Rumah Sakit : Tgl: Nilai: Tgl: Nilai: Rata-rata:

………………………. ParafCI+stempe Paraf dosen

l
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Annisa Hasanah Putri (211119014)
Kasus : ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y DENGAN TB PARU
DAN HIV STADIUM IV DI RUMAH SAKIT X-CIMAHI

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : Tuan Y
b. Usia : 52 tahun
c. Alamat : Jl. DX CMH MRS
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Pendidikan :-
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Indonesia
h. Ruang rawat : Ruang Isolasi
 i. Tgl masuk dirawat : 27 mei 2018 pada 23.00 WIB
j. Tanggal pengkajian : 28 mei 2018 pada 07.30 WIB
k. No. RM : 01068xxx
l. Diagnosa medis : TB Paru dan HIV Stadium IV

2. Biodata Keluarga
a. Nama :
b. Umur :-
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan :-
e. Hubungan dengan Klien : Istri dari Tn.Y
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk rumah sakit : Tidak Ada
b. Saat pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas dengan memegang
dadanya
2. Riwayat penyakit sekarang : TB Paru dan HIV Stadium IV
3. Riwayat kesehatan masa lalu: Sekitar 1th lalu Tn.Y MRS dirawat di isolasi RS X
selama 1 bulan.
4. Riwayat alergi :-
5. Riwayat kesehatan keluarga : -
 6. Data Genogram :-

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran : Menurun
3. Orientasi : Pasien tidak mampu berorientasi dengan
baik
4. Tanda-tanda vital
a. Temperatur : 39 C
b. Denyut nadi : 90x/menit
c. Respirasi : 30x/menit
d. Tekanan darah : 90/60 mmHg
e. Skala Nyeri :-
5. BB : 50 kg
6. TB : 165 cm
Pemeriksaan fisik
1. Sistem Penafasan
 Inspeksi : Nafas dangkat dan cepat, terdapat retraksi otot
sternokledosmatoid, dada simetris, pernafasan cuping hidung.
 Palpasi : -
 Perkusi :-
  Auskultasi : Ronchi dilapang paru
2. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : Tidak ada peningkatan JVP, akral dingin basah
 Palpasi : -
 Perkusi : -
 Auskultasi : S1/S2 tunggal, irama jantung normal, tidak ada bunyi
tambahan, CRT 4 detik.
3. Sistem Pencernaan
 Inspeksi: Mulut tamak flak putih, mukosa kotor, banyak sariawan
 Palpasi : Tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : -
 Auskultasi : Peristaltic usus hiperaktif
4. Sistem Panca Indera
 Penglihatan : Konjungtiva pucat, pupil isokor 3 mm
 Penghidup
 Pendengaran
 Pengecapan

5. Sistem Perkemihan
 Inspeksi : Terpasang kateter dari UGD, Produksi urine 1200/hari, warna
kuning, bau khas
  Palpasi : -
 Perkusi : -
 Auskultasi : -
6. Sistem Integumen
 Inspeksi : Kulit pucat, tidak ada edema pada tangan dan kaki, turgor 3 detik.
7. Sistem Muskulo
 Inspeksi : kekuatan otot terbatas, kekuatan otot 3 disemua eksremitas

D. Data biologis

Pola kehidupan sehari-hari

 Pola kehidupan Sebelum sakit Sesudah sakit
sehari-hari
Intake Nutrisi
 Frekuensi 3x / hari
 Jenis Diet Lunak
 Porsi ¼ porsi
 Pantangan -
 Keluhan Kesulitan mengunyah
Intake Cairan
 Frekuensi 1500 cc/ hari
 Jenis Air putih
 Pantangan -
 Keluhan -

Eliminasi fecal
 Frekuensi 5x/ hari
 Konsistensi Cair
 Keluhan Disekitar dubur
kemerahan
Eliminasi urine
 Frekuensi 1200 cc/ hari
 Warna Kuning
 Keluhan -
Istirahat dan tidur
 Kuantitas Tidur siang …………… jam Tidur siang …………… jam
Tidur malam …………. Jam Tidur malam …………. jam
 Kualitas …………………………………....... ………………………………..........
 Keluhan .......................................... .........................................
..
Personal hygiene
 Mandi 1x / hari diseka
 Keramas -
 Gosok gigi 1x / hari
 Kebersihan -
Kuku
 Keluhan -
Pola Aktifitas
 Olah Raga -
 Rekreasi/refre -
 sing

E. Data psikologis
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)
GELISAH
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
STABIL

c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)

TIDAK ADA
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Tidak ada
b. Identitas : Pasien mampu nebgetahui identitas diri sendiri
c. Peran : Sebagai suami dari Istrinya
d. Ideal diri : Tidak Ada
e. Harga diri : Tidak ada

F. Data sosial
1. Hubungan sosial
 a. Orang yang berarti : ISTRI
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Tidak Ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : -
2. Cara komunikasi : Pasien Mampu merespon perawatnya
_________________________________________________________________

3. Faktor sosial budaya : -

_________________________________________________________________

G. Data spiritual
1. Nilai dan keyakinan : ISLAM
2. Kegiatan ibadah : - (Ditanya aapakah sering melakukan ibadah/tidak)
3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual : Bed rest total, jadi dibantu dengan
perawat/keluarga untuk melakukan ibadah
H. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi : Tidak ada
2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah : Istri pasien mengetahui
dengan cara membawa ke Yankes

I. Terapi Medis
1. obat-obatan :
 No Nama Obat Dosis Cara Tujuan Pemberian dan
Pemberian Rasional

2. Cairan :
No Nama Cairan Jml Cara Tujuan Pemberian dan
Kebutuha Pemberian Rasional
n

J. Data Penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT SCAN, dll)

No Pemeriksaa Hasil Nilai normal Interpretasi

 n
1, Foto Thorax
(25/05/18)  : besar dan bentuk
 Cor sulit dievaluasi. Batas
kanan tertutup oleh
perselubungan.
 Pulmo  Tampak gambar
efusi pleura pada hemi
thorax kanan dengan
batas intercostalis III
2, Pemeriksaan Didepan  PH : 7,35 – 7,45 Asidosis
BGA  PH : 7,13  PO2: 80-100 Normal
(28/05/18)  PO2 : 80 mmHg  PCO2 : 35-45 Menurun
Jam 12.00  PCO2 : 28 mmHg  HCO3 : 22-26 Normal
WIB  HCO3 : 23  BE : (-3 - +3) Normal
mmol/L  SaO2 : 98-100% Menurun
 BE : -2
 SaO2 : 80%
K. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data
No Data menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah
1. DS: Pasien mengeluh Inflasi bakteri Tuberkolosis Pola Nafas tidak
sesak nafas dengan efektif
memegang dadanya Infeksi primer
DO:
 Menggunakan alat Peubahan cairan intrapleura
bantu pernafasan
 Terdapat retraksi otot Sesak, penggunaan alat bantu
sternocleidomastoid pernafasan
 RR 30x/menit
 Nafas dangkal dan Gangguan Pola nafas tidak
cepat efektif
 Pernafasan cuping
hidung
 Pasien ngos-ngosan
 Bibir warna biru

2. DS: Inflasi senter tuberkolosis Gangguan

  Pasien mengeluh sesak Pertukaran Gas
nafas dengan memegang
dadanya. Infeksi primer

DO: Reaksi inflamasi infeksi, dan

 Pasien Nampak merusak perenkim paru
kesulitan bernafas
 Nafas dangkal dan cepat Kerusakan membrane alveolar
 Pernafasan cuping kapiler merusak pleura dan
hidung atelaktasis
 Gelisah
 Kulit pucat Sesak nafas, ekspansi toraks
 Bibir biru
 Kesadaran menurun Gangguan pertukaran gas

3. DS: TB Paru Bersihan Jalan

 Pasien batuk sejak 2 nafas tidak
bulan yang lalu. Stimulasi sel-sel goblet & sel efektif
 Terdapat dahak mukosa
 berwarna
(kuning,kental,dan Sel mucus berlebih
banyak,ada darah)

