekresi
mucus, anus paten.
l. Ektremitas
- Atas : keadaan lemah, akral dingin
- Bawah : kkeadaan lemah, akral dingin
m. Integument : akral dingin
 F. Data Penunjang:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemogblin 13,3 g/dL 15,2-23,6
Hematokrit 37,3 % 44-72
MCV 103,0 Fl 98-122
MCH 36,8 Pg 33-41
MCHC 35,7 g/dL 31-35
Eritrosit 3,62 Juta/cmm 4.3-8,3
Leukosit 13,400 Sel/cmm 9,400-34,000
Trombosit 277,000 Sel/cmm 229,000-553,000
Eosinofil 0,0 % 0-4
Neotrofil 0,3 % 1-5
Limfosit 53,7 % 20-70
Monosit 6,1 % 1-100

G. Terapi Medik:
- O2 CPAP
- Inf. DI02 98 %
- Inj. Cefotaxim 2x70 mg
- Inj. Ranitidin 2x1 mg
- Inj. Amtuofilin 2x5 mg
 ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS: Janin kekurangan O2 dan ka Pola napas tidak efektif
- Ibu px mengatakan
dar CO2 meningkst
bahwa anaknya sesak
napas 
-Dipnea (+) Nafas cepat
- 
Dispnea
DO: 
- KU lemah
-Spo2 : 91% Pola napas tida efektif
- Retraksi dinding dada
(+)
-Klien tampak sesak
-Terpasang o2 CPAP
-RR : 65x/menit
- Terdapat mekonium

2 Ketidakmampuan Resiko defisit nutrisi

DS: -Ibu pasien mengabsorbsi makanan
mengatakan
bayinya belum
mendapatkan
asi

DO:
- KU lemah
- Prematur (BB:
1.400 gram)
-Menggunakan
oral care
DS: - Prematur Resio infeksi

DO: BBLR
- KU lemah 
Pembentukan antibodi imatur
 - Prematur (BB: 
Kadar imun rendah
1.400 gram) 
Daya tubuh lemah

Resiko infeksi

Diagnosa Prioritas:
1. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas (prematurritas paru)
2. Resiko defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan mengabsorbsi makanan.
3. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (daya tahan
tubuh yang lemah)
INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx KRITERIA HASIL PERENCANAAN & RASIONAL

Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan Pemantuan Respirasi
1. Pola keperawatan 3x24 jam diharapkan
napas inspirasi dan atau ekspirasi yang Observasi:
tidak tidak memberikan ventilasi yang
efektif membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola napas,
b.d monitor saturasi oksigen.
Hambat 1 2 3 4 5 2. Monitor frekuensi, irama,
an Dispnea  X kedalaman dan upaya
upaya napas.
Penggunaa  X
napas 3. Monitor adanya sumbatan
n otit
bantu jalan napas.
napas
Frekuensi  X Terapeutik.
napas
 1. Atur interval pemantauan
Kedalaman X
repirasi sesuai kondisi
napas
pasien
Keterangan:
Edukasi
1: Meningkat
1. Jelaskan tujuan dan
2: Cukup meningkat
prosedur pemantuan.
3: Sedang
2. Informasikan hasil
4: Cukup menurun
pemantuan, jika perlu.
5: Menurun
: Sesudah dilakukan tindakan
X: Sebelum dilakukan tindakan
2. Resiko Manajemen Nutrisi
defisit Setelah dilakukan tindakan
nutrisi keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
b.d status nutrisi terpenuhi dengan
ketidak kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
 mampu 2. Identifikasi kebutuhan
an 1 2 3 4 5 kalori dan jwnis nutrien
menga Berat  X 3. Monitor berat badan
bsorbsi badan atau
nutrien IMT Terapeutik.
Frekuensi  X
makan 1. Lakukan oral hyegine
sebelum makan jika perlu
Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat Kolaborasi.
3: Sedang 1. Kolaborasi dengan ahli gizi
4: Cukup menurun untuk menentukan jumlah
5: Menurun kalori dan jenis nutrien
: Sesudah dilakukan tindakan jika perlu
X: Sebelum dilakukan tindakan

2. Resiko
infeksi b.d Pencegahan Infeksi.
ketidakadekuat Setelah dilakukan tindakan
an pertahanan keperawatan 3x24 jam diharapkan
Observasi:
tubuh primer derajat infeksi menurun dengan
kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik.
1 2 3 4 5
Demam  X Terapeutik:
Kemerahan  X
Nyeri  X 1. Batasi jumlah pengunjung.
Bengkak  X 2. Berikan perawatan kulit
pada area edema.
Keterangan: 3. Cuci tangan sebelum dan
1: Meningkat sesudah kontak dengan
 2: Cukup meningkat pasien dan lingkungan
3: Sedang pasien.
4: Cukup menurun 4. Pertahankan teknik
5: Menurun aseptik pada pasien
: Sesudah dilakukan tindakan beresiko tinggi.
X: Sebelum dilakukan tindakan
Edukasi:

1. Jelaskan tanda dan gejala

infeksi.
2. Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar.
3. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi.
4. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan.

