FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UMY

Nama Mahasiswa : Wilda Shafira
NIPP : 2019 4030 005

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Ruang :
2. Tgl pengkajian :
3. Tgl masuk rawat :
4. Nama pasien :
5. Tgl lahir/usia :
6. Dx medis :
7. NRM :
8. Tindakan medis di RS:

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Riwayat Kesehatan Saat Ini:
2. Status Kesehatan Saat Ini

3. Terapi yang sudah di dapatkan :

Nama Obat Dosis Manfaat Ket Tanggal

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :

2. Alergi :

3. Kebiasaan :

4. Genogram :
D. PENGKAJIAN
1. Tanda-tanda vital :
- TD :
- N :
- RR :
- S :
- SpO2 :
- GCS :
2. Nutrisi
TB :
BB :
BMI :
- Keluhan:

- Kebiasaan :

- Makanan yang di konsumsi di RS

- Makanan yang dikonsumsi di RS

- Intake nutrisi :
- Balance cairan :

- Cairan masuk :
Infus :

Minum Oral :
Makanan :
Obat :
Air Metabolisme:

- Output :
BAK :
BAB :
IWL :

- Rambut :
- Konjungtiva :
- Sklera :
- Mukosa bibir :
- Turgor kulit :
- Mulut :
- Gigi :
- Lidah :
- Esophagus :
 - Abdomen :
 Inspeksi :

 Auskultasi :

 Palpasi :

 Perkusi :

3. Eliminasi
- Keluhan :

- Kebiasaan :

 Frekuensi BAK sebelum sakit

 Frekuensi BAB sebelum sakit

- BAB :
- BAK :

4. Aktifitas/Istirahat
- Keluhan :
 - Kebiasaan :

- Kemampuan Perawatan Diri Sebelum Sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mobilisasi ditempat tidur
Naik tangga

- Kemampuan Perawatan Diri Sesudah Sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mobilisasi ditempat tidur
Naik tangga

- Pengkajian Sistem Muskuloskeletal

a. Berjalan :
b. Lokasi :
c. Aktivitas :
d. Gangguan pergerakan :
e. Kekuatan Otot :
5. Pengkajian Kardiovaskular/Pulmonal
CRT :
Akral :
ABI :
- Hidung :
- Thoraks :
 Inspeksi :

 Perkusi :

 Palpasi :

 Auskultasi :

- HR :
- Gangguan paru:
 Inspeksi :
 Perkusi :
 Palpasi :
 Auskultasi :

- Perdarahan :
 Lokasi Perdarahan
 Volume : cc/24jam
- Oedema ekstermitas:
 Atas :
 Bawah :

6. Kenyamanan
- Keluhan :
 - Nyeri :
 O :
 P :
 Q :
 R :
 S :
 T :
 U :

7. Seksualitas/Reproduksi

8. Psikososial
- Suasana hati :
- Emosi :
- Kepribadian :
- Komunikasi :
- Pengambilan keputusan :
- Cara mengatasi kecemasan :
- Mekanisme koping yang digunakan :
- Agama :
- Ajaran agama yang dilakukan :
 Asesmen Risiko Jatuh

DEWASA SKOR
(MORSE FALL SCALE)

a. Riwayat Jatuh : Tidak = 0, Ya = 25

b. Diagnosa sekunder : Tidak = 0, Ya = 15,
c. Menggunakan alat bantu :
Bedrest/ dibantu perawat = 0
Menggunakan tongkat/ kruk = 15
Menggunakan kursi/ perabot = 30
d. Menggunakan Infus/Mendapatkan obat
pengencer darah: tidak = 0, Ya = 20
e. Gaya berjalan: Normal/ Bedrest/ Kursi Roda
= 0, Lemah = 10, Terganggu = 20
f. Status mental: Menyadari kemampuan= 0
Lupa akan keterbatasan = 15
Total Skor
Risiko Ringan ( 0 – 24 )
Risiko Sedang ( 25 – 44)
Risiko Tinggi ( ≥ 45 )

9. Kebutuhan Spiritual
- Agama :
- Apakah pasien menjadi anggota keagamaan :
- Bagaimana makna sakit bagi:
 10. DATA LABORATORIUM
Tanggal Jenis Hasil Nilai Satuan Interpretasi
dan jam pemeriksaan pemeriksaan rujukan

11. TERAPI
TGL Nama Golongan Dosis Rute farmakodinamika
Obat