LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS BBLR

PADA By. Ny.T DENGAN ASFIKSIA

Oleh :
DAVID BAYU KRISTANTO
NIM : 01.3.20.00437

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 STIKES RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
PROGAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : DAVID BAYU KRISTANTO

NIM : 01.3.20.00439
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS BBLR PADA By. Ny. T
DENGAN ASFIKSIA

Kediri, 01 Oktober 2020

Menyetujui,
Dosen Pembimbing

Rimawati, S.Kep., Ns., M.Kes

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KAJIAN PUSTAKA
1. Definisi
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur
segera atau beberapa saat setelah lahir. Secara klinik ditandai dengan sianosis,
bradikardi, hipotonia, dan tidak ada respon terhadap rangsangan, yang secara
objektif dapat dinilai dengan skor APGAR. Keadaan ini disertai hipoksia,
hiperkapnia, dan berakhir dengan asidosis. Konsekuensi fisiologis yang terutama
terjadi pada bayi dengan asfiksia adalah depresi susunan saraf pusat dengan
kriteria menurut WHO tahun 2008 didapatkan adanya gangguan neurologis berupa
Hypoxic Ischaemic Enchepalopaty (HIE), akan tetapi kelainan ini tidak dapat
diketahui dengan segera. (Kosim, 1998; Hasan, 1985; dan Depkes RI, 2005)
Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan. Asfixia dalam
kehamilan dapat disebabkan oleh penyakit infeksi akut atau kronis, keracunan obat
bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia berat, cacat bawaan, atau trauma.
Sementara itu, asfiksia dalam persalinan disebabkan oleh partus yang lama,
ruptura uteri, tekanan terlalu kuat kepala anak pada plasenta, prolapsus, pemberian
obat bius yang terlalu banyak dan pada saat yang tidak tepat, plasenta previa,
solusia plasenta, serta plasenta tua (serotinus) (Nurarif, 2013).

2. Klasifikasi dan Manifestasi Klinis Asfiksia

Asfiksia dapat dibedakan menjadi dua, yaitu asfiksia pallida dan asfiksia
livida dengan masing-masing manifestasi klinis sebagai berikut (Nurarif, 2013):
Tabel 1. Karakteristik Asfiksia Pallida dan Asfiksia Livida
Perbedaan Asfiksia Pallida Asfiksia Livida
Warna Kulit Pucat Kebiru-biruan
Tonus Otot Sudah kurang Masih baik
Reaksi Rangsangan Negatif Positif
Bunyi Jantung Tidak teratur Masih teratur
Prognosis Jelek Lebih baik

Klasifikasi asfiksia dapat ditentukan berdasarkan nilai APGAR

(Nurarif, 2013).
Tabel 2. APGAR score
Nilai
Tanda
 0 1 2
A : Appearance Biru/pucat Tubuh kemerahan, Tubuh dan
(color/warna ekstremitas biru ekstremitas
kulit) kemerahan
P : Pulse (heart Tidak ada < 100x per menit >1100x per menit
rate/denyut nadi)
G : Grimance Tidak ada Gerakan sedikit Menangis
(reflek)
A : Activity Lumpuh Fleksi lemah Aktif
(tonus otot)
R : Respiration Tidak ada Lemah, merintih Tangisan kuat
(usaha bernapas)

Bayi akan dikatakan mengalami asfiksia berat jika APGAR score berada
pada rentang 0-3, asfiksia sedang dengan nilai APGAR 4-6, dan bayi normal atau
dengan sedikit asfiksia jika APGAR score berada pada rentang 7-10 (Nurarif,
2013).

3. Etiologi
Asfiksia dapat terjadi karena beberapa faktor (Nurarif, 2013).
a. Faktor ibu
Beberapa keadaan pada ibu dapat menyebabkan aliran darah ibu melalui
plasenta berkurang. Akibatnya, aliran oksigen ke janin juga berkurang dan
dapat menyebabkan gawat janin dan akhirnya terjadilah asfiksia. Berikut
merupakan keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan asfiksia pada bayi baru
lahir (Depkes RI, 2005 dan Nurarif, 2013):
1) Preeklamsia dan eklamsia
2) Demam selama persalinan
3) Kehamilan postmatur
4) Hipoksia ibu
5) Gangguan aliran darah fetus, meliputi :
a) gangguan kontraksi uterus pada hipertoni, hipotoni, tetani uteri
b) hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan
c) hipertensi pada penyakit toksemia
6) Primi tua, DM, anemia, riwayat lahir mati, dan ketuban pecah dini
b. Faktor plasenta
 Keadaan berikut ini berakibat pada penurunan aliran darah dan oksigen melalui
tali pusat ke bayi, sehingga bayi mungkin mengalami asfiksia (Depkes RI, 2005
dan Nurarif, 2013):
1) Abruptio plasenta
2) Solutio plasenta
3) Plasenta previa
c. Faktor fetus
Pada keadaan berikut bayi mungkin mengalami asfiksia walaupun tanpa
didahului tanda gawat janin (Depkes RI, 2005 dan Nurarif, 2013):
1) Air ketuban bercampur dengan mekonium
2) Lilitan tali pusat
3) Tali pusat pendek atau layu
4) Prolapsus tali pusat

d. Faktor persalinan
Keadaan yang dapat menyebabkan asfiksia yaitu (Nurarif, 2013):
1) Persalinan kala II lama
2) Pemberian analgetik dan anastesi pada operasi caesar yang berlebihan
sehingga menyebabkan depresi pernapasan pada bayi
e. Faktor neonatus
Berikut merupakan kondisi bayi yang mungkin mengalami asfiksia (Nurarif,
2013):
1) Bayi preterm (belum genap 37 minggu kehamilan) dan bayi posterm
2) Persalinan sulit (letak sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi
vakum, forsep)
3) Kelainan konginetal seperti hernia diafragmatika, atresia/stenosis saluran
pernapasan, hipoplasi paru, dll.
4) Trauma lahir sehingga mengakibatkan perdarahan intracranial

4. Faktor Resiko
Faktor resiko yang dapat menyebabkan asfiksia perinatal yaitu faktor
maternal, plasenta-tali pusat, dan fetus atau neonatus (Volpe, 2001; Aurora, 2004;
dan Levene, 2005) :
a. Kelainan maternal, dapat meliputi hipertensi, peyakit vaskular, diabetes, drug
abuse, penyakit jantung, paru, gangguan susunan saraf pusat, hipotensi, ruptura
uteri, tetani uteri, panggul sempit.
b. Kelainan plasenta dan tali pusat, meliputi infark dan fibrosis plasenta, prolaps
atau kompresi tali pusat, kelainan pembuluh darah umbilikus.
c. Kelainan fetus atau neonatus meliputi anemia, hidrops, infeksi, pertumbuhan
janin terhambat, serotinus.
Selain itu, kurangnya kesadaran calon ibu untuk melakukan ANC, status
nutrisi yang rendah, perdarahan saat melahirkan, dan infeksi saat kehamilan juga
merupakan faktor resiko terjadinya asfiksia. Ditambah lagi dengan letak bayi
sungsang dan kelahiran dengan berat bayi kurang dari 2500 gram, maka akan
memperburuk keadaan dan meningkatkan resiko asfiksia (Majeed, 2007 dan
Pitsawong, 2011). Namun sayangnya, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Ogunlesi dkk (2013) dinyatakan bahwa dari 354 orang responden yang diteliti,
hampir seluruhnya tidak mengetahui faktor resiko terjadinya asfiksia (Ongunlesi,
2013).
5. Patofisiologi
Paralisis pusat Faktor lain : obat-
pernapasan Persalinan lama, lilitan tali obatan
pusat, presentasi janin
abnormal

ASFIKSIA

Janin kekurangan O2 dan Paru-paru terisi cairan

kadar CO2 meningkat

Bersihan Jalan Gangguan

Napas metabolisme dan
Tidak
Efektif perubahan asam basa

Suplai O2 dalam
Suplai O2 dalam darah paru Asidosis respiratorik

Gangguan perfusi-
Resiko Kerusakan otak ventilasi
Ketidakseimbangan
Suhu
Tubuh Napas cuping hidung,
sianosis, hipoksia
Napas cepat Gangguan Pertukaran
Gas

Apneu

DJJ dan
TD Kematian bayi Resiko Cidera

Proses
Ketidakefektifan Pola Keluarga
Napas Terhenti

Janin tidak bereaksi Resiko Sindrom

terhadap rangsangan Kematian Bayi
Mendadak

Gambar 1. Bagan Patofisiologi Asfiksia

6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan diantaranya yaitu (William, 2004) :
a. Analisa Gas Darah (AGD) : pH kurang dari 7,20
b. Penialaian APGAR score, meliputi warna kulit, frekuensi jantung,
usaha napas, tonus otot, dan reflek
c. Pemeriksaan EEG dan CT-Scan jika sudah timbul komplikasi
d. Pengkajian spesifik

7. Penatalaksanaan
Asfiksia merupakan kejadian kegawatan pada janin sehingga
memerlukan tindakan yang cepat. Adapun prosedur pertolongan bayi
dengan asfiksia adalah sebagai berikut (Depkes RI, 2005):

PENILAIAN :
Bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap

LANGKAH AWAL (dilakukan dalam 30 detik) :

1). Jaga bayi tetap hangat, 2). Atur posisi bayi : leher agak ekstensi, 3). Isap
lendir,
4). Keringkan dan rangsang taktil, 5). Reposisi
------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Penilaian apakan bayi menangis atau bernapas spontan dan teratur

Ya Tidak

VENTILASI :
1. Pasang sungkup, perhatikan lekatan
2. Ventilasi 2 kali dengan tekanan 30 cm air, amati gerakan
dada bayi
3. Bila dada bayi mengembang, lakukan ventilasi 20
kali dengan tekanan 20 cm air dalam 30 detik
---------------------------------------------------------------------------
---------------
4. Penilaian apakan bayi menangis atau bernapas spontan
dan teratur

Ya Tidak

Lanjutkan ventilasi, hentikan tiap 30 detik

------------------------------------------------------------------
--------
Penilaian apakan bayi menangis atau bernapas spontan
 dan
teratur

Ya Tidak

ASUHAN PASCA Setelah ventilasi selama 2 menit tidak berhasil,

RESUSITASI : siapkan
Jaga bayi agar tetap
1. hangat rujukan
2. Lakukan pemantauan
3. Konseling
Bila bayi tidak bisa dirujuk dan tidak bisa
4. Pencatatan bernapas,
hentikan ventilasi setelah 20 menit

