Rumah Sakit : Tgl: Nilai: Tgl: Nilai: Rata-rata:

………………………. ParafCI+stempel Paraf dosen

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Widia Adriani

Kasus : ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y DENGAN TB PARU DAN HIV STADIUM IV DI
RUMAH SAKIT X-CIMAHI

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : Tuan Y
b. Usia : 52 tahun
c. Alamat : Jl. DX CMH MRS
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Pendidikan :-
f. Agama : Islam
 g. Suku bangsa : Indonesia
h. Ruang rawat : Ruang Isolasi
i. Tgl masuk dirawat : 27 mei 2018 pada 23.00 WIB
j. Tanggal pengkajian : 28 mei 2018 pada 07.30 WIB
k. No. RM : 01068xxx
l. Diagnosa medis : TB Paru dan HIV Stadium IV

2. Biodata Keluarga
a. Nama :
b. Umur :-
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan :-
e. Hubungan dengan Klien : Istri dari Tn.Y
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk rumah sakit : Tidak Ada
b. Saat pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas dengan memegang dadanya
2. Riwayat penyakit sekarang : TB Paru dan HIV Stadium IV
 3. Riwayat kesehatan masa lalu: Sekitar 1th lalu Tn.Y MRS dirawat di isolasi RS X selama 1 bulan.
4. Riwayat alergi :-
5. Riwayat kesehatan keluarga : -
6. Data Genogram :-

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran : Menurun
3. Orientasi : Pasien tidak mampu berorientasi dengan baik
4. Tanda-tanda vital
a. Temperatur : 39 C
b. Denyut nadi : 90x/menit
c. Respirasi : 30x/menit
d. Tekanan darah : 90/60 mmHg
e. Skala Nyeri :-
5. BB : 50 kg
6. TB : 165 cm
Pemeriksaan fisik
1. Sistem Penafasan
 Inspeksi : Nafas dangkat dan cepat, terdapat retraksi otot sternokledosmatoid, dada
simetris, pernafasan cuping hidung.
 Palpasi : -
 Perkusi : -
 Auskultasi : Ronchi dilapang paru
2. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : Tidak ada peningkatan JVP, akral dingin basah
 Palpasi : -
 Perkusi : -
 Auskultasi : S1/S2 tunggal, irama jantung normal, tidak ada bunyi tambahan, CRT 4
detik.
3. Sistem Pencernaan
 Inspeksi: Mulut tamak flak putih, mukosa kotor, banyak sariawan
 Palpasi : Tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : -
 Auskultasi : Peristaltic usus hiperaktif
4. Sistem Panca Indera
 Penglihatan : Konjungtiva pucat, pupil isokor 3 mm
  Penghidup
 Pendengaran
 Pengecapan

5. Sistem Perkemihan
 Inspeksi : Terpasang kateter dari UGD, Produksi urine 1200/hari, warna kuning, bau khas
 Palpasi : -
 Perkusi : -
 Auskultasi : -
6. Sistem Integumen
 Inspeksi : Kulit pucat, tidak ada edema pada tangan dan kaki, turgor 3 detik.
7. Sistem Muskulo
 Inspeksi : kekuatan otot terbatas, kekuatan otot 3 disemua eksremitas

D. Data biologis

Pola kehidupan sehari-hari

Pola kehidupan Sebelum sakit Sesudah sakit

 sehari-hari
Intake Nutrisi
 Frekuensi 3x / hari
 Jenis Diet Lunak