I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama :
Tempat Tgl Lahir / Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Tgl. Masuk :
Tgl. Pengkajian :
Diagnosa Medik :
Rencana Therapi :
1. Ibu
Nama :
Usia :
Pendidkan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamt :
III.RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang.
I. Riwayat Imunisasi
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian Asi
- Pertama kali disusui :
- Cara Pemberian :
- Lama pemberian :
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai pada nutrisi saat
ini :
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Jam Tidur
Siang
Malam
- Pola Tidur
- Kebiasaan sebelum
tidur
- Kesulitan tidur
E. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Program olahraga
- Jenis dan frekuensi
- Kondisi setelah
olahraga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Mandi
Cara
Frekuensi
Alat mandi
- Cuci Rambut
Frekuensi
Cara
- Gunting Kuku
Frekuensi
Cara
- Gosok gigi
Frekuensi
Cara
G. Aktivitas/Mobilitas fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Kegiatan Sehari-
hari
- Pengaturan jadwal
harian
- Penggunaan alat
bantu aktifitas
- Kesulitan
pergerakan tubuh
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Perasaan saat
sekolah
- Waktu luang
- Perasaan setelah
rekreasi
- Waktu senggang
keluarga
- Kegiatan hari libur
X. pemeriksaan fisik
1. keadaan umum klien nampak lemah dan murung
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu :
- Nadi :
- Tekanan darah :
- Respirasi :
3. Antropometri
- Tinggi badan :
- Berat badan :
- Lingkar lengan atas :
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Lingkar perut :
4. Kepala :
5. Mata :
6. Telinga :
7. Hidung :
8. Mulut :
9. Leher :
10.Dada (pemeriksaan jantung dan paru)
11.Abdomen
12. Punggung dan Bokong
13.Ekstremitas atas dan bawah
XI. Test diagnostik :