ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

Y DENGAN GANGGUAN
OKSIGENASI (BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF)
DI RUANG CAMAR RS DAERAH IDAMAN BANJARBARU

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Banjar
Alamat : JL.Cancer II Komplek Bumi Cahaya
Bintang ,Banjarbaru
Tanggal masuk : 10 November 2019
Tanggal pengkajian : 14 November 2019

Diagnosa Medis : Penyakit Jantung Koroner + Gerd

B. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn.R
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : JL.Cancer II Komplek Bumi Cahaya
Bintang ,Banjarbaru

1
 2

C. Riwayat Pengkajian
1. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas, hidung terasa mampet, batuk berdahak tapi
masih sulit keluar. Sakit pada dada dan perut terutama saat batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke Rumah Sakit Idaman Banjarbaru pada tanggal 10 november
dengan keluhan nyeri dada. Klien mengatakan nyeri tersebut sudah sekitar 1
minggu yang lalu. Setelah dilakukan pemeriksaan di IGD pasien dilakukan
rawat inap.
P :Nyeri terasa bila beraktifitas terutama bila batuk
Q: Nyeri seperti tertindih benda berat.
R: dada dan punggung,perut sampai ke leher
S: Skala nyeri sedang (4 ) (0-5).
T: Nyeri timbul dengan durasi ± 20 menit.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan kalau ia memiliki riwayat penyakit jantung namun
belum pernah di rawat di rumah sakit, biasanya di bawa berobat ke pijat
tradisional.
4. Riwayat keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya pasien ayahnya memiliki riwayat
sakit jantung juga.
5. Genogram
 3

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: tinggal serumah
D. Riwayat akativitas sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB Baik Menurun
b. Diet Tidak ada Ada diet
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik
 Bantuan total / sebagian Tidak ada Tidak ada
c. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
d. Porsi makan Cukup Sedikit
e. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada
alaergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan yang tidak di suka Tidak ada Tidak ada

2 Cairan
a. Intake
 Oral Air putih Air putih
 Jumlah 15000cc/hari 1500cc//hari 1000cc/hari
b. Output
 Urine 1000ml 700ml

 Jumlah cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x sehari 1x hari
 4

 Konsistensi Padat padat

 Warna Kuning Kuning
kecoklatan kecoklatan
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

 Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada

b. BAK
 Frekuensi 6x sehari 5 x sehari

 Konsistensi Cair Cair

Kuning Kuning
 Warna
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Dan Tidur
a. Mulai tidur 21.30 wita 11.00wita
b. Lama tidur 8 jam 6 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Ya
d. Ganguan tidur Tidak ada Ya
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

5 Personal hygiene
a. Mandi (frekuensi,bantuan 2x sehari 1x sehari
total/sebagian) (mandiri)
b. Gosok gigi (frekuensi) 3x sehari 1x sehari
c. Gunting kuku Semingu sekali ada
d. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2x sehari 2x sehari

6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Baik Kurang
b. Olahraga Kadang-kadang Tidak pernah
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak pernah
 5

A. Data Psikologis
Klien tidak nampak tanda-tanda kecemasan dengan kondisi kesehatanya
yang mengalami perubahan. Klien mengatakan menerima penyakit yang di
deritanya,klien mengatakan ini adalah perjalanan hidup yang harus
dilaluinya
B. Data Sosial
Dukungan orang-orang disekitar klien cukup kuat. Klien mengatakan ia
memiliki hubungan yang baik dengan keluarga maupun tetangga disekitar
rumahnya. Komunikasi klien dengan perawat dan dokter pun cukup aktif.
C. Data Spiritual
Klien mengatakan kalau dirumahnya ia selalu melakukan ibadah dan berdoa,
tapi saat di rumah sakit klien hanya dapat berdoa.
D. Pemeriksaan Fisik
Saat pengkajian tanggal 14 November 2019 didapatkan.
1. Keadaan Umum Pasien : Lemah
2. Tanda Vital Pasien
 Temperature (Suhu ) : 36,1o C
 Pulse ( Nadi) : 85x/menit
 Respiratory ( Pernapasan ) : 30 x/menit
 Sphygmomanometer (Tekanan Darah ) : 120/80 mmHg
 SpO2 : 98 menggunakan O2
nasal kanule 3 liter
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kualitatif : GCS 15
Eye (Respon Membuka Mata) :4
Verbal (Respon Verbal) :5
Motorik (Respon Motorik ) :6
 6

4. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala bulat, rambut hitam, pendek, dan tampak kurang bersih,
tidak terdapat odem dan lesi pada bagian kepala.
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada trauma , tidak
ada terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut pasien
tampak putih/beruban, distribusi rambut tidak merata, dan bentuk kepala
lonjong serta rambut tampak pendek kondisi baik.
Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, nyeri tekan (-), tidak adanya
perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.
Muka
Muka simetris kiri dan kanan, tidak tampak ada lesi pada pipi sebelah
kanan.
5. Kulit
Inspeksi : warna kulit putih, tidak ada lesi, tidak oedema, tidak ada
peradangan.
Palpasi : turgor kulit cepat kembali, tidak ada nyeri tekan pada kulit.
6. Mata (penglihatan)
Inspeksi:
Mata simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pada penglihatan, tidak
ada odem dan perdarahan. pergerakan bola mata simetris,tidak ada
benjolan/odema, distribusi bulu alis merata. Di sekitar kelopak mata
terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-), sklera berwarna putih,
pupil mata berdiameter 4-7 mm, bertepi rata dan simetris. Refleks pupil
mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar
7. Hidung (penciuman)
Inspeksi:
Posisi hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat perdarahan,
terdapat adanyanya secret dan tampak kemerahan pada ujung hidung.
8. Telinga
 7

Inspeksi:
Kebersihan cukup, kedua daun telinga pasien tampak simetris, tidak ada
terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada
terdapat darah atau sekret yang keluar di daun telinga pasien, tidak ada
terdapat serumen di kedua daun telinga. Fungsi pendengaran baik, klien
mampu diajak bicara dan menjawab pertanyaan apabila ditanya oleh
perawat.
9. Mulut dan Gigi
Inspeksi:
Keadaan mulut bersih, Warna bibir tampak kecoklatan merah muda,
lembab, tidak tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak sianosis, tidak
ada stomatitis, posisi lidah tepat ada di tengah, fungsi mengunyah klien
baik, kemampuan menelan pasien dapat membedakan rasa makanan
yaitu asin, manis, pahit dan asam, lidah berwarna merah muda.
10. Leher
Inspeksi:
Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar
tiroid.
Palpasi:
Kelenjar limfe tidak teraba dan saat di palpasi tidak terasa nyeri, dan tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada lesi dan benjolan, serta tidak
ada pembesaran vena jugularis.
11. Dada
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, auskultasi suara nafas pada sebelah
kiri terdapat ronchi, sebelah kanan suara nafas menurun, pada saat
diperkusi, sonor pada sebelah kiri, dan hasil perkusi pada jantung pekak.
 8

12. Abdomen
Distensi abdomen tidak ada, tidak ada lesi, pembengkakan dan
perdarahan tidak ada, terdengar suara peristaltik usus 7x/m, hasil perkusi
timpani. Ada nya otot bantu perut saat bernafas.
13. Genitalian
Tidak ada lesi dan juga pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.
14. Ekstremitas
Jumlah jari-jari tangan lengkap kuku pendek dan tampak kurang bersih.,
Jumlah jari-jari kaki lengkap, ekstrimitas yang tampak lemah.

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : di bantu orang lain
3 : di bantu orang lain dan alat
4 : tergantung secara total
Skala otot :

4444 4444

4444 4444
Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggerakan dengan bantuan
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat melawan tahanan ringan
5 : dapat menahan tahanan total / berkekuatan otot normal

E. Data Penunjang
1. Therapy (14/11/2019)
IVFD hydromel 20 tetes /menit
Klien diberikan terapi oral dan injeksi
Oral
Isosorbide Dinitrate 5mg / 8 jam
Aspilet tab / 24 jam
Clopidogril tab / 24 jam
 9

Melidox / 8 jam
Sucralfat Syrup 10ml 3x sehari sebelum makan
Antasida tab 3x 1
Injeksi :
Norages / 12 jam
Lanxium / 24 jam
Arixtra / 24 jam
2. Radiologi (12/11/2019)
Rontgen :
Cor : besar dan bentuk normal, tampak kalsifikasi aortic knob
Pulmo : tak nampak infiltrat
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tulang tulang masih tampak baik
Kesimpulan :
Aortosclerosis
Saat ini pulmo tak takmpak kelainan

3. Laboratorium (12/11/2019)
GDS 83 mg
Cholesterol (total) 223 mg
SGOT 23 u/l
SGPT 8 u/l
Ureum 19 mg
Creatinin 0,82 mg
Uric Acid 2,9 mg
Triglycerida 59mg
 10

II. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Adanya Bersihan jalan

- Klien mengatakan penumpukan nafas tidak
sesak nafas dan batuk sekret efektif
berdahak, hidung terasa (mucus)
mampet.

Do :
- Klien tampak sesak

- Adanya penggunaan
otot bantu perut dalam
bernafas

- Tanda Vital Pasien

 T : 36,1o C
 P : 85x/menit
 R : 30 x/menit
 TD : 120/80 mmHg
 SpO2 : 98 terpasang O2
nasal kanule 3 liter

2. Ds : pola nafas tidak penurunan

- Klien mengatakan efektif ekspansi paru
merasa sesak,
Do :
- Klien tampak sesak
- Auskultasi paru kiri
ronchi, paru kanan
suara nafas menurun
- Tanda Vital Pasien
 T : 36,1o C
 P : 85x/menit
 R : 30 x/menit
 TD : 120/80 mmHg
 SpO2 : 98 terpasang O2
nasal kanule 3 liter
 11

3. DS : Retraksi otot Nyeri akut

- Klien mengatakan abdominal
nyeri pada perut
bagian atas
Do :
- Wajah klien tampak
pucat

- P : Batuk

- Q : Seperti tertekan

- - R : pada perut bagian

atas dan dada
- S : Skala nyeri 4 (0-5)

- T : Saat batuk

III. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya

penumpukan secret (mucus).

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

3. Nyeri akut berhubungan dengan retraksi abdominal

 12

IV. Intervensi keperawatan

No DX NOC] NIC

1. Bersihan jalan Setelah dillakukan tindakan 1. Observasi keadaan

keperawatan selama 1x6 jam umum dan TTV
nafas tidak efektif diharapkan masalah dapat teratasi.
kriteria Hasil : 2. Beri O2 (melalui
berhubungan
Indikator IR ER kanul O2, 3-5 l/
dengan adanya menit)
 Frekuensi 2 5
penumpukan nafas 3. Ajarkan batuk
normal (16- efektif
secret (mucus). 24x/menit)
 Tidak 4. Kolaborasi dengan
didapatkan 3 5 dokter
tercekik
 Pengeluara
n secret 2 5
pada jalan
nafas
 Bebas dari
suara nafas 3 5
tambahan
Keterangan:
1=keluhan ekstrim
2=keluhan berat
3=keluhan sedang
4=keluhan ringan
5=tidak ada keluhan
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring respirasi
efektif keperawatan selama 1x6 jam dan status O2
berhubungan diharapkan aktivitas pasien 2. Posisikan pasien
dengan penurunan meningkat untuk
memaksimalkan
ekspansi paru Kriteria Hasil
ventilasi
Indikator IR E
3. Keluarkan secret
R dengan batuk efektif
1. Frekuensi nafas 3 5 4. Berikan oksigen
sesuai dengan kanul/masker
yang
 13

diharapkan (16- 5. Kolaborasi dengan

24x/menit) 3 5 dokter
2. Irama nafas
sesuai dengan
yang
diharapkan
3 5
3. Tidak ada
penggunaan
otot-otot
tambahan
4. Bebas dari 3 5
tanda dan gejala
hipoksia

Keterangan:
1=keluhan ekstrim
2=keluhan berat
3=keluhan sedang
4=keluhan ringan
5=tidak ada keluhan
3. Nyeri akut Setelah dillakukan tindakan 1. Observasi TTV
keperawatan selama 1x24 jam
berhubungan diharapkan masalah dapat teratasi. 2. Kaji lokasi & skala
kriteria Hasil : nyeri (PQRST)
dengan retraksi
Indikator IR ER
abdominal 3. Ajarkan teknik
 Nyeri 3 5 relaksasi
pasien
berkurang, 4. Kolaborasi dengan
skala nyeri dokter
1-2
 Wajah 4 5
pasien
tampak
rileks

Keterangan :
1=kuat
2=berat
3=sedang
4=ringan
5=tidak ada
 14

V. Implementasi

Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1. Bersihan jalan Kamis (10.15) Kamis (11.20)

1. Observasi keadaan S:
nafas tidak umum dan TTV: - Klien mengatakan masih
mengukur tanda- merasa sesak dan hidung
efektif masih mampet, batuk
tanda vital.
masih keras sulit untuk
berhubungan dikeluarkan.
2. Beri O2 (melalui
dengan adanya kanul O2, 3-5 l/ O:
menit): - Keadaan umum
penumpukan Memberikan composmentis
oksigen nasal kanul - Klien tampak berbaring
secret (mucus). ditempat tidur
3l/menit
- Tanda Vital Pasien
 T : 36,1o C
3. Ajarkan batuk
 P : 85x/menit
efektif :
 R : 30 x/menit
mengajarkan
 TD : 120/80 mmHg
tekhnik batuk efektif
 SpO2 : 98 terpasang O2
4. Kolaborasi dengan nasal kanule 3 liter
dokter
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER

 Frekuensi 2 5
nafas
normal (16-
24x/menit)
 Tidak
didapatkan 3 5
tercekik
 Pengeluara
n secret 2 5
pada jalan
nafas
 15

 Bebas dari
suara nafas 3 5
tambahan

P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi keadaan umum
dan TTV
2. Beri O2 (melalui kanul O2,
3-5 l/ menit)
3. Ajarkan batuk efektif
4. Kolaborasi dengan dokter

2 Pola nafas Kamis 10.15 kamis 11.15

tidak efektif 1. Monitoring respirasi S:
berhubungan dan status O2 : Klien mengatakan masih
dengan Menguku TTV lemas, nafsu makan
2. Posisikan pasien untuk kurang.dada terasa masih
penurunan
memaksimalkan sesak.
ekspansi paru
ventilasi : membantu O:
Aktivitas pasien posisi semi Klien tampak berbaring ditempat
fowler tidur
3. Keluarkan secret
dengan batuk efektif : N : 80x/mnt
melatih cara batuk R : 26x/mnt
efektif T : 36,5OC
4. Berikan oksigen TD : 120/80 mmHg
kanul/masker : o2 SPo2 : 98 memakai nasal kanul
3l/menit O2 3l/menit
5. Kolaborasi dengan
dokter A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Frekuensi nafas 3 5
sesuai dengan
yang diharapkan
(16-24x/menit)
2. Irama nafas
3 5
sesuai dengan
yang
diharapkan
3. Tidak ada
penggunaan 3 5
 16

otot-otot
tambahan
4. Bebas dari 3 5
tanda dan gejala
hipoksia

P :Lanjutkan intervensi
1. Monitoring respirasi dan
status O2
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Keluarkan secret dengan
batuk efektif
4. Berikan oksigen
kanul/masker
5. Kolaborasi dengan dokter