Konseling dukungan emosional dan pencatatan

bayi
meninggal

Gambar 2. Manajemen Asfiksia Bayi Baru Lahir

Pada pertolongan persalinan, setiap petugas perlu mengetahui

apakah bayi mempunyai resiko mengalami asfiksia. Pada keadaan
tersebut, bicarakan dengan ibu dan keluarganya kemungkinan
diperlukannya tindakan resusitasi. Akan tetapi, pada keadaan tanpa
faktor resiko pun beberapa bayi dapat mengalami asfiksia. Oleh karena
itu, petugas harus siap melakukan resusitasi bayi setiap melakukan
pertolongan persalinan (Depkes RI, 2005).
Tahap persiapan meliputi (Depkes RI, 2005):
a. Persiapan keluarga
Bicarakan dengan keluarga mengenai kemungkinan-kemungkinan
yang terjadi pada ibu dan bayi sebelum menolong persalinan.
b. Persiapan tempat
Tempat untuk resusitasi harus hangat, terang, rata, keras, bersih,
kering, sebaiknya dekat pemancar panas, dan tidak berangin.
c. Persiapan alat resusitasi
Alat yang digunakan meliputi :
1) Kain ke 1 : untuk mengeringkan bayi
2) Kain ke 2 : untuk membungkus bayi
 3) Kain ke 3 : untuk mengganjal bahu bayi
4) Alat pengisap lendir DeLee
5) Tabung dan sungkup
6) Kotak alat resusitasi
7) Handscun
8) Stopwatch atau jam tangan
d. Persiapan diri
Penolong harus mencuci tangan dan menggunakan APD sebelum
menolong persalinan.
Keputusan melakukan resusitasi dinilai dari kondisi bayi tidak
bernapas atau bernapas megap-megap. Selain itu, resusitasi juga dilakukan
jika air ketuban bercampur dengan mekonium. Dalam manajemen asfiksia,
proses penilaian sebagai dasar pengambilan keputusan bukanlah suatu
proses sesaat yang dilakukan hanya satu kali. Pada setiap tahapan
manajemen asfiksia senantiasa dilakukan penilaian untuk membuat
keputusan, tindakan apa yang tepat untuk dilakukan (Depkes RI, 2005).
Setelah dilakukan resusitasi, maka bayi baru lahir dengan asfiksia
diberikan asuhan pasca resusitasi. Asuhan pasca resusitasi merupakan
perawatan intensif selama 2 jam pertama. Asuhan yang diberikan sesuai
dengan hasil resusitasi, meliputi (Depkes RI, 2005 dan Agarwal, 2008): a.
Bila resusitasi berhasil
Hal yang pertama kali dilakukan setelah resusitasi berhasil yaitu
memindahkan bayi ke ruangan bayi dan menjaga bayi agar tetap hangat.
Kemudian lakukan monitoring tanda-tanda vital secara berkala. Lakukan
juga pemeriksaan analisa gas darah, kadar gula darah, hematokrit, dan
kadar kalsium.
Sementara itu, berikan konseling kepada ibu terkait pemberian ASI,
menjaga kehangatan bayi dengan teknik Kangoroo Mother Care, dan
jelaskan kepada ibu bagaimana tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir.
Selain itu, selalu monitor warna kulit, suhu, dan respirasi rate minimal pada
dua jam pertama, serta lakukan pencatatan atau dokumentasi.
b. Bila perlu rujukan
Bayi perlu rujukan jika :
1) RR < 30x per menit, atau > 60x per menit
2) Adanya tarikan dinding dada
 3) Bayi merintih (ada bunyi napas saat ekspirasi) atau megap-megap (ada
bunyi napas saat inspirasi)
4) Tubuh bayi pucat atau kebiruan
5) Bayi lemas
Siapkan surat rujukan dan lakukan pencatatan atau dokumentasi setiap
kali selesai melakukan tindakan.
c. Bila resusitasi tidak berhasil
1) Lakukan konseling berupa pemberian dukungan moral kepada
keluarga yang kehilangan. Ibu akan merasa sedih, bahkan menangis.
Perubahan hormon setelah kehamilan mungkin menyebabkan
perasaan ibu sangat sensitif. Jelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa
ibu memerlukan istirahat, dukungan moral, dan makanan bergizi.
2) Berikan asuhan tindak lanjut berupa kunjungan nifas.
3) Lakukan pencatatan atau dokumentasi
Ada beberapa hal yang tidak dianjurkan dilakukan terhadap bayi
dengan asfiksia. Berikut adalah tindakan-tindakan yang sebaiknya dihindari
saat melakukan pertolongan kepada bayi dengan asfiksia beserta akibat
yang ditimbulkannya (Depkes RI, 2001) :
Tabel 3. Tindakan yang Tidak Dianjurkan dan Akibat yang
Mungkin Ditimbulkannya
Tindakan Akibat
Menepuk bokong Trauma dan melukai
Menekan rongga dada Fraktur, pneumototaks, gawat napas,
kematian
Menekankan paha ke perut bayi Ruptura hepar atau lien, perdarahan
Mendilatasi sfingter ani Robek atau luka pada sfingter
Kompres dingin atau panas Hipotermi, luka bakar
Meniupkan oksigen atau udara dingin Hipotermi
ke muka atau tubuh bayi
Berdasarkan penelitian oleh Berglund dkk (2008) dinyatakan bahwa
kepatuhan terhadap protap penatalaksanaan atau manajemen asfiksia bayi
baru lahir masih rendah dan harus ditingkatkan, terutama menyangkut
tindakan ventilasi. Pendokumentasian juga harus diperbaiki agar tidak
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan (Berglund, 2008).
Penatalaksanaan dari sisi medikamentosa dapat dilakukan dengan
(Depkes RI, 2005 dan IAI, 2012):
a. Cairan penambah volume darah
 Cairan diberikan jika bayi terlihat pucat, kehilangan darah, dan atau tidak
memberikan respon yang memuaskan terhadap resusitasi. Cairan yang
dipakai dapat berupa garam fisiologis (dianjurkan), ringer laktat, dan
dapat juga berupa darah O-negatif dengan dosis 10 ml/kgBB/5-10 menit
melalui jalur vena umbilikalis.
b. Epinefrin
Epinefrin diberikan setelah VTP (ventilasi tekanan positif) 30 detik dan
VTP+kompresi dada selama 30 detik tidak memberikan hasil positif
sehingga frekuensi jantung tetap > 60 kali per menit. Dosis yang
diberikan sebanyak 0,1 s.d. 0,3 ml/kgBB melalui rute IV dengan
pengenceran 1 : 10.000 dan diberikan secepat mungkin.
c. Natrium bikarbonat
Hanya diberikan jika dicurigai terjadinya asidosis metabolik atau terbukti
sudah terjadi asidosis metabolik. Dosis pemberian yaitu sebanyak 2
mEq/kgBB (larutan 4,2%) melalui jalur vena umbilikus dengan
kecepatan < 1 mEq/kgBB/menit. Natrium bikarbonat tidak boleh
diberikan jika ventilasi masih belum adekuat.
Penelitian yang dilakukan oleh Gregorio dkk (2011) menyatakan
bahwa ternyata kafein dapat digunakan untuk penanganan apneu pada bayi
baru lahir prematur sehubungan dengan belum matangnya sistem saraf pada
bayi tersebut. Dinyatakan bahwa kafein memiliki toksisitas yang rendah dan
waktu paruh yang panjang. Beberapa penelitian juga melaporkan beberapa
kemungkinan menarik dari efek yang dihasilkan oleh kafein, seperti efek
perlindungan kafein terhadap otak dan paru-paru (Gregorio, 2011).
Penelitian lain yang dilakukan oleh Gathwala dkk (2010) menyatakan
bahwa pemberian magnesium dalam dosis tertentu kepada bayi dengan
asfiksia berat dapat memberikan perlindungan terhadap sistem saraf bayi.
Ion magnesium mempunyai reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) yang
dapat melindungi otak dari kerusakan lebih lanjut akibat asfiksia (Gathwala,
2010).

8. Komplikasi
Komplikasi dapat mengenai beberapa organ pada bayi, diantaranya
adalah sebagai berikut (Karlsson, 2008) :
a. Otak : hipoksik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis
 b. Jantung dan paru : hipertensi pulmonal persiste pada neonatus,
perdarahan paru, edema paru
c. Gastrointestinal : enterokolitis nekotikos
d. Ginjal : tubular nekrosis akut, SIADH, anuria atau oliguria (< 1
ml/kg/jam) untuk 24 jam atau lebih dan kreatinin serum > 100 mmol/L
e. Hematologi : DIC
f. Hepar : aspartate amino transferase > 100 U/L, atau alanine amino
transferase > 100 U/L sejak minggu pertama kelahiran
Komplikasi yang khas pada asfiksia neonatorum yaitu Enselopati
Neonatal atau Hipoksik Iskemik Enselopati yang merupakan sindroma
klinis berupa gangguan fungsi neurologis pada hari-hari awal kehidupan
bayi aterm (Moster, 2002). Penelitian yang dilakukan oleh Azzopardi dkk
(2009) serta penelitian oleh Wintermark dkk (2011) menyatakan bahwa
meskipun induksi hipotermia sedang selama 72 jam pada bayi dengan
asfiksia neonatorum tidak secara signifikan mengurangi tingkat kematian
maupun cacat berat, tetapi menghasilkan pengaruh baik terhadap sistem
saraf pada bayi yang selamat (Azzopardi, 2009 dan Wintermark, 2011).
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Hal-hal yang dikaji pada bayi baru lahir dengan asfiksia setelah tindakan
resusitasi meliputi (Carpenito, 2007 dan Mansjoer, 2000) :
a. Sirkulasi
Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110-180 kali per menit. Tekanan
darah 60-80 mmHg sistolik dan 40-45 mmHg diastolik
1) Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas
maksimal tepat di kiri dari mediasternum pada ruang intercostae III/IV
2) Mur-mur biasanya terjadi pada selama beberapa jam pertama
kehidupan
3) Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena
b. Eleminasi
Dapat berkemih saat lahir
c. Makanan atau cairan (status nutrisi)
1) Berat badan : 2500-4000 gram
2) Panjang badan : 44-45 cm
3) Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai dengan gestasi
d. Neurosensori
 1) Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas
2) Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30
menit pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas).
Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma)
3) Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi
menunjukkan abnormalitas genetik, hipoglikemia, atau efek nekrotik)
e. Pernapasan
1) APGAR score optimal : antara 7 s.d. 10
2) Rentang RR normal dari 30-60 kali per menit, pola periodik dapat
terlihat
3) Bunyi napas bilateral, kadang-kadang krekels umum awalnya silidrik
thorax : kertilago xifoid menonjol umum terjadi
f. Keamanan
0
Suhu normal pada 36,5 s.d. 37,5 C. Ada verniks (jumlah dan distribusi
tergantung pada usia gestasi
g. Kulit
Kulit lembut, fleksibel, pengelupasan kulit pada tangan atau kakai dapat
terlihat, warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang
menunjukkan memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau
perubahan warna herliquin, petekie pada kepala atau wajah (dapat
menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau
tanda nukhal), bercak portuine, telengiektasis ( kelopak mata, antara alis
dan mata, atau pada nukhal), atau bercak mongolia (terutama punggung
bawah dan bokong) dapat terlihat.Abrasi kulit kepala mungkin ada
(penampakan elektroda internal)

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul antara lain yaitu :
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas
2. Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan dengan Hambatan upaya napas (mis.
Kelemahan otot pernapasan)

Bersihan jalan napas tidak efektif

Kategori : Fisiologis D.0001
Subkategori : Respirasi
Definisi : ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten
Penyebab
Fisiologis
3. Spasme jalan napas
4. Hipersekresi jalan napas
5. Disfungsi neuromuscular
6. Benda asing dalam jalan napas
7. Adanya jalan napas buatan
8. Sekresi yang tertahan
9. Hyperplasia dinding jalan napas
10. Proses infeksi
11. Respon alergi
12. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasief
3. Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Dyspnea 1. gelisah
2. Sulit bicara 2. sianosis
3. ortopnea 3. bunyi napas menurun
4. frekuensi napas berubah
5. pola napas berubah
Kondisi klinis terkait
1. Gullian barre syndrome
2. Sclerosis multiple
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostic (mis. Bronkoskopi, transesophageal echocardiography (TEE)
5. Depresi system sarah pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuardriplegia
9. Sindrom aspirasi meconium
10. Infeksi saluran napas

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Luaran Utama :
1. Bersihan Jalan Napas
Luaran Tambahan :
1. Kontrol gejala
2. Pertukaran gas
3. Respons alergi local
4. Respons alergi sistemik
5. Respons ventilasi mekanik
 6. Tingkat infeksi

Bersihan Jalan Napas L.01001

Definisi : kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten
Ekspektasi Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Batuk 1 2 3 4 5
efektif
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat menurun
Produksi 1 2 3 4 5
sputum 1 2 3 4 5
Mengi 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 3 4 5
Mekonium
(neonatus) 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit bicara 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas 1 2 3 4 5
Pola napas

Pertukaran Gas L.01003

Definisi : oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler
dalam batas normal
Ekspektasi Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat menurun
Dyspnea 1 2 3 4 5
Bunyi 1 2 3 4 5
napas
tambahan 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan 1 2 3 4 5
kabur 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah
Napas
cuping
hidung
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5
sianosis 1 2 3 4 5
pola napas 1 2 3 4 5
warna kulit 1 2 3 4 5

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Intervensi utama :
Latihan batuk efektif Pemantauan respirasi
Manajemen jalan napas
Intervensi pendukung :
Dukungan kepatuhan program Pemberian obat interpleura
pengobatan Pemberian obat intradermal
Edukasi fisioterapi Pemberian obat nasal
Edukasi pengukuran respirasi Pencegahan aspirasi
Fisioterapi dada Pengaturan posisi
Konsultasi via telepon Penghisapan jalan napas
Manajemen asma Penyapihan ventilasi mekanik
Manajemen alergi Perawatan trakheostomi
Manajemen isolasi Skrining tuberkolosis
Manajemen ventilasi mekanik Stabilisasi jalan napas
Manjemen jalan napas buatan Terapi oksigen
Pemberian obat inhalasi

Manajemen Jalan Napas 1.01011

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
 Posisikan semi fowler dan fowler
  Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
Pemantauan Respirasi 1.01014
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan
keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produk sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
 Informasikan hasil pemantauan
Terapi Oksigen 1.01026
Definisi
Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi kondisi kekurangan
oksigen jaringan
Tindakan
Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
  Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilisasi pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
Pola Napas Tidak Efektif
Kategori : Fisiologis D.0005
Subkategori : Respirasi
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab
Fisiologis
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. Kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Obesitas
9. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
10. Sindrom hipoventilasi
11. Penurunan energy
12. Kerusakan inervasi diafragma
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologi
15. Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Dispnea 1. penggunaan otot bantu pernapasan
2. fase ekspirasi memanjang
3. pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul dan
cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. ortopnea 1. pernapasan pursed-lip
2. pernapasn cuping hidung
3. diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4. ventilasi semenit menurun
5. kapasitas vital menurun
6. tekanan ekspirasi menurun
7. tekanan inspirasi menurun
8. ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait
1. depresi system saraf pusat
2. cedera kepala
3. trauma thoraks
4. gullian barre syndrome
5. multiple sclerosisis
6. myasthenia gravis
7. stroke
8. kuadriplegia
9. intoksikaki alcohol
Pola Napas Tidak Efektif
Luaran Utama :
Pola napas
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Keseimbangan Asam Basa
Konservasi Energy
Status Neurologis
Tingkat Ansietas
Tingkat Keletihan
Tingkat Nyeri