Kaloborasi:

1. Kaloborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

Implementasi Keperawatan
 Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas
Hari-1
Tgl/Jam Implementasi
1. Memonitori pola napas,
monitor saturasi oksigen.
2. Memonitori frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
3. Memonitori adanya sumbatan
jalan napas.
4. Mengatur interval
pemantauan repirasi sesuai
kondisi pasien
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantuan.
6. Menginformasikan hasil
pemantuan, jika perlu.
Hari 2
Tgl/Jam Implementasi
1. Memonitori pola napas,
monitor saturasi oksigen.
2. Memonitori frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas.
3. Memonitori adanya
sumbatan jalan napas.
4. Mengatur interval
pemantauan repirasi sesuai
kondisi pasien
Hari 3
Evaluasi
S: -
O: Px tampak lemah
Sesak (+)
Retraksi dinding dada (+)
Tangis dan sesak lemah
Terpasang O2 CPAP
HR: 152x/menit
RR: 65x/menit
Spo2 : 91%
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
Intetervrnsi 1-6
Evaluasi
S: -
O: Px tampak lemah
Sesak (+)
Retraksi dinding dada (+)
Tangis dan sesak lemah
Terpasang O2 CPAP
HR: 152x/menit
RR: 65x/menit
Spo2 : 98%
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
Intetervrnsi 1-6
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
1. Memonitori pola napas, S: -
monitor saturasi oksigen. O: Spo2 : 98%
2. Memonitori frekuensi, A: Masalah teratasi.
irama, kedalaman dan upaya P: Intervensi dihentikan
napas.
3. Memonitori adanya
sumbatan jalan napas.
4. Mengatur interval
pemantauan repirasi sesuai
kondisi pasien

Resiko defisit nutrisi b.d ketikdakmampuan mengabsorsi nutrien

Hari 1
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
S: -
1. Mengidentifikasi status O: -KU : Lemah
nutrisi -Terdapat alat bantu makan
2. Mengidentifikasi kebutuhan (oral care)
kalori dan jwnis nutrien A: Masalah belum teratasi.
3. memonitori berat badan P: Intervensi dilanjutkan.
4. Melakukan oral hyegine Intetervrnsi 1-6
sebelum makan jika perlu
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien jika
perlu

Hari 2
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
S: -
1. Mengidentifikasi status O: -KU : Lemah
nutrisi -Terdapat alat bantu makan
2. Mengidentifikasi kebutuhan (oral care)
kalori dan jwnis nutrien A: Masalah belum teratasi.
 3. memonitori berat badan P: Intervensi dilanjutkan.
4. Melakukan oral hyegine Intetervrnsi 1-6
sebelum makan jika perlu
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien jika
perlu
Hari 3
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
S: -
1. Mengidentifikasi status O: -KU : Lemah
nutrisi -Terdapat alat bantu makan
2. Mengidentifikasi kebutuhan (oral care)
kalori dan jwnis nutrien A: Masalah belum teratasi.
3. memonitori berat badan P: Intervensi dilanjutkan.
4. Melakukan oral hyegine Intetervrnsi 1-6
sebelum makan jika perlu
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien jika
perlu
. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

Hari-1

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

. S: -
1. Meonitori tanda dan gejala O: Px tampak lemah
infeksi lokal dan sistemik. As : 1-3
2. Membatasi jumlah BB : 1.400 gram
pengunjung. PB: 42 cm
3. Memberikan perawatan kulit LK: 28 cm
pada area edema. LD: 26 cm
4. Mencuci tangan sebelum dan LLK : 8
sesudah kontak dengan Caput (-)
pasien dan lingkungan pasien. Anus (+)
5. Mempertahankan teknik Cacat (-)
aseptik pada pasien beresiko A: Masalah belum teratasi.
tinggi P: Intervensi dilanjutkan.
6. Menjelaskan tanda dan gejala Intetervrnsi 1-6
infeksi.
7. Mengajarkan cara mencuci
tangan yang benar.
8. Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi.
9. Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan.
10. Mengkaloborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

Hari 2
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
. S: -
1. Mencuci tangan sebelum O: KU lemah
dan sesudah kontak dengan Ikterik (-)
pasien dan lingkungan Sesak (+)
pasien. Tangis (+)
 2. Mempertahankan teknik
aseptik pada pasien beresiko
tinggi
3. Mengkaloborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
Reflek (+)
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
Intetervensi 1-4

Hari 3
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
S: -
O: Px tampak lemah
1. Mencuci tangan sebelum dan As : 1-3
sesudah kontak dengan BB : 1.400 gram
pasien dan lingkungan pasien. PB: 42 cm
2. Mempertahankan teknik LK: 28 cm
aseptik pada pasien beresiko LD: 26 cm
tinggi LLK : 8
3. Mengkaloborasi pemberian Caput (-)
imunisasi, jika perlu Anus (+)
Cacat (-)
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
Intetervrnsi 1-3