3. Nyeri akut 1. Observasi TTV : S:

mengukur TTV
berhubungan
2. Kaji lokasi & skala
dengan retraksi
nyeri (PQRST)
abdominal O:
3. Ajarkan teknik
relaksasi : mengajarkan
pasien tekhnik relaksasi
Tarik nafas dalam
4. Kolaborasi dengan
dokter : injeksi norages
1 ampul /12 jam
1. Klien mengatakan bila
batuk dada dan perut
bagian atas terasa
sakit.
2. Tampak pasien
memegang bagian atas
perut ketika batuk
3. N : 80x/mnt
R : 26x/mnt
T : 36,5OC
TD : 120/80 mmHg
SPo2 : 98 memakai nasal
kanul O2 3l/menit

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

 Nyeri 3 5
pasien
berkurang,
skala nyeri
1-2
 Wajah 4 5
pasien
 17

tampak
rileks

P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV

2. Kaji lokasi & skala

nyeri (PQRST)

3. Ajarkan teknik
relaksasi

4. Kolaborasi dengan
dokter
 18

VI. Catatan perkembangan

No Catatan Paraf
DX Waktu Implementasi
. Perkembangan
1. Bersihan Jum’at 1. Observasi S:
15-11- keadaan - Klien mengatakan masih
jalan nafas 2019 umum dan sesak nafas, sudah bisa
batuk efektif.dahak masih
(13.00) TTV:
tidak efektif keras
mengukur
berhubunga tanda-tanda O:
vital. - Klien tampak berbaring
n dengan ditempat tidur
2. Beri O2 - TTV
adanya (melalui kanul N : 80x/mnt
O2, 3-5 l/ R : 26x/mnt
penumpuka T : 36,5OC
menit):
Memberikan TD : 120/70 mmHg
n secret
oksigen nasal SPo2 : 97 menggunakan O2
(mucus). kanul 3l/menit nasal kanul 3l/ menit

A : Masalah teratasi sebagian

3. Ajarkan batuk
Indikator IR ER
efektif :
mengajarkan  Frekuensi nafas 3 5
tekhnik batuk normal (16-
efektif 24x/menit)
 Tidak
4. Kolaborasi didapatkan 3 5
dengan dokter tercekik
 Pengeluaran 3 5
secret pada
jalan nafas 3 5
 Bebas dari
suara nafas
tambahan

P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi keadaan
umum dan TTV
2. Beri O2 (melalui kanul
O2, 3-5 l/ menit)
 19

3. Ajarkan batuk efektif

4. Kolaborasi dengan dokter
2 Pola nafas Jum’at, 1. Monitoring S:
tidak efektif 15-11- respirasi dan Klien mengatakan masih
berhubunga 2019 status O2 : merasa lemah, nafas masih
n dengan (13.00) Menguku TTV sedikit sesak.
2. Posisikan
penurunan O:
pasien untuk
ekspansi Klien tampak berbaring
memaksimalka
paru n ventilasi :
ditempat tidur
membantu Bernafas masih tampak berat
pasien posisi dan menggunakan otot-otot
semi fowler bantu nafas.
3. Keluarkan - TTV
secret dengan N : 80x/mnt
batuk efektif : R : 26x/mnt
melatih cara T : 36,5OC
batuk efektif TD : 120/70 mmHg
4. Berikan SPo2 : 97 menggunakan O2
oksigen nasal kanul 3l/ menit
kanul/masker :
A : Masalah belum teratasi
o2 3l/menit
5. Kolaborasi
Indikator IR ER
dengan dokter 1. Frekuensi nafas 3 5
sesuai dengan
yang diharapkan
(16-24x/menit)
2. Irama nafas
3 5
sesuai dengan
yang
diharapkan
3. Tidak ada
penggunaan 3 5
otot-otot
tambahan
4. Bebas dari
tanda dan gejala 3 5
hipoksia

P :Lanjutkan intervensi
1. Monitoring respirasi dan
status O2
 20

2. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
3. Keluarkan secret dengan batuk
efektif
4. Berikan oksigen kanul/masker
5. Kolaborasi dengan dokter
3. Nyeri akut Jum’at 1. Observasi TTV S :
15-11- : mengukur Klien mengatakan masih
berhubunga 2019 TTV nyeri di dada dan atas perut,
seperti tertindih benda berat,
(011.15)
n dengan terutama saat batuk dan
2. Kaji lokasi & berjalan.
retraksi skala nyeri O:
(PQRST) - Klien tampak meringis
abdominal - TTV
3. Ajarkan teknik N : 80x/mnt
relaksasi : R : 26x/mnt
mengajarkan T : 36,5OC
pasien tekhnik TD : 120/70 mmHg
relaksasi Tarik SPo2 : 97 menggunakan O2
nafas dalam nasal kanul 3l/ menit
A : Masalah belum teratasi
4. Kolaborasi Indikator IR ER
dengan dokter :
 Nyeri 3 5
injeksi norages 1
pasien
ampul /12 jam
berkurang,
skala nyeri
1-2
 Wajah 4 5
pasien
tampak
rileks

P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi & skala
nyeri (PQRST)
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dengan
dokter
 21

Catatan Paraf
No DX Waktu Implementasi
Perkembangan
4. Bersihan Sabtu 5. Observasi S:
16-11- keadaan - Klien mengatakan sesak
jalan nafas 2019 umum dan berkurang, sudah bisa batuk
efektif.dahak masih keras
(13.00) TTV:
tidak efektif
mengukur O:
berhubunga tanda-tanda - Klien tampak berbaring
vital. ditempat tidur
n dengan - TTV
6. Beri O2 N : 88x/mnt
adanya (melalui kanul R : 25x/mnt
O2, 3-5 l/ T : 36,5OC
penumpuka
menit): TD : 120/70 mmHg
n secret Memberikan SPo2 : 98 menggunakan O2
oksigen nasal nasal kanul 3l/ menit
(mucus). kanul 3l/menit
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
7. Ajarkan batuk
efektif :  Frekuensi nafas 4 5
mengajarkan normal (16-
tekhnik batuk 24x/menit)
efektif  Tidak
didapatkan 4 5
8. Kolaborasi tercekik
dengan dokter
 Pengeluaran 4 5
secret pada
jalan nafas
 Bebas dari
suara nafas 4 5
tambahan

P : Intervensi dilanjutkan
3. Observasi keadaan
umum dan TTV
4. Beri O2 (melalui kanul
O2, 3-5 l/ menit)
3. Ajarkan batuk efektif
4. Kolaborasi dengan dokter
 22

2 Pola nafas Jum’at, 6. Monitoring S:

tidak efektif 15-11- respirasi dan Klien mengatakan masih
berhubunga 2019 status O2 : merasa lemah, nafas masih
n dengan (13.00) Menguku TTV sedikit sesak.
7. Posisikan
penurunan O:
pasien untuk
ekspansi Klien tampak berbaring
memaksimalka
paru n ventilasi :
ditempat tidur
membantu Bernafas masih tampak berat
pasien posisi dan menggunakan otot-otot
semi fowler bantu nafas.
8. Keluarkan - TTV
secret dengan N : 80x/mnt
batuk efektif : R : 26x/mnt
melatih cara T : 36,5OC
batuk efektif TD : 120/70 mmHg
9. Berikan SPo2 : 97 menggunakan O2
oksigen nasal kanul 3l/ menit
kanul/masker :
A : Masalah belum teratasi
o2 3l/menit
Indikator IR ER
10. Kolaborasi
dengan dokter 5. Frekuensi nafas 3 5
sesuai dengan
yang diharapkan
(16-24x/menit)
6. Irama nafas
3 5
sesuai dengan
yang
diharapkan
7. Tidak ada
penggunaan 3 5
otot-otot
tambahan
8. Bebas dari
tanda dan gejala 3 5
hipoksia

P :Lanjutkan intervensi
6. Monitoring respirasi dan
status O2
7. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
8. Keluarkan secret dengan batuk
efektif
 23

9. Berikan oksigen kanul/masker

10. Kolaborasi dengan dokter
3. Nyeri akut Jum’at 5. Observasi TTV S :
15-11- : mengukur Klien mengatakan masih
berhubunga 2019 TTV nyeri di dada dan atas perut,
seperti tertindih benda berat,
(011.15)
n dengan terutama saat batuk dan
6. Kaji lokasi & berjalan.
retraksi skala nyeri O:
(PQRST) - Klien tampak meringis
abdominal - TTV
7. Ajarkan teknik N : 80x/mnt
relaksasi : R : 26x/mnt
mengajarkan T : 36,5OC
pasien tekhnik TD : 120/70 mmHg
relaksasi Tarik SPo2 : 97 menggunakan O2
nafas dalam nasal kanul 3l/ menit
A : Masalah belum teratasi
8. Kolaborasi Indikator IR ER
dengan dokter :
 Nyeri 3 5
injeksi norages 1
pasien
ampul /12 jam
berkurang,
skala nyeri
1-2
 Wajah 4 5
pasien
tampak
rileks

P : Intervensi dilanjutkan
5. Observasi TTV
6. Kaji lokasi & skala
nyeri (PQRST)
7. Ajarkan teknik relaksasi
8. Kolaborasi dengan
dokter
 24

4 Bersihan Jumat 9. Observasi S:

08-11- keadaan - Klien mengatakan nyeri
jalan nafas 2019 umum dan masih ada, pusing sudah
tidak ada lagi,tadi pagi
(10.15) TTV:
tidak efektif makan setengah porsi saja..
mengukur O:
berhubunga tanda-tanda - Klien tampak berbaring
vital. ditempat tidur tanpa
n dengan melakukan pergerakan
2. Beri O2 - TTV
adanya N : 80x/mnt
(melalui kanul
R : 23x/mnt
O2, 3-5 l/
penumpuka T : 36,3OC
menit):
TD : 120/80 mmHg
n secret Memberikan SPo2 : 98
oksigen nasal
(mucus). kanul 3l/menit A : Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
3. Ajarkan batuk
efektif :  Nyeri 3 4
mengajarkan berkurang
 Ku membaik 4 4
tekhnik batuk
efektif P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi keadaan
4. Kolaborasi umum dan TTV.
dengan dokter 2. Pertahankan tirah
baring.
3. Berikan posisi
senyaman mungkin.
4. Terangkan nyeri yang
diderita klien dan
penyebabnya.
5. Ajarkan teknik relaksasi
dan napas dalam.
6. Kolaborasi dalam
pemberian terapi obat-
obatan.
5 Pola nafas Jumat, 8- 11. Monitoring S:
tidak efektif 11-19 respirasi dan Klien mengatakan masih lemes,
berhubunga status O2 : masih tidak nafsu makan
n dengan Menguku TTV O:
12. Posisikan Klien tampak berbaring ditempat
penurunan
pasien untuk tidur
 25

ekspansi memaksimalka Masih Nampak kesulitan

paru n ventilasi : mengangkat kaki dan tangan
membantu 444455555
4444
pasien posisi
4444 4444
semi fowler
13. Keluarkan
secret dengan N : 80x/mnt
batuk efektif : R : 23x/mnt
melatih cara T : 36,3OC
batuk efektif TD : 120/80 mmHg
14. Berikan SPo2 : 98
oksigen A : Masalah teratasi
kanul/masker : Indikator IR ER
o2 3l/menit 1. Pasien meningkat 3 4
15. Kolaborasi dalam aktivitas
dengan dokter fisik
2. mengerti tujuan 4 4
dan peningkatan
mobilitas
3. memverbalisasika
n perasaan dalam 3 4
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah.

Ket :
1. Tidak Mandiri
2. Dibantu Orang Dan Alat
3. Dibantu Orang
4. Dibantu Alat
5. Mandiri Penuh
P:
Lanjutkan intervensi
6. Nyeri akut Jum’at 1. Memberikan S :
7-11- edukasi pada - Klien mengatakan sudah
berhubunga 2019 klien dan diseka
keluarga
(10.15)
n dengan tentang O:
pentingnya - Badan klien tampak
kebersihan bersih
diri. - Kuku tampak bersih
 26

retraksi Px : - Rambut tampak bersih

keluarga - Bau di sekita klien
abdominal paham berkurang
tentang
A : Masalah teratasi sebagian
pentingnya Indikator IR ER
kebersihan
diri  Rambut 5 5
bersih dan
1. Menganjurka rapi
n keluarga  Kuku bersih 5 5
klien untuk  Badan
menyeka bersih dan
wangi 5 5
klien.
Px :
Keluarga
belum P : intervensi di hentikan
menyeka Anjuran:
klien 1. Berikan he bebersihan
diri pada pasien dan
2. Membersihka keluarga
n tempat tidur 2. Minta keluarga untuk
klien.
menjaga kebersihan
Px :
klien selama dirawat.
tempat tidur klien
bersih
7 Bersihan Sabtu 9- 10. Observasi S:
11-2019 keadaan - Klien mengatakan nyeri
jalan nafas (10.15) umum dan sudah tidak ada lagi, sudah
bisa makan satu porsi.
TTV:
tidak efektif O:
mengukur - Klien tampak berbaring
berhubunga tanda-tanda ditempat tidur dan kadang
vital. duduk di atas tempat tidur.
n dengan
2. Beri O2
adanya (melalui kanul
A : Masalah teratasi
O2, 3-5 l/
penumpuka Indikator IR ER
menit):
n secret Memberikan  Nyeri 3 4
oksigen nasal berkurang
(mucus). kanul 3l/menit  Ku membaik 4 4
 27

3. Ajarkan batuk
efektif : P : Intervensi dilanjutkan
mengajarkan 1. Observasi keadaan
umum dan TTV.
tekhnik batuk
2. Pertahankan tirah
efektif baring.
3. Berikan posisi
4. Kolaborasi senyaman mungkin.
dengan dokter 4. Terangkan nyeri yang
diderita klien dan
penyebabnya.
5. Ajarkan teknik relaksasi
dan napas dalam.
6. Kolaborasi dalam
pemberian terapi obat-
obatan.
8 Pola nafas Sabtu, 9- 16. Monitoring S:
tidak efektif 11-19 respirasi dan Klien mengatakan sudah bisa
berhubunga status O2 : ke kamar sendiri.
n dengan Menguku TTV O:
17. Posisikan Klien tampak berbaring ditempat
penurunan
pasien untuk tidur
ekspansi
memaksimalka Kesulitan mengangkat kaki kanan
paru n ventilasi : dan kirinya
membantu 5 5
pasien posisi
semi fowler 5 5
18. Keluarkan
secret dengan N : 86x/mnt
batuk efektif : R : 20x/mnt
melatih cara T : 36,3OC
batuk efektif TD : 130/80 mmHg
19. Berikan SPo2 : 96s
oksigen A : Masalah belum teratasi
kanul/masker : Indikator IR ER
o2 3l/menit 1. Pasien meningkat 3 4
20. Kolaborasi dalam aktivitas
dengan dokter fisik
2. mengerti tujuan 3 4
dan peningkatan
mobilitas
3. memverbalisasika
n perasaan dalam 3 4
meningkatkan
 28

kekuatan dan
kemampuan
berpindah.

Ket :
1. Tidak Mandiri
2. Dibantu Orang Dan Alat
3. Dibantu Orang
4. Dibantu Alat
5. Mandiri Penuh
P:
Lanjutkan intervensi

Nyeri akut 1.

berhubunga

n dengan

retraksi

abdominal