Akumulasi secret pada saluran

DO: pernafasan
 Pasien menunjukan
keluhan sesak nafas
dengan memegang Bersihan jalan nafas tidak
dadanya. efektif
 Nafas dangkal dan cepat

4. DS: Volume cairan kurang Perfusi perifer

DO: tidak efektif
-CRT 4 detik Suplai oksigen menurun
-Kulit pucat
-Akral dingin basah Perfusi jaringan perifer tidak
-turgor 3 detik efektif
-konjungtiva pucat
5 DS : - Kuman masuk kedalam tubuh Hipertermia

DO: Proses infeksi

-Suhu 39 C
-N 90x/menit Menyerang pusat panas di
-TD 90/60 mmHg hipotalamus
-RR 30x/menit
-poduksi keringat banyak Seluruh badan panas
-diare
Hipertermia

6. DS: Infeksi/virus Diare

- BAB cair satu hari 5x,
warna uning Toksin tidak dapat diserap
usus
DO:
Peristaltik usus hiperaktif Toksin berkembang diusus
Tidak ada nyeri tekan
Kosistensi cair Hipersekresi air dan elektrolit
 Warna kuning
Khas bau Hiperperistaltik
Kulit disekitar dubur
tampak kemerahan Bising usus hiperaktif

Penyerapan makanan di usus

berkurang

Diare

7. DS : Infeksi mukosa lambung Defisit nutrisi

- nafsu makan pasien
turun Gangguan difusi barrier
- diare mukosa

DO : Meningkatnya asam lambung

BB sebelum sakit 63kg
BB 2 bulan yang lalu 58 kg Peradangan mukosa lambung
BB Sekarang 50 kg
 Mulut tampak flak putih Dihantarkan ke hipotalamus
Mukosa kotor
Banyak sariawan Aktifitas lambung meningkat
Pasien terbaring lemah
- Asam lambung meningkat

Mual, muntah

Masukan nutrient kurang

Deficit nutrisi

8 DS: - Adanya factor penyebab Gangguan

8 Mobilitas fisik
DO: Dalam serum ditingkatkan
-Pasien terbaring lemah
-aktivitas minimal Terjadi pembentukan topus
-bedrest total ditempat pada persendian
 tidur
-pergerakan sendi Kesulitan dalam menggerakan
terbatas sendi
-kekuatan otot 3 di
eksremitas terjadi Gangguan mobilitas fisik
kelemahan

9 DS: Status kesehatan menurun Defisit

9 - mandi 1x/hari perawatan diri
- sikat gigi 1x/hari Menghambat kemampuan
individu dalam perawatan diri
DO:
- Rambut ba Dibantu oleh keluarga
- pasien bedrest total
- baju bau keringat
- BAB dan BAK di tempat Defisit perawatan diri
tidur
- ganti baju

1 DS: - Diare Risiko gangguan

 0 DO: Integritas kulit
-BAB 5x/hari cair BAB terus menerus
-pakai pampers
-Diarea dubur tampak Kulit menjadi lembab
kemerahan
Penggunaan pampers

Kemerahan kulit disekitar anus

Risiko gangguan Integritas

kulit
2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya pernafasan
dibuktikan dengan retraksi otot, adanya RR 30x/menit, adanya pernafasan cuping
hidung, dan pernafasan dangkal serta cepat.

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
dibuktikan dengan adanya ronchi, dahak, RR meningkat 30x/menit , bibir biru, pola
nafas dangkal,cepat,dan ngos-ngosan.
3. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
dibuktikan dengan kesadaran menurun, bibir tampak biru, pH menurun, pCO 2
menurun, SaO2 menurun, nafas cuping hidung, nafas abnormal, kulit pucat, Ronci

4. Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume cairan

dibuktikan dengan CRT 4 detik, kulit pucat, akral dingin basah, turgor 3 detik, dan
konjungtiva pucat.

5. Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh

diatas 39 C, RR 30x/menit, Diare.

6. Diare berhubungan dengan Proses Infeksi,Inflamasi gastrointestinal dibuktikan

dengan Peristaltik usus hiperaktif, BB menurun, BAB 5x sehari serta kosistensinya
Cair.
7. Defisit Nutrisi berhubungan dengan kekurangan asupan makanan dibuktikan dengan
Kesulitan mengunyah, mukosa kotor, BB menurun, nafsu makan ¼ porsi, peristaltic
usus hiperaktif, sariawan, dan terdapat flak putih.

8. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan

dengan pergerakan sendi terbatas, bedrest, kekuatan otot 3, aktivitas menurun.

9. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan mulut ada
flak putih, mukosa kotor, bedrest total, baju dan rambut bau.

10. Risiko Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban dibuktikan

dengan BAB 5x/hari, pakai pampers, terjadi kemerahan diarea dubur.
 3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional
1. Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakkan intervensi Manajemen jalan nafas:
berhubungan dengan selama 1x24 jam maka pola Observasi
hambatan upaya nafas tidak efektif membaik -Monitor pola nafas -Untuk mengetahui
pernafasan dibuktikan dengan kriteria hasil: (frekuensi,kedalaman, perkembangan
dengan retraksi otot  Dispnea menurun usaha nafas) status kesehatan
pasie
meningkat, adanya RR  Penggunaan otot bantu -Monitor bunyi nafas
30x/menit, adanya nafas menurun tambahan, (gargling,
 pernafasan cuping hidung,  Penafasan cuping hidung mengi, wheezing, ronchi
dan pernafasan dangkal menurun kering)
dan cepat.  Frekuensi nafas membaik -Monitor sputum
 Kedalaman nafas (jumlah,warna, aroma)
membaik -Posisikan semi
fowler/fowler
-Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik.
- Berikan oksigen
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.

2 Bersihan Jalan Nafas tidak Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

efektif berhubungan intervensi selama 1x24 jam Observasi
dengan hipersekresi jalan maka bersihan jalan nafas -Menitor frekuensi, irama, -Untuk mengetahui
tidak efektif meningkat kedalaman upaya nafas. perkembangan
nafas dibuktikan dengan status kesehatan
dengan kriteria hasil: -monitor pola nafas
 adanya ronchi, dahak, RR  Produksi sputum -monitor produksi sputum pasie
meningkat 30x/menit , menurun -monitor adanya
bibir biru, pola nafas  Wheezing menurun sumbatan jalan nafas
dangkal,cepat,dan ngos-  Dispnea menurun -auskultasi bunyi nafas
 Frekuensi nafas membaik -monitor saturasi oksigen
ngosan.
dalam rentang normal -monitor hasil X-pray
16-24x/menit toraks
Teurapetik
-Dokumentasi hasil
pemantauan
-Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien.
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
-Informasikan hasil
pemantauan

3 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan Terapi Oksigen

berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
ketidakseimbangan selama 1x24 jam maka -Monitor kecepatan aliran
ventilasi-perfusi pertukaran gas meningkat oksigen
dibuktikan dengan dengan hasil kriteria: -monitor posisi alat terapi
kesadaran menurun, bibir  Dispnea menurun oksigen
 Nafas cuping hidung -monitor aliran oksigen
tampak biru, pH menurun,
menurun secara periodic dan
pCO2 menurun, SaO2
 PO2 normal pastikan fraksi yang
menurun, nafas cuping
 PCO2 Normal diberikan cukup
hidung, nafas abnormal,  PH normal -monitor efektifitas terapi
kulit pucat, Ronci oksigen (mis. Oksimetri,
Analisa gas darah)
-monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
-monitor tanda-tanda
hipoventilasi
-monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelectasis
-monitor tingkat
kecemasan akibat erapi
oksigen
-monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan terapi
oksigen
Teurapetik
-Bersihkan secret pada
mulut,hidung, trakea
-pertahankan kepatenan
jalan nafas
-siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
-berikan oksigen
tambahan
-tetap berikan oksigen
saat pasien ditransportasi
-gunakan perangkat
oksigen sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
Edukasi

4 Perfusi Perifer tidak efektif
berhubungan dengan
kekurangan volume cairan
dibuktikan dengan CRT 4
detik, kulit pucat, akral
dingin basah, turgor 3
detik, dan konjungtiva
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 1x24 jam maka
Perfusi perifer tidak efektif
meningkat dengan kriteria
hasil:
 Warna kulit pucat
menurun
-Ajarkan pasien atau
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah.
Kolaborasi
-kolaborasi pemantauan
oksigen
-kolaborasi penggunaan
oksigen saat
aktivitas/tidur
4.
Manajemen Cairan
Observasi
-Monitor status hidrasi
(mis.frekuensi nadi,akral,
pengisian kapiler,
kelembaban mkosa,turgor
kulit,TD)
-Monitor berat badan
 pucat.  Kelemahan otot harian
menurun -monitor berat badab
 Akral membaik sebelum dan sesudah
 Turgor kulit membaik dialalisis
 Pengisian kapiler -Monitor hasil
membaik pemeriksaan lab (mis.
 TD sistolik membaik MAP,CVP,PAP, PCWP jika
 TD diastolic membaik tersedia
Teurapetik
-catat intake-output dan
hitung balance cairan,
sesuai kebutuhan
-berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan

5 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia

dengan Proses penyakit intervensi keperawatan Observasi
dibuktikan dengan suhu selama 1x24 jam maka -Identifikasi penyebab
Hipertermia membaik hipertermia (mis.
tubuh diatas 39 C, RR
dengan kriteria hasil Dehidrasi, terpapar
30x/menit, Diare.
 Kulit merah menurun lingkungan panas,
 Pucat menurun penggunaan incubator)
 Takikardia menurun -Monitor suhu tubuh
 Suhu tubuh membaik Teurapetik
 Suhu kulit membaik -Sediakan lingkungan
 Tekanan darah membaik yang dingin
-longgarkan atau lepaskan
pakaian pasien
-basahi dan kipasi
permukaan tubuh
-berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami
-lakukan pendinginan
eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada
dahi,leher,dada,abdomen,
aksila
-hindari antipiretik/aspirin
-berikan oksigen

6 Diare berhubungan
dengan Proses
Infeksi,Inflamasi
gastrointestinal dibuktikan
dengan Peristaltik usus
hiperaktif, BB menurun,
BAB 5x sehari serta
kosistensinya Cair.
Edukasi
-Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit IV.
Setelah dilakukan Manajemen Diare
intervensi keperawatan Observasi
selama 1x24 jam maka -Identifikasi penyebab
Diare membaik dengan diare
kriteria hasil -Identifikasi Riwayat
 Kontrol pengeluaran pemberian makanan
feses meningkat -monitor warna,volume,
 Konsistensi feses frekuensi dan perianal
membaik -monitor tanda dan gejala
 Frekuensi defekasi hypovolemia (BB
membaik Menurun)
 Peristaltic usus membaik -Monitor jumlah
pengeluaran diare
-monitor keamanan
penyiapan makanan
Teurapetik
-Berikanasupan cairan
oral
-Pasang jalur intravena
-Berikan cairan intravena
-Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
-Ambil sampel feses untuk
kultur
Edukasi
-Anjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara
bertahap
-Anjurkan menghindari
makanan pembentuk
gas,pedas,dan
mengandung laktosa
Kolaborasi
-Pemberian obat
 antimotilitas
-pemberian obat
antispasmodic/spasmotik
-Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses
7 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
kekurangan asupan selama 1x24 jam maka -Identifikasi status nutrisi
Defisit Nutrisi Membaik -Idetifikasi makanan yang
makanan dibuktikan
dengan kriteria hasil disukai
dengan Kesulitan
 Porsi makan yang -identifikasi kebutuhan
mengunyah, mukosa dihabiskan meningkat kalori dan jenis nutrient
kotor, BB menurun, nafsu  Kekuatan otot -monitor asupan makanan
makan ¼ porsi, peristaltic pengunyah meningkat -monitor berat badan
usus hiperaktif, sariawan,  Pengetahuan tentang Terapeutik
dan terdapat flak putih. pilihan makanan yang -Lakukan oral hygne
sehat meningkat sebelum makan
 Nyeri abdomen menurun -sajikan makanan yang
 Sariawan menurun menarik dan suhu yang
 Berat badan membaik sesuai
-berikan makanan tinggi
  Frekuensi makan kalori dan tinggi protein
membaik Edukasi
-Ajarkan posisi duduk
-Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
-Pemberian medikasi
sebelum makan
-Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
8 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan Dukungan Mobilasi
berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
penurunan kekuatan otot selama 1x24 jam maka -Identifikasi adanya nyeri
Mobilitas fisik meningkat atau keluhan fisik lainnya
dibuktikan dengan
dengan kriteria hasil -Identifikasi toleransi fisik
pergerakan sendi terbatas,
 Pergerakan ekstremitas melakukan pergerakan
bedrest, kekuatan otot 3, meningkat -Monitor frekuensi
aktivitas menurun  Kekuatan otot meningkat jantung an TD sebelum
 Rentang gerak ROM mulai mobilisasi
 meningkat -Monitor kondisi umum
 Nyeri menurun selama melakukan
 Kecemasan menurun mobilisasi
 Kaku sendi menurun Terapeutik
 Gerakan terbatas -Fasiitasi aktivitas
menurun mobilisasi dengan alat
 Kelemahan fisik menurun bantu
-Fasilitasi melakukan
pergerakan
-Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan
posedur mobilisasi
-Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
-Ajarkan mobilisasi
sederhana
9 Defisit Perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri
berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
kelemahan dibuktikan selama 1x24 jam maka -Identifikasi kebiasaan
dengan mulut ada flak Defisit perawatan diri aktivitas perawatan diri
putih, mukosa kotor, meningkat dengan kriteria sesuai usia
hasil -Monitor tingkat
bedrest total, baju dan
 Kemampuan mandi kemandirian
rambut bau.
meningkat -Identifikasi kebutuhan
 Kemampuan alat bantu kebersihan diri,
mengenakan pakaian berpakaian,berhias,dan
meningkat makan
 Kemampuan makan Teurapetik
meningkat -Sediakan lingkungan
 Kemampuan ke toilet yang terapeutik (mis.
meningkat Suasana hangat, rileks,
 Memperhatankan dan privasi)
kebersihan diri -Siapkan keperluan
meningkat pribadi (parfum,sikat gigi,
 Mempertahankan sabun mandi
kebersihan mulut -dampingi dalam
meningkat melakkan perawatan diri
sampai mandiri
-Fasilitasi untuk
 menerima keadaan
ketergantungan
-fasilitasi kemandirrian ,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
-Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
-Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten dan sesuai
kemampuan
10 Risiko Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit
kulit berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
kelembaban dibuktikan selama 1x24 jam maka -Identifikasi penyebab
Resiko gangguan integritas gangguan integritas kulit
dengan BAB 5x/hari, pakai
kulit meningkat dengan (penurunan kelembaban)
pampers, terjadi kriteria hasil Terapeutik
kemerahan diarea dubur.  Hidrasi meningkat -Bersihkan perineal
 Kerusakan jaringan dengan air hangat,
menurun terutama selama periode
 Kerusakan lapisan kulit diare
menurun -Gunakan produk
 Nyeri menurun berbahan potrelium atau
 Kemerahan menurun minyak pada kulit kering
 Sensasi membaik -Gunakan produk
 Tekstur membaik berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
senditif
-Hindari produk berbahan
dasar alcohol pada kulit
kering
Edukasi
-Anjurkan menggunakan
pelembab
-Anjurkan minum air yang
cukup
-Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
-Anjurkan meningkatkan
 asupan buah dan sayur
-Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

4. Implementasi dan Evaluasi

NO DX. WAKTU DAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD & NAMA

KEP TANGGAL PERAWAT

5. catatan Perkembangan
NO DX. WAKTU DAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD & NAMA
KEP TANGGAL PERAWAT