Lampiran 2

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS DEHASEN
BENGKULU

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Tanggal praktek :

Nomor NPM : Tempat praktek :

1. Data Biografi
Identitas Klien:
Nama : ………………….. No Register : ……….
Umur : …………………..
Suku/ bangsa : …………………..
Status perkawinan : …………………..
Agama : …………………..
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Tanggal masuk RS : ..............................
Tanggal pengkajian : ..............................
Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulans ( ), Brankar ( )
Diagnosa medis :

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi :

Nama/ Umur : ............................. No Telepon : .................
Pendidikan : .............................
Pekerjaan : .............................
Alamat : .............................
Sumber informasi : .............................

1
2. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan
1) Keluhan utama/ alasan masuk RS :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................................
2) Riwayat kesehatan sekarang :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..................…………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….....................
......................................................................................
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
 Penyakit yang pernah dialami : Batuk , Demam , diare , kejang
lain-lain...............
 Kecelakaan yang dialami: jatuh , tenggelam , lalu lintas
keracunan
 Pernah Alergi: makanan obat-obatan zat/substansi kimia textil
 Konsumsi Obat-obatan khusus

Obat- obatan (Resep/ Dosis Dosis terakhir Frekuensi

obat bebas)

4) Riwayat Kesehatan Keluarga :

2
 Penyakit anggota keluarga : alergi asma TBC hipertensi
penyakit jantung stroke anemia hemofilia artritis
migrain DM kanker jiwa
5) Riwayat Spiritual
o Support sistem dalam keluarga
o Kegiatan keagamaan

3. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera Makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB (Buang Air Besar)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsitensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi
3
 3. Warna dan bau
4. Volume
5. Kesulitan

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam Tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting rambut
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktifitas/ Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Kegiatan Sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantú
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

4
 H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang
2. Perasaan setelah rekreasi
3. Waktu senggang keluarga
4. Kegiatan hari libur

4. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
Baik lemah sakit berat

B. Tanda-tanda Vital
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tekanan Darah :

C. Antropometri

Tinggi Badan :

Berat badan :

Lingkar lengan atas :

Linkar kepala :

Lingkar dada :

Lingkar perut :

Skin fold :

D. Sistem pernafasan

- Hidung : simetris pernafasan cuping hidung secret polip

epistaksis

- Leher : pembesaran kelenjar tumor

- Dada :

o Bentuk dada normal barrel pigeon chest

o Perbandinga ukuran AP dengan transversal

o Gerakan dada : simetris terdapat retraksi otot bantú

pernafasan

o Suara nafas :VF Ronchi wheezing stridor rales

5
 - Apakah ada Clubing Finger

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjungtiva anemia/ tidak, bibir pucat/ sianosis, arteri carotis:

kuat/lemah, tekanan vena jugularis: meninggi/tidak

- Ukuran jantung : normal membesar IC/ápex

- Suara jantung: S1 S2 Bising aorta murmur gallop

- Capillary Refiling Time: detik

F. Sistem Pencernaan

- bibir: lembab kering pecah-pecah labio skizis

- Mulut: Stomatitis palatoskizis jmlh gigi: , Kemampuan

menelan: Baik/sulit

- Gaster: Kembung, nyeri gerakan peristaltic

- Abdomen : Hati: Teraba lien ginjal faeces

- Anus: lecet haemoroid

G. Sistem Panca Indera

1. Mata

- Sklera: Ikterus/tidak , Conjungtiva anemia/tidak Kelopak

mata, bulu mata, alis

- Visus (gunakan Snellen Chard) : OD : OS :

- Lapang Pandang

2. Hidung

- Penciuman , perih dihidung trauma mimisan

- Sekret yang menghalangi penciuman

3. Telinga

- Keadaan daun telinga: , kanal auditoris: bersih, serumen

- Fungsi pendengaran:

H. Sistem Persyarafan

1. Fungsi ceberal

6
 a. Status mental: orientasi , daya ingat ,perhatian&
perhitungan , bahasa

b. Kesadaran: Eyes ,motorik ,verbal dengan GCS

c. Bicara Ekspresif , Resiptive

2. Fungsi cranial

a. N I :

b. N II: visus ,lapang pandang

c. N III, IV, VI: gerakan bola mata , pupil: isokor/anisokor

d. N V: Sensorik , motorik

e. N VII: sensorik ,otonom , motorik

f. N VIII: pendengaran , keseimbangan

g. N IX:

h. N X: gerakan Uvul , rangsang muntah/menelan

i. N XI: sternocledomatoideus , trapesius

j. N XII: Gerakan lidah

3. Fungsi Motorik: massa otot , tonus otot ,kekuatan otot

4. Fungsi sensorik: suhu, nyeri getaran posisi diskriminasi

5. Fungsi cerebelum : koordinasi , keseimbangan

6. Refleks: bisep , patela babinski

7. Iritasi meningen: kaku kuduk , laseque sign , Brudzinki I/II

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : bentuk kepala ,gerakan

2. Vertebra: Scoliosis lordosis, kyposis , gerakan ROM ,

fungsi gerak

3. Pelvis: Gaya jalan ,gerakan ,ROM ,

trendenlenberg test ,Ortolani/Barlow

4. Lutut: Bengkak , kaku , gerakan , Mc Murray Test ,

Ballotement Test

5. Kaki : bengkak gerakan , kemampuan jalan ,tanda

7
 tarikan

6. Tangan: bengkak , gerakan ,ROM

J. Sistem Integumen

- Rambut: Warna , mudah dicabut

- Kulit: warna , temperatur ,kelembaban bulu kulit

, erupsi tai lalat ,ruam tekstur

- Kuku: warna , permukaan kuku, ,mudah patah ,

kebersihan

K. Sistem Endokrin

- Kelenjar thyroid:

- Ekskresi urine berebihan polidipsi poliphagi

- Suhu tubuh yang tidak seimbang keringat berlebihan

- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut

L. Sistem perkemihan

- Oedema palpebra moon face oedema anasarka

- Keadaan kandung kemih

- Nocturia , disuria kencing batu

M. Sistem Reproduksi

1. Wanita

- Payudara : putting , aerola mamae ,besar

- Labia mayora dan minora bersih secret t bau

2. Laki-laki

- Keaadaan gland penis: uretra , kebersihan

- Testis sudah turun

- Pertumbuhan rambut: kumis janggut ketiak

- Pertumbuhan jakun perubahan suara

N. Sistem Imun

- Alergi (cuaca , debu bulu binatang zat kimia )

8
 - Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: flu
urticaria lain lain

5. Pemeriksaan Penunjang
(dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
Pemeriksaan diagnostik
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pemeriksaan laboratorium
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Foto rontgen
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
CT Scan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
MRI, USG, EEG, EGC dll
……………………………………………………………………………………………….
6. Terapi Saat ini (ditulis dengan rinci)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Lampiran 3

FORMAT
ANALISA DATA

9
Nama klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :

No Data Etiologi (Bagan) Diagnosa keperawatan

Aktual

No Data Etiologi (Bagan) Diagnosa keperawatan

10
 Aktual

Lampiran 4
11
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :

N Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o Keperawatan
Tujuan jangka
panjang:

N Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o Keperawatan
12
Lampiran 5

13
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
(diisi setiap hari)

Nama klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :

Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Jam : Jam :

Tanda tangan perawat

Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
14
 Jam : Jam :

Tanda tangan perawat

Lampiran 6

15
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal :

KOMPONEN YANG Nilai

No Bobot 1 2 3 4
DINILAI
1 Teori tentang penyakit 20
2 Ketepatan rumusan 20
3 Diagnosa keperawatan, prioritas 5
diagnose keperawatan
4 Ketepatan rumusan tujuan 10
5 Perencanaan tindakan 20
keperawatan
6 Rasionalisasi tindakan 10
keperawatan
7 Daftar pustaka 5
8 Penampilan laporan 10
NILAI TOTAL

Bengkulu, 2021

Penilai

(………………………….)

Lampiran 7

PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
NPM :
Tempat praktek :
16
Bagian/ RS :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT KET
A B
I Pengkajian
A. Biodata
1. Biodata klien 1
2. Biodata Orang tua 0,5
3. Biodata saudara kandung 0,5
B. Keluhan utama 2
C. Aktivitas sehari-hari 6
D. Aspek fisik
1. Tanda-tanda vital 1,5
2. Antropometri 1,5
3. Pernapasan 2
4. Pencernaan 2
5. Kardiovaskuler 2
6. Sistem Indera 2
7. Sistem Saraf 2
8. Sistem Reproduksi 1
9. Sistem muskuloskeletal 2
10. Sistem endokrin 1
11. Sistem integument 1
12. Sistem imun 1
E. Pola aktivitas/ kebutuhan
dasar 1,5
1. O2 dan CO2 1,5
2. Nutrisi 2
3. Cairan dan elektrolit 1
4. Eliminasi 1
5. Istirahat/ tidur 2
6. Aktivitas/ mobilitas fisik 1
7. Personal hygiene 1
8. Olahraga dan rekreasi 2
F. Tes Diagnostik
G. Analisa Data 3
1. Pengelompokan data 3
2. Interpretasi data/ etiologi 3
3. Penetapan masalah
H. Diagnosa Keperawatan 2
1. Mencakup PES/PS 2
2. Prioritas masalah
II Rencana Keperawatan
A. Tujuan
1. Kriteria waktu 2,5
2. Kriteria hasil 3
3. Dapat diukur 2,5
B. Rencana/ Intervensi
1. Operasional 3
2. Sesuai dengan masalah 3
3. Rasional sesuai 3
17
 patofisiologi
III Pelaksanaan
A. Persiapan Alat 3
B. Persiapan klien 3
C. Persiapan lingkungan 3
D. Prosedur kerja
1. Sistematis 3
2. Memperhatikan tekhnik 2
septik dan aseptik
3. Menjaga keamanan dan 2
keselamatan klien
4. Menjaga privacy klien 2
5. Memperhatikan respon 2
klien 2
6. Memperhatikan reaksi
hospitalisasi
IV Evaluasi
A. Mencakup SOAP 3
B. Kriteria hasil 3

Ket :
A : Pembimbing ruangan
B : Pembimbing institusi

Penilaian : Nilai (Jumlah nilai x Bobot)

100

Pembimbing ruangan Pembimbing Institusi

(.............................................) (................................................)

Lampiran 10

CATATAN KEHADIRAN MAHASISWA

Jam Paraf
Hari / Tgl Unit perawatan
Datang Pulang Karu/pembimbing

18
Lampiran 11

LEMBAR MONITORING KEGIATAN MAHASISWA

NO KEGIATAN/ MASALAH SARAN pembimbing PARAF pembimbing

1

5
19
 6

Lampiran 12

BAGIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

DAFTAR TARGET KOMPETENSI KLINIK

Nama Mahasiswa : ........................................ NPM : ...................................

Tuliskan tanggal dan paraf pembimbing pada kolom yang sesuai jika mahasiswa
telah melakukan pembelajaran/ diskusi atau kegiatan asuhan keperawatan.

Tanggal/ Paraf Pembimbing

NO Kompetensi Target Total %
1 2 3 4 5 6
1 menyusun rencana
asuhan keperawatan
sesuai dengan standar
profesi keperawatan
serta dapat melakukan
perencanaan pulang yang
adekuat
a. menegakkan
diagnosa
keperawatan yang

20
 terkait dengan
gangguan kebutuhan
dasar klien dan
keluarga
b. menjelaskan
rasional diagnosa dan
tindakan keperawatan
untuk mengatasi
gangguan
2 a. sikap caring di
setiap asuhan
keperawatan yang
diberikan
b. menerapkan tindakan
universal precaution
di setiap asuhan
keperawatan yang
diberikan (keamanan
dan kenyamanan)
c. membina komunikasi
terapeutik dengan
klien dan keluarga
(komunikasi)
d. melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi
kecemasan (stres
koping)
e. melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi gangguan
konsep diri (konsep
diri)
f. melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi
kehilangan dan
berduka (nilai dan
keyakinan)
g. memberikan
pendidikan
kesehatan dan
perencanaan pulang
untuk klien dan

21
 keluarga (nilai dan
keyakinan)
h. pemeriksaan fisik
umum (general
survey)
i. melakukan
penyadapan EKG 12
lead (sirkulasi)
j. melatih nafas dalam
dan batuk efektif
(oksigenasi)
k. melakukan fisioterapi
dada (oksigenasi)
l. memberikan terapi
oksigen melalui
nasal kanula dan
masker (oksigenasi)
m. melatih rentang
pergerakan sendi
(RPS) (mobilisasi)
n. mengatur posisi klien
di tempat tidur
(mobilisasi)
o. memindahkan klien
(mobilisasi)
p. memandikan klien di
tempat tidur
(integritas kulit)
q. merawat mulut klien
penurunan
kesadaran (integritas
kulit)
r. merawat perineum
(integritas kulit)
s. memasang dan
melepaskan NGT
(cairan dan nutrisi)
t. memberikan makan
melalui NGT (cairan
dan nutrisi)
u. merawat luka
sederhana (integritas
kulit)
v. melakukan kanulasi

22
 intra vena: pasang,
rawat, lepas
(sirkulasi)
w. memasang kateter
urin (eliminasi)
x. melakukan enema
(eliminasi)
y. memberikan
medikasi melalui
intramuskular,
intravena, subkutan,
dan intrakutan
(keamanan dan
kenyamanan)
z. mengambil darah
vena (sirkulasi)
aa. melakukan
penghisapan lendir
(suction)
(oksigenasi)
bb. menghitung
kebutuhan kalori
(cairan dan nutrisi)
cc. memberikan makan
per-oral (cairan dan
nutrisi)
dd. mengajarkan teknik
relaksasi, distraksi,
hypnoterapi, dan
guided imagery.
(istirahat tidur)
ee. mengajarkan
kesehatan
reproduksi
(seksualitas
reproduksi)
ff. melakukan teknik
keperawatan untuk
menstabilkan suhu
tubuh pasien
(thermoregulasi)

23
24
Lampiran 14

FORMAT
PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

Komponen Bobot Nilai

RENPRA (20)
 Pengkajian 0-4
 Penjelasan Patofisiologi dan WOC 0-5
 Pembuatan Diagnosa sesuai prioritas 0-5
 Pengidentifikasian tindakan keperawatan utama 0-6

RESPONSI (40)
 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis 0-7
dengan patofisiologi penyakit
 Mampu menganalisa data-data penunjang 0-7
dengan benar.
 Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah 0-7
 Mampu menjelaskan rasional tindakan 0-7
keperawatan yang dilakukan
 Mampu menjelaskan rasional tindakan 0-5
kolaborasi 0-5
 Mampu menjelaskan evaluasi dari tindakan
keperawatan 0-2
 Mampu melakukan evaluasi/penilaian diri

OBSERVASI (40)
 Mampu melaksanakan tindakan keperawatan 0-5
yang telah direncanakan.
 Kelengkapan dan kerapihan prosedur 0-4
 Mampu melaksanakan prosedur secara benar 0-7
dan sistematis.
 Mampu mempertahankan teknik aseptic dan 0-7
steril pada tindakan keperawatan yang
dilakukan 0-5
 Mampu menunjukkan komunikasi yang efektif
kepada klien 0-5
 Mampu memberikan pendidikan kesehatan 0-3
 Mampu mempertahankan kenyamanan dan
keamanan lingkungan klien 0-4
 Mampu mendokumentasikan proses
keperawatan

TOTAL

Pembimbing ruangan Pembimbing Institusi

(.............................................) (................................................)
25
26