Pola Napas L.01004

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Ventilasi 1 2 3 4 5
semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas 1 2 3 4 5
vital
Diameter 1 2 3 4 5
thoraks 1 2 3 4 5
anterior-
posteilor
Tekanan
ekspirasi
Tekanan
inspirasi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat menurun
Penggunaan 1 2 3 4 5
otot bantu
napas 1 2 3 4 5
Dyspnea 1 2 3 4 5
Pemanjangan
fase 1 2 3 4 5
ekspirasi 1 2 3 4 5
Ortopnea
Pernapasan 1 2 3 4 5
pursed-tip
Pernapasan
cuping
hidung
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
 memburuk membaik
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas 1 2 3 4 5
Kedalaman 1 2 3 4 5
napas
Ekskursi
dada
Status Neurologis L.06053
Definisi : kemampuan system saraf perifer dan pusat menerima, mengolah, dan merespon
stimulus internal dan eksterna
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran 1 2 3 4 5
Reaksi pupil 1 2 3 4 5
Orientasi
kognitif 1 2 3 4 5
Status
kognitif 1 2 3 4 5
Control
motoric 1 2 3 4 5
pusat
Fungsi 1 2 3 4 5
sensorik
kranial 1 2 3 4 5
Fungsi
sensorik 1 2 3 4 5
spinal 1 2 3 4 5
Fungsi
motoric
kranial
Fungsi
motoric
spinal
Fungsi
otonom
komunikasi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat menurun
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
kejang 1 2 3 4 5
Hipertermia 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
konjungtiva 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
nasal 1 2 3 4 5
Parastesia
Sensasi 1 2 3 4 5
logam 1 2 3 4 5
dimulut 1 2 3 4 5
Sindrom
horner
Pandangan
kabur
Penile
erection
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Tekanan 1 2 3 4 5
darah sistolik 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi 1 2 3 4 5
Ukuran pupil 1 2 3 4 5
Gerakan 1 2 3 4 5
mata 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Pola istirahat 1 2 3 4 5
tidur
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas
Denyut 1 2 3 4 5
jantung
apical
Denyut nadi
radialis
Reflex
pilomotorik
Pola Napas Tidak Efektif
Intervensi utama :
Manajemen jalan napas Pemantauan respirasi
Intervensi pendukung :
Dukungan emosional Pemberian obat inhalasi
Dukungan kepatuhan program Pemberian obat interpleura
pengobatan Pemberian obat intradermal
Dukung ventilasi Pemberian obat intravena
Edukasi pengukuran respirasi Pemberian obat oral
Konsultasi via telepon Pencegahan aspirasi
Manajemen energy Pengaturan posisi
Manajemen jalan napas buatan Perawatan selang dada
Manajemen medikasi Perawatan trakheostomi
Manajemen ventilasi mekanik Redaksi ansietas
Pemantauan neurologis Stabilisasi jalan napas
Pemberian analgesic Terapi relaksasi otot progresif
Pemberian obat

Manajemen Jalan Napas 1.01011

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
 Posisikan semi fowler dan fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
Pemantauan Respirasi 1.01014
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan
keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya napas
  Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produk sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
 Informasikan hasil pemantauan
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based

Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Agarwal R, Ashish J, Ashok K, Deorari, Vinod KP. 2008. Post-Resuscitation

Management of Asphyxiated Neonates. Indian Journal of Pediatrics : 75;
175-80.

Aurora S, Snyder EY. 2004. Perinatal Asphyxia. In : Cloherty JP, Eichenwald EC,
Stark AR eds. Manual of Neonatal Care 5th ed. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins; 536-55.

Azzopardi DV, Brenda S, David E, Leight D, Henry LH, Edmund J, et al. 2009.
Moderate Hypothermia to Treat Perinatal Asphyxial Encephalopathy. The
New England Journal of Medicine : 361 (14); 1349-58.

Berglund S, Mikael N, Charlotta G, Hans P, Sven C. 2008. Neonatal Resuscitation

After Severe Asphyxia – A Critical Evaluation of 177 Swedish Cases. Acta
Pediatric : 97; 714-9.

Bulecheck, Gloria M, et all. 2008. Nursing intervention Classification (NIC) Fifth

Edition. USA: Mosbie Elsevier.

Carpenito, LJ.2007. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis. Jakarta :

EGC

Departemen Kesehatan RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan, Buku 1. Jakarta :

Depkes RI

Departemen Kesehatan RI. 2005. Manajemen Asfiksia Bayi Baru Lahir untuk
Bidan. Jakarta : Depkes RI.

Gathwala G, Khera A, Singh J, Balhara B. 2010. Magnesium for Neuroprotection

in Birth Asphyxia. Jornal of Pediatric Neurosciences : (5); 102-4.

Gregorio HO, Rojas DM, Villanueva D, Jaime HB, Bonilla XS, Gonzales LT, et
al. 2011. Caffeine Therapy for Apnoea of Prematurity : Pharmacological
Treatment. African Jornal of Pharmacy and Pharmacology : 5(4); 564-71.

Hasan R, Alatas H. 1985. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FK-UI.

Ikatan Apoteker Indonesia. 2012. Informasi Sesialite Obat Indonesia volume 47.
Jakarta : ISFI Penerbitan.
Karlsson M. 2008. On Evaluation of Organ Damage in Perinatal Asphyxia : an
Experimental and Clinical Studi. Stockholm : Departemen of Clinical
Science and Education Sodersjukhuset.

Kosim MS. 1998. Asfiksia Neonatorum dalam Kumpulan Makalah Pelatihan

Dokter Spesialis Anak dalam Bidang NICU untuk RSU Kelas B Tingkat
Nasional. Semarang : IAI.

Levene M, Evans DJ. 2005. Hypoxic-Ischemic Brain Injury. In : Rennie JM eds.

Roberton’s Textbook of Neonatologi 4th ed. Philadelphia : Elsevier
Limited; 1128-48.

Majeed R, Yasmeen M, Farrukh M, Naheed PS, Uzma DMR. 2007. Risk Factor of
Birth Asphyxia. J Ayub Med Coll Abbottabad : 19(3); 67-71.

Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. 2000. Kapita Selekta

Kedokteran Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius.
Moorhead, Sue, et all. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth
Edition. USA: Mosbie Elsevier.

Moster D, Lie RT, Markestad T. 2002. Joint Association of Apgar Scores and
Early Neonatal Symptoms with Minor Disabilities at School Age. Arch.
Dis. Child. Fetal Neonatal Ed : 86; 16-21.

NANDA International. 2009. Nursing Diagnosis: Definition and Classification

2009-2011. USA: Willey Blackwell Publication.

NurarifAH, Kusuma H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan

Diagnosa Medis, NANDA, dan NIC-NOC. Yogyakarta : Media Action.

Ongunlesi TA, Fetuga MB, Adekanmbi AF. 2013. Mother’s Knowladge About
Birth Asphyxia : The Need to Do More!. Nigerian Journal of Clinical
Practice : 16(1); 31-6.

Pitsawong C, Prisana P. 2011. Risk Factors Associated with Birth Asphyxia in

Phramongkutklao Hospital. Thai J of Obstertrics and Gynaecology : 19;
165-71.

Volpe JJ. 2001. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In : Volpe JJ eds. Neurologi

of the newborn 4th ed. Philadelphia : WB. Saunders Co; 217-394.

William MG. 2004. Perinatal Asphyxia. Clin Evid : 12; 1-2.

Wintermark P, Hansen A, Gregas MC, Soul J, Lebrecque M, Robertson RL, et al.

2011. Brain Perfusion in Asphyxiated Nerborns Treated with Therapeutic
Hypothermia. Am J Neuroradiol : 32; 2023-29.
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
___________________________________________________________________________
_________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS BAYI BARU LAHIR)
NAMA MAHASISWA : DAVID BAYU KRISTANTO
SEMESTER : SATU
NIM : 01.3.20.00439
RUANG : RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Tanggal masuk RS : 01 Oktober 2020

Nomor Rekam Medis : -
Diagnosa masuk : ASFIKSIA
Tanggal Pengkajian : 01 Oktober 2020
Jam : 07.00 WIB
I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. T By. Ny. TP
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 29 September 202022 September 2009
Nama Ayah/Ibu : Tn. S / Ny.T Tn. DP/ Ny. TP
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Wiraswasta
Pendidikan Ayah : SMASMA
Pekerjaan Ibu : IRTIbu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : SMASMA
Alamat/No. Telepon : Sambirejo, BanyakanPondok Wonolelo, Ngemplak,
Widomartani, Sleman
Kultur : Jawa/IndonesiaJawa
Agama : Islam/IndonesiaIslam

II. KELUHAN UTAMA

Seorang bayi perempuan lahir cukup bulan usia 2 hari. Bayi lahir spontan dan langsung
menangis. Bayi tampak pucat kebiruan dan lemah, pernapasan megap-megap.
Dilakukan isap lender, bayi masih megap-megap, kulit sianosis, denyut jantung
80x/menit. Bayi memiliki riwayat proses persalinan dengan lilitan tali pusat.yi
merupakan bayi atermemiliki berat badan lahir rendah
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
a. Jumlah kunjungan : 4x di Rumah Sakit Baptis Kediri28x di RSUP
dr. Sardjito
b. Bidan/Dokter : Dokter berkolaborasi dengan bidanDokter semua
 c. Pendkes yang didapat : Tidak ada Dianjurkan untuk makan-makanan yang
bergizi dan kontrol rutin
d. .HPHT : 16 Desember 201628/02/2009
e. Kenaikan BB aelama Hamil: 6 kgTidak jelas, timbangan terakhir 58 kg
f. Komplikasi kehamilan : Tidak adaPerdarahan Ante Partum
g. Komplikasi Obat : Tidak ada
h. Obat-obatan yang didapat : Mengkonsumsi tablet Fe (zat besi), dan tablet kalk 7
biji (10 biji dalam 1 tablet) setiap hari selama hamil.suplemen zat besi
i. Riwayat Hospitalisasi : Tidak adaBelum pernah dirawat di rumah sakit
j. Golongan darah ibu : -A
k. Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
(-) Rubella (-) Hepatitis (-) CMV
(-) Gonorrhea (-) Herpes (-) HIV (-) Lain-lain, sebutkan
2. Natal
a. a. Awal Persalinan : 29 September 2020 Tgl
b. b. Lama Persalinan : 8 jam (Kala I : 3 jam dan Kala II : 5 jam)ember 2009 jam
11.05 WIB
c. Komplikasi persalinan : Tidak ada-
d. Terapi yang diberikan : Imunisai TT 1 pada umur kehamilan ± 5 bulan dan TT 2
pada umur kehamilan 6 bulan
e. Cara melahirkan
( √ ) pervaginam ( √ ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan ………………..
f. Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah (√ ) Rumah Sakit
3. Postnatal
a. Usaha Nafas
( √ ) dengan bantuan
( √ ) tanpa bantuan
b. Kebutuhan resusitasi Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
Skor Apgar : 5-6 5/7
c. Obat-obat yang diberikan pada neonatus
 Terpasang O2 kanul 1 liter
 Terpasang infusVitamin K
d. Interaksi orang tua dengan bayi
Interaksi orang tua dan bayi baikIbu menjenguk pada siang hari selama 30 menit, ayah
hanya melihat lkaca
e. Trauma lahir
( ) Ada (√ ) Tidak ada
f. Narkosis
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
g. Keluarnya urine / BAB
 ( √ ) Ada (√ ) Tidak ada
h. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:
Bayi lahir spontan dan langsung menangis, tampak pucat kebiruan dan lemah,
pernapasan cuping hidung isap lendir, denyut jantung 80x/menit.erak tif
IV. RIWAYAT KELUARGAen) merupakan anak pertama dalam keluarga setelah 1
tahun menikah.
Genogram

: Laki-laki : Garis pernikahan

: Perempuan : Meninggal

: Garis keturunan : Garis tinggal serumah

: Pasien

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi: SuamiAyah dan ibu
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
√ Menyentuh -
- Memeluk -
√ Berbicara -
√ Berkunjung √
√ Kontak mata -

3. Anak yang lain

Jenis Kelamin Riwayat persalinan Berat Badan Riwayat Imunisasi
Anak Saat Lahir
Laki-laki Spontan 3.200 gr Imunisasi campak
Laki-laki Spontan 3.000 gr Imunisasi campak
Hamil saat ini - - -
4. Lingkungan rumah
Ibu mengatakan rumah yang dihuni adalah rumah permanen ukuran 54m2.
5. Problem sosial yang penting
( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
 ( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( √ ) Keuangan
( - ) Lain-lain, sebutkan
VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis.

Bayi lahir spontan dan langsung menangis. Bayi tampak pucat kebiruan dan lemah,

pernapasan megap-megap. Dilakukan isap lender, bayi masih megap-megap, kulit

sianosis, denyut jantung 80x/menit. Bayi memiliki riwayat proses persalinan dengan

lilitan tali pusat. (Bayi dengan asfiksia)

2. Tindakan operasi: -

3. Status Nutrisi

BB bayi saat ini 1600 kg. Bayi minum ASI/PASI 10 x 15-20 cc

Bayi terpasang NGT, mulai hari ini sudah dapat belajar netek. Saat akan diberi susu,

tidak ada residu.

4. Status Cairan
D10 ¼ S : 120 cc/kgBB/hr : 195 cc/jam
5. Obat-obatan

Thermoregulasi dan hisap lendir

6. Aktivitas

Bayi aktif bergerak

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukaneb

Kersihan diri. Pemantaun pernapasan, denyut jantung 80x/menit dan isap lendir

8. Hasil Laboratorium

Tgl 24/07/09
HGB : 5 g/dl
WBC: 24,16 x 103/μ
Bilirubin total 10,3
Bilirubin direct 4,63
9. Pemeriksaan Penunjang : -

10. Lain-lain -

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Bayi tampak pucat kebiruan dan lemahKU lemah
2. Tingkat kesadaran : Composmentissulit dinilai
3. Tanda vital Nadi : 120x/menitmnt Suhu : 37,50 C RR : 38x/mnt TD
: tak terkaji
Saat lahir Saat ini
1. Berat Badan 1600 gram 1700 gram
2. Panjang Badan 39 cm 39 cm
3. Lingkar Kepala os.bregmantika 26 cm 26 cm
Os - -
Os - -
Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.

4. Reflek
( √ ) Moro ( √ ) Palmar Graps ( √ ) Walking

( √ ) Sucking ( √ ) Berkedip ( √ ) Menguap

( √ ) Tonic Neck ( √ ) Bersin ( √ ) Batuk

5. Tonus / aktivitas
a. ( - ) Aktif ( - ) tenang ( - ) Letargi ( - ) Kejang

b. ( √ ) Menangis keras ( √ ) Lemah ( - ) Melengking ( - ) Sulit

menangis
6. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( √ ) Lunak ( - ) Tegas ( - ) Datar ( - ) Menonjol ( - )
Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( - ) Terpisah ( - ) menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
d. Molding
( - ) Caput Succedaneum ( - ) Chepalohematoma
e. Distribusi rambut
( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
7. Mata
( √ ) Bersih ( - ) Sekresi
( ) Pupil Isokhor ( ) Pupil Anisokhor
( ) Doll eyes ( ) Ptosis
( ) Strabismus Warna mata / Keadaan khusus………..
8. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( - ) Abnormal
b. Hidung
( - ) Bilateral( - ) Obstruksi ( √ ) Cuping Hidung
c. Palatum
( √ ) Normal ( - ) Abnormal
9. Abdomen
a. ( - ) Lunak ( - ) Tegas ( √ ) Datar ( - ) Kembung
b. Lingkar perut : 25 cm
 c. ( ) Liver ( ) Limpa ( ) Ginjal
Keterangan : Tidak ad
10. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( - ) Asimetris
b. Lingkar Dada :
c. Retraksi : ( √ ) derajat 1 ( - ) derajat 2 ( - ) derajat 3

d. Klavikula : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal

11. Paru-paru
a. Suara nafas : ( √ ) Sama kanan kiri ( - ) Tidak sama kanan kiri

( - ) Vesikuler ( √ ) Ronchi
( - ) Rales ( √ ) sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) terdengar di semua lapang paru ( ) tidak terdengar
( - ) menurun

c. Respirasi
( - ) Spontan, jumlah :
( √ ) Sungkup/boxhead, jumlah : kali/menit
( - ) Ventilasi assisted CPAP
12. Jantung
a. ( √ ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 80 x/menit
( - ) Mur-mur ( - ) Lain-lain,
b. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachialis kanan √
Brachialis kiri √
Femoralis kanan √
Femoralis kiri √

13. Ekstrimitas
a. ( √ ) Semua ekstrimitas gerak ( - ) ROM terbatas ( - ) tak dapat dikaji

b. Ekstrimitas atas dan bawah ( √ ) Simetris ( - ) Asimetris

Keterangan :

14. Umbilikus : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal ( - ) Inflamasi ( - )

Drainage
Ketrangan :

15. Genital : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal ( - ) Ambivalen

16. Anus : ( √ ) Paten ( - ) Imperforata

17. Spina : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal

 18. Kulit
a. Warna : ( - ) Pink ( - ) Pucat ( √ ) Jaundice neonatorum

b. ( √ ) tanda lahir di ekstremitas kiri bawah

c. Karakteristik: sedikit kering dan tipis (pembuluh darah terlihat jelas pada bagian
dada-abdomen)
19. Suhu
a. Lingkungan
( √ ) Heater
b. Suhu kulit : 36,7oC
KOMENTAR : terjadi penurunan berat badan, belum stabil, terdapat jaundis neonatum.
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
: Bayi menangis bila haus, BAB/ngompol
2. Motorik halus
: Bayi mampu mengeluarkan tangan dari bedongan
3. Kognitif dan bahasa
: Bisa mengikuti arah datangnya rangsang

4. Motorik kasar
: Saat tidur telentang bisa menggerakkan kaki dan tangan

IX. KESIMPULAN PERKEMBANGAN

( √ ) Menangis bila tidak nyaman

( - ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( - ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( √ ) Mengeluarkan suara

( √ ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda

( - ) Dapat tersenyum
( √ ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang

( √ ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( - ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( - ) Membalas senyuman
Kediri, 01 Oktober 2020
Mahasiswa

(DAVID BAYU KRISTANTO)

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : By. Ny T
UMUR : 2 hari
NO. REGISTER :
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (SDKI)
DS : Ibu pasien mengatakan bayi Bersihan Jalan Napas
langsung menangis. Bayi tampak Hipersekresi jalan napas Tidak Efektif
pucat kebiruan, pernapasan megap- (D.0001)
megap.

DO :
 Mengi, wheezing dan/atau
ronkhi kering
 Gelisah
 Sianosis
 Frekuensi napas berubah Hambatan upaya napas Pola Napas Tidak
 Batuk tidak efektif (mis. Kelemahan otot Efektif
pernapasan) (D.0005)
DS : Ibu pasien mengatakan bayi
langsung menangis. Bayi tampak
pucat kebiruan, pernapasan megap-
megap Dilakukan isap lender, bayi
masih megap-megap, kulit sianosis,
denyut jantung 80x/menit.
DO :
 Penggunaan otot bantu napas
 Pernapasan cuping hidung
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menuru
 Ventilasi semenit menurun
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny T

UMUR : 2 hari
NO. REGISTER :
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. Bersihan Jalan Napas Tidak
01-10-2020 Efektif berhubugan dengan -
Hipersekresi jalan napas
ditandai dengan Ibu pasien
mengatakan bayi langsung
menangis. Bayi tampak pucat
kebiruan, pernapasan megap-
megap. Mengi, wheezing
dan/atau ronkhi kering, Gelisah,
2. Sianosis, Frekuensi napas -
01-10-2020 berubah dan Batuk tidak efektif

Pola Napas Tidak Efektif

Berhubungan dengan Hambatan
upaya napas (mis. Kelemahan
otot pernapasan) ditandai
dengan Ibu pasien mengatakan
bayi langsung menangis. Bayi
tampak pucat kebiruan,
pernapasan megap-megap
Dilakukan isap lender, bayi
masih megap-megap, kulit
sianosis, denyut jantung
80x/menit. Penggunaan otot
bantu napas, Pernapasan cuping
hidung, Tekanan ekspirasi
menurun, Tekanan inspirasi
menuru dan Ventilasi semenit
menurun
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny T

UMUR : 2 hari
NO. REGISTER :

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubugan dengan

Hipersekresi jalan napas
1. SIKI : Bersihan jalan napas (L.01001)
a. Produksi sputum Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
b. Mengi Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
c. Wheezing Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
d. Sianosis Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
e. Mekonium Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :Pertukaran Gas (L.01003)

a. Dispnea Dipertahankan/ditingkatkan pada 3

b. Bunyi napas tambahan Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
c. Napas cuping-hidung Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
d. Pola napas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
e. Sianosis Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
f. Warna kulit Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
g. PO2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
h. PCO2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny T

UMUR : 2 hari
NO. REGISTER :

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan dengan Hambatan

upaya napas (mis. Kelemahan otot pernapasan)
1. SIKI : Pola napas (L.01004)
l. Dispnea Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
m. Penggunaan otot bantu napas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
n. Pernapsan cuping-hidung Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
o. Frekuensi napas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
p. Kedalaman napas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :Status neurologis (L.06053)

l. Pucat Dipertahankan/ditingkatkan pada 3

m. Pola napas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
n. Frekuensi napas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :

l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
m. Dipertahankan/ditingkatkan pada
n. Dipertahankan/ditingkatkan pada
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny T

UMUR : 2 hari
NO. REGISTER :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif O =
berhubugan dengan Hipersekresi jalan  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman dan usaha Agar terpantaunya bunyi suara napas tambahan dan adanya
napas ditandai dengan Ibu pasien napas) sumbatan pada pernpasan
mengatakan bayi langsung menangis.  Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi,
Bayi tampak pucat kebiruan, wheezing dan ronchi kering) Agar lender yang ada di hidung dapat keluar dan bernapas
pernapasan megap-megap. Mengi,  Monitor adanya sumbatan jalan napas spontan
wheezing dan/atau ronkhi kering, N =
Gelisah, Sianosis, Frekuensi napas  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik Untuk melihat adanya penyumbatan
berubah dan Batuk tidak efektif  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mc.Gill
Agar kebutuhan pasien segera terpenuhi
E=
 Jelaskan tujuan pemantauan dan prosedurnya
 Informasikan hasil pemantauan
C=
 Kolaborasi dengan dokter dan tim medis lain dalam
pemberian bronkodilator, ekspektoran dan mukolitik, jika
perlu

2. Pola Napas Tidak Efektif O =

Berhubungan dengan Hambatan upaya  Monitor saturasi oksigen Agar terpantaunya frekuensi pernapasan dan saturasi
napas (mis. Kelemahan otot  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas oksigen yang diberikan
pernapasan) ditandai dengan Ibu N =
pasien mengatakan bayi langsung  Dokumentasikan hasil pemantauan, jika perlu Agar bisa tau hasil yang sudah diberikan kepada pasien
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
menangis. Bayi tampak pucat  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
kebiruan, pernapasan megap-megap E =
Dilakukan isap lender, bayi masih  Berikan oksigen Agar sesak pasien berkurang
megap-megap, kulit sianosis, denyut  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
jantung 80x/menit. Penggunaan otot kontraindikasi
bantu napas, Pernapasan cuping C = Agar pola pernapasan pasien efektis
hidung, Tekanan ekspirasi menurun,  Berkolaborasi dengan dokter dan tim medis dalam pola
Tekanan inspirasi menuru dan napas yang efektif.
Ventilasi semenit menurun
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny T

UMUR : 2 hari
NO. REGISTER :
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1 01-10-2020
11.22
 Monitor pola naps
11.45  Monitor sputum
 Pertahankan kepatenan jalan napas
12.00  Posisikan semi fowler atau fowler
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan
12.30 forsep Mc Gill
2. 1  Auskultasi bunyi napas

01-10-2020
11.25
11.55  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
3. 2 12.25  Monitor nilai AGD
12.45  Monitor adanya produk sputum
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
02-10-2020 kondisi pasien
11.25  Jelaskan tujuan dan procedure
4. 2 11.45 pemantaun
12.15  Informasikan hasil pemantauana
02-10-2020
11.45
 Monitor kecepatan oksigen
12.25
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
12.55
pemasangan oksigen
 Bersihkan secret pada mulut
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Gunakan oksigen tambahan

 Monitot status pernapasan

 Monitor bunyi napas, terutama setelah
minum/makan
 Lakukan penghisapan jalan napas
 Sediakan saction di ruangan
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By. Ny T

UMUR : 2 hari
NO. REGISTER :
NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1 01-10-2020 S = Bayi masih tampak sulit bernapas, menangis
11.20 keras tampak pucat.
O=
 Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
 Gelisah
 Sianosis
 Frekuensi napas berubah
 Batuk tidak efektif

A = Masalah belum teratasi.

P =Intervensi dilanjutkan.
2. 1 01-10-2020  Lakukan penghisapan jalan napas, jika
11.30 produksi secret meningkat
 Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30
menit

S = . Bayi tampak pernapasan megap-megap

Dilakukan isap lendir, bayi masih megap-
megap, kulit sianosis, denyut jantung 80x/menit.
O=
 Penggunaan otot bantu napas
 Pernapasan cuping hidung
3. 2 02-10-2020  Tekanan ekspirasi menurun
11.55  Tekanan inspirasi menuru
 Ventilasi semenit menurun

A = Maslah belum teratasi.

P = Intervensi dilanjutkan.
4. 2 02-10-2020  Lakukan penghisapan lendir sesuai
12.00 kebutuhan
 Monitor gejala peningkatan pernapasan

S = Bayi tampak bernapas secara spontan tidak

terdapat suara wheezing
O=
 Tidak terdapat suara wheezing
 Tidak ada suara ronchi
A = Masalah teratasi.
P = Intervensi dihentikan

S = Bayi tidak tampak sesak bernafas spontan

tidak ada suara napas tambahan.
O=
 Tidak sianosis

A = Masalah teratasi.
P = Intervensi dihentikan