PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : An.M
Tempat Tgl Lahir / Usia : 13-12-2022/ 11 bln 1 hrThn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sidodadi RT.15 RW 02
Tgl. Masuk : 14 November 2022
Tgl. Pengkajian : 14 November 2022
Diagnosa Medik : Dyspnea + Susp.Bp
Rencana Therapi : Pemeriksaan DL, GDS, Swab Ag

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama : Tn.A
Usia : 35 Thn
Pendidkan : SD
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamt : Sidodadi RT.15 RW 02

2. Ibu
Nama : Ny.S
Usia : 31 Thn
Pendidkan : SD
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamt : Sidodadi RT.15 RW 02
 3. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1. Nurul 10 Th Kakak Sehat

II. KELUHAN UTAMA

Batuk dan pilek sesak 1 minggu yang lalu, pilek memberat 4 hari yang lalu

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang.
Gejala sakit yang dirasakan klien dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan
pilek memberat semenjak 4 hari yang lalu tidak ada perubahan kemudian ibu
pasien membawa ke RSUD Kanjuruhan dan langsung dibawa ke IGD.
B. Riwayat kesehatan Lalu
Tidak ada riwayat kesehatan dahulu
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada
Genogram 3 Generasi
 IV. Riwayat Imunisasi

No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Klien

1. BCG Umur 2 bln Panas
2. DPT (I,II,III) Umur 3,4,5 bln Panas
3. POLIO (I,II,III,IV) Umur 2,3,4,5 Tidak diketahui
4. CAMPAK Tidakdiketahui Panas
5. HEPATITIS 0-24 jam Panas

A. Pemeriksaan fisik
1. Berat badan : 14 Kg
2. Tinggi badan : 75 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan, tanggal gigi umur 8 tahun

. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :
1. Berguling : 3 Bulan
2. Duduj : 4 bulan
3. merangkak : 5 Bulan
4. Berdiri : 6 Bulan
5. Berjalan : -
6. Senyum pertama kali kepada orang lain pada umur - bulan
7. Bicara pertama kali : -
8. Berpakaian tanpa bantuan : -

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian Asi
- Pertama kali disusui : Sejak dilahirkan
- Cara Pemberian : Menetek/Disusui langsung
- Lama pemberian : Masih menyusu sampai sekarang
 B. Pemberian Susu Formula
- Alasan pemberian : Belum diberikan
- Jumlah pemberian : Belum diberikan
- Cara Pemberian : Belum diberikan

C. Pemberian makanan tambahan

- Pertama kali diberikan usia : 6 bulan
- Jenis : Nasi sayur

D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai pada nutrisi saat ini :

Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

1. 0 – 4 Bulan Air Susu Ibu (ASI) 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan Asi + bubur lunak 8 Bulan
3. 1 – 3 Tahun
4. 3 – 6 Tahun
5. 6 – 9 Tahun
6. Saat ini

VI. Riwayat psychososial

- Anak tinggal bersama ibu dan ayahnya serta kakanya.
- Hubungan antar anggota keluarga harmonis
- Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.

VII. Riwayat Spiritual

Keluarga klien beribadah 5 waktu.
VIII. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 B. Pemahaman keluarga tentang sakit dsan rawat inap
- Ibu mengerti anaknya sakit sehingga membawa anaknya kerumah
sakit.
- Perasaan orang tua lebih tenang karena anaknya dirawat dengan baik
dirumah sakit.

XI. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
- Selera makan Baik Baik
- Menu makan
- Frekuensi makan
- Makanan yang disukai
- Makanan pantangan
- Pembatasan pola makan
- Cara Makan
- Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
- Jenis minuman ASI ASI
- Frekuensi minum
- Kebutuhan cairan
- Cara pemenuhan menetek Menetek + cairan infus

C. Eliminasi BAB dan BAK

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
- Tempat pembuangan - -
- Frekuensi (waktu)
- Konsistensi
- Kesulitan
- Obat Pencahar
BAK
- Tempat pembuangan
- Frekuensi (waktu)
- Konsistensi
- Kesulitan
- Obat Pencahar

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Jam Tidur
Siang 13.00 – 15.30 13.00 – 15.30
Malam 21.00 – 06. 00 20.00 – 05.30
- Pola Tidur Baik Baik
- Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan tidur Tidak ada Sulit tidur ketika sesak

E. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Program olahraga Tidak ada Tidak ada
- Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
- Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada

F. Personal Hygiene
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Mandi
Cara Oleh orang tua Kompres badan
Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
Alat mandi Sabun dsan handuk Handuk + Air
- Cuci Rambut
Frekuensi Tidak terkaji Belum pernah
Cara Tidak ada
- Gunting Kuku Tidak terkaji
Frekuensi Belum pernah
Cara Tidak ada
- Gosok gigi Tidak terkaji Belum pernah
Frekuensi Tidak ada
Cara

G. Aktivitas/Mobilitas fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Kegiatan Sehari-hari Bermain Tidak ada
- Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
- Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas
- Kesulitan pergerakan Tidak ada Tertahan oleh infus
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Perasaan saat sekolah Belum sekolah Tidak ada
- Waktu luang Tidak ada
- Perasaan setelah Tidak terkaji Tidak ada
 rekreasi Tidak terkaji
- Waktu senggang Tidak ada
keluarga Tidak terkaji
- Kegiatan hari libur Tidak ada

X. pemeriksaan fisik
1. keadaan umum klien nampak lemah dan murung
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 35,8 O C
- Nadi : 43x/menit
- Tekanan darah : -
- Respirasi : 22x/menit
3. Antropometri
- Tinggi badan : 75 Cm
- Berat badan : 14 kg
- Lingkar lengan atas :
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Lingkar perut :

4. Sistem pernafasan
Hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
sekret , tidak adas pembesaran kelenjar tiroiddan tumor. Bentuk dada
normal. Perbandingan ukuran antero posterior dengan transfersal 1 : 2,
gerakan dada simetris pada saat otot bantu pernafasan berfungsi.
Terdapat suara nafas ronchi.

5. Sistem kardiovasikuler
konjungtiva anemis, ukuran jantung normal suara jantung S1 Lub, S2
Dub.
6. Sistem pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir agak kering, mulut tidak mengalami stomatitis,
kemampuan menelan bagus, tidak ada kesulitan, gaster tidak kembung,
gerakan peristaltik usus 13 kali permenit, tidak ada nyeri tekan pada
daerah abdomen anus tidak ada lecet
7. Sistem indra
- Mata
Visus : Normal 6/6, lapang pandang normal, klien mampu melihat jari
penunjuk pemeriksa.
- Hidung
Penciuman baik.terdapat sekret dihidung.
- Telinga
Keadaan daun telinga baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
serumen, fungsi pendengaran baik..

8. Sistem syaraf
- Fungsi serebral
Orientasi baik,Kesadaran baik dengan nilai GCS Score 456, bicara
resiptiive.
- Fungsi cranial
NI : Tidak terkaji
N II : Visus 6/6, lapang pandang masih mampu melihat
jari pemeriksa.
N III,IV,VI : Gerakan bola mata normal tidak ada isochor dan
anisochor.
NV : Motorik yaitu mampu mengatup gigi, sensorik
refleks kornea baik.
N VIII : Tidak terkaji
N IX : Refleks menelan baik.
 NX : Gerakan palatum normal bergerak.
N XI : Tidak terkaji
N XII : Klien mampu menggerakkan lidahnya dari satu
sisi ke sisi yang lain.
9. Sistem muskuloskletal
- Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut.
- Warna kulit sawomatang, temperatur hangat..

10. Sistem endokrin

- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Suhu tubuh tidak seimbang, biasa terlihat keringat.
- Tidak ada riwayat air seni dikerumuni semut.

11.Sistem perkemihan
- Tidak terdsapat edema palpebrae, moon face, edema anasarka,
dan nocturia.
 12.Sistem immun
- Tidak ada riwayat alergi

XI. Pemeriksan tingkat perkembangan

-
- Perkembangan psikososial -

XII. Test diagnostik : uji laboratorium

XII. Terapi Medik: O2 NC 2 lpm
Nebul ventolin ½ RESP+ PZ 2 cc
Inf.D5 ¼ NS 700 cc/ 24 jam
Inj.Cefotaxim 3x500 mg
Inj.Antrain 3x400 mg
 ANALISA DATA
( CP. I B )
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Batuk pilek Bersihan jalan
- Ibu pasien mengatakan nafas tidak efektif
anaknya batuk dan pilek Pengeluaran mukus tidak efektif
sejak 1 minggu yang lalu
DO : Terdengar suara nafas rochi
- KU Lemah
- Batuk tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak
efektif
- Terdapat sekret
- Suara nafas rochi
- RR: 22x/menit
- Spo2: 82%
- Terpasang 02 NC 52 lpm

Ds :
- Ibu pasien mengatakan Ektrapasasi cairan sirosa ke Pola nafas tidak
dalam alveoli efektif
anaknya batuk dan pilek
sejak 1 minggu yang lalu
Terbentuknya eksudat dalam
DO :
alveoli
- KU lemah
- Pernafasan cuping
hidung 02 ke vena alveolar kapiler
terhambat
- Penggunaan otot bantu
pernapasan
 - Terpasang NC 2 lpm
Gangguan pola nafas
- Terdengar suara nafas
rochi
- TTV :
S : 35,8 o C
TD : -
RR : 22 kali permenit
N : 43 kali permenit
Spo2: 82&

Gangguan pola tidur Gangguan pola

DS : - tidur
DO :
- Klien nampak sering
terbangun. (ketika sesak
nafas)
- Ibu klien mengatakan
anaknya sering menangis
dan sering terjaga
tidurnya.
- Pola tidur berubah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Bersihan jalan nfas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan.
 2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
3.Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl. Diganosa Tujuan dan Kriteria hasil Rencana tindakan

Keperawatan
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
nafas tidak keperawatan 3x24 jam diharapkan
efektif . oksigenasi atau eliminasi Observasi:
karbondioksida alveoli kapiler normal
dengan kriteria hasil: 1.Monitor jalan napas.
2.Monitor bunyi nafas tambahan.
1 2 3 4 5 3.Monitor sputum
Batuk efektif
Produksi sputum Terapeutik:
Rochi
1.Pertahankan kepatenan jalan napas.
Keterangan : 2.Posisikan semi fowler/fowler.
3.Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
1. Menurun 4.Lakukan penghisapan lenidr kurang
2. Cukup menurun dari 15 detik.
5.Berikan oksigen, jika perlu
3. Sedang
4. Cukup meningkat Edukasi:
1.Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
5. Meningkat
Kaloborasi:

1,Kaloborasi pemberian bronkodilator.

ekspektoran, mukolitik jika perlu.

Terapi oksigen:
 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi:
efektif keperawatan 3x24 jam diharapkan
inspirasi dan ekspirasi yang tidak 1.Monitor kecepatan aliran oksigen.
memberikan ventilasi adekuat 2.Monitor tanda-tanda hipovetilasi.
membaik, dengan kriteria hasil: 3.Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen.
1 2 3 4 5
Dispnea Terapeutik:
Penggunaan otot 1.Bersihkan sekret pada mulut. Hidung
bantu nafas dan trakea.
Frekuensi nafas 2.Pertahnkan kepatenan jalan nafas.
3.Berikan oksigen.
Keterangan :
\ Edukasi:
1. Menurun 1.Ajarkan keluarga menggunakan O2
2. Cukup menurun dirumah
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur

tidur keperawatan 3x24 jam diharapkan
pola tidur membaik dengan kriteria Observasi:
hasil:
1.Identifikasi pola aktifitas dan tidur.
2.Identifikasi faktor penganggu tidur.
1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur Terapeutik:
Ke;uhan sering
terjaga 1.Modifikasi lingkungan.
Keluhan tidak puas 2.Lakukan prosedur untuk meningkatkan
tidur kenyamanan.
3.Sesuaikan jadwal pemberian obat dan
Keterangan : tindakan untuk menunjang siklus
tidurterjaga.
1. Menurun
2. Cukup menurun Edukasi:

3. Sedang 1.Anjurkan menghindari makanan dan

4. Cukup meningkat minuman yang menganggu tidur.
2.Ajarkan faktor-faktor yang
5. Meningkat berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur.
s
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Hari 1

Tanggal Implementasi Evaluasi

1.Memonitori jalan napas. S: Ibu pasien mengatakan masih
2.Memonitori bunyi nafas tambahan. batuk dan pilek
3.Memonitori sputum
4.Mempertahankan kepatenan jalan O: KU lemah
napas. Klien masih terpasang NC 2
5.Memposisikan semi fowler/fowler. lpm
6.Melakukan fisioterapi dada, jika Spo2: 88%
perlu. N: 148x/menit
7.Melakukan penghisapan lenidr S: 36,8
kurang dari 15 detik.
9.Memberikan oksigen, jika perlu
10.Menganjurkan asupan cairan A: Masalah belum teratasi
2000 ml/hari
11,Mengkaloborasi pemberian P: Intervensi dilanjutkan 1-11
bronkodilator. ekspektoran,
mukolitik jika perlu.

Hari 2

Tanggal Implementasi Evaluasi

1.Memonitori jalan napas. S: batuk
2.Memonitori bunyi nafas tambahan.
3.Memonitori sputum O: KU agak lemah
4.Mempertahankan kepatenan jalan GCS 456
napas. Klien masih terpasang NC 2
5.Melakukan penghisapan lenidr lpm
kurang dari 15 detik. Spo2: 100%
6.Memberikan oksigen, jika perlu N: 168x/menit
7.Menganjurkan asupan cairan 2000 S: 35,1
ml/hari BB; 14 kg
8.,Mengkaloborasi pemberian
bronkodilator. ekspektoran, A: Masalah teratasi sebagian
mukolitik jika perlu.
P: Intervensi dilanjutkan 1-11
Hari 3

Tanggal Implementasi Evaluasi

1.Memonitori jalan napas. S: batuk
2.Memonitori bunyi nafas tambahan.
3.Memonitori sputum O: KU agak lemah
4.Mempertahankan kepatenan jalan GCS 456
napas. Klien masih terpasang NC 2
5.Melakukan penghisapan lenidr lpm
kurang dari 15 detik. Spo2: 100%
6.Memberikan oksigen, jika perlu N: 168x/menit
7.Menganjurkan asupan cairan 2000 S: 36,1
ml/hari BB; 14 kg
8.,Mengkaloborasi pemberian Retraksi dada+
bronkodilator. ekspektoran, wheezing
mukolitik jika perlu.
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1-11

Pola nafas tidak efektif

Hari 1

Tanggal Implementasi Evaluasi

1.Memonitori kecepatan aliran S: Ibu pasien mengatakan masih
oksigen. batuk dan pilek
2.Memonitori tanda-tanda
hipovetilasi. O: KU lemah
3.Memonitori integritas mukosa Klien masih terpasang NC 2
hidung akibat pemasangan oksigen. lpm
4.Membersihkan sekret pada mulut. Spo2: 88%
Hidung dan trakea. N: 148x/menit
5.Mempertahnkan kepatenan jalan S: 36,8
nafas.
6.Memberikan oksigen.
7.Mengaarkan keluarga A: Masalah belum teratasi
menggunakan O2 dirumah
P: Intervensi dilanjutkan 1-7

Hari 2

Tanggal Implementasi Evaluasi

1.Memonitori kecepatan aliran
 oksigen. S: batuk
2.Memonitori tanda-tanda
hipovetilasi. O: KU agak lemah
3.Membersihkan sekret pada mulut. GCS 456
Hidung dan trakea. Klien masih terpasang NC 2
4.Mempertahnkan kepatenan jalan lpm
nafas. Spo2: 100%
5.Memberikan oksigen. N: 168x/menit
S: 35,1
BB; 14 kg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1-5

Hari 3
Tanggal Implementasi Evaluasi
1.Memonitori kecepatan aliran
oksigen. S: batuk
2.Memonitori tanda-tanda
hipovetilasi. O: KU agak lemah
3.Membersihkan sekret pada mulut. GCS 456
Hidung dan trakea. Klien masih terpasang NC 2
4.Mempertahnkan kepatenan jalan lpm
nafas. Spo2: 100%
5.Memberikan oksigen. N: 168x/menit
S: 36,1
BB; 14 kg
Wheezing+

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1-5

Gangguan pola tidur

Hari 1

Tanggal Implementasi Evaluasi

S: Ibu pasien mengatakan masih
1.Mengidentifikasi pola aktifitas dan sering terbangun
tidur.
 2.Mengidentifikasi faktor penganggu O: KU lemah
tidur. Tidur terjaga
3.Memodifikasi lingkungan.
2.Melakukan prosedur untuk A: Masalah belum teratasi
meningkatkan kenyamanan.
3.Menyesuaikan jadwal pemberian P: Intervensi dilanjutkan 1-5
obat dan tindakan untuk menunjang
siklus tidurterjaga.
4.Menganjurkan menghindari
makanan dan minuman yang
menganggu tidur.
5.Mengajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur.

Hari 2
Tanggal Implementasi Evaluasi
S: Ibu pasien mengatakan sudah
1.Mengidentifikasi pola aktifitas dan bisa tidur
tidur.
2.Mengidentifikasi faktor penganggu O: Tidur sudah tidak terjaga
tidur.
3.Memodifikasi lingkungan. A: Masalah teratasi
2.Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan. P: Intervensi dihentikan.
3.Menyesuaikan jadwal pemberian
obat dan tindakan untuk menunjang
siklus tidurterjaga.
4.Menganjurkan menghindari
makanan dan minuman yang
menganggu tidur.
5.Mengajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur.