I.

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek / Ruangan / RSU :

Tanggal :

I. Identitas diri klien

Nama : Pekerjaan :
Umur : Tanggal Masuk RS :
Jenis Kelamin : Tanggal Pengkajian :
Alamat : Sumber Informasi :

Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama saat masuk RS:

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu :

4. Diagnosa medic pada saat masuk RS:

III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2. Pola nutrisi/metabolik

Program diit RS :

Intake makanan :

Intake cairan :

Buang air besar :

Buang air kecil :

BB sebelum sakit:

BB setelah sakit/saat ini:

3. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum
Mandi
Toiletting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah / berjalan
Ambulasi / ROM
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3:Alat bantu dan
dibantu orang lain, 4: Tergantung total

4. Pola tidur dan istirahat

(Lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur):

5. Pola perceptual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan dan Sensasi) :
 6. Pola persepsi diri
(Pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):
Gambaran diri :

Ideal diri :

Identitas diri :

Harga diri :

Peran :

7. Pola seksualitas dan reproduksi

(Fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll):

8. Pola peran dan hubungan:

9. Pola manajemen koping stress

(Perubahan terbesar dalam hidup akhir-akhir ini, dll):

10. Sistem nilai dan keyakinan

(Pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll):

IV. Pemeriksaan Fisik

- Keluhan yang dirasakan saat ini :
- Vital sign : TD :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
a. Kepala
Bentuk :
Rambut :
Mata :
Hidung :
Mulut :
 b. Leher:
Inspeksi :
Palpasi :
Thorax
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

c. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

d. Inguinal :
e. Ekstremitas

Inspeksi :

Palpasi :

Program terapi:

V. Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium

(Dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal
pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya)

Pemeriksaan laboratorium:
 I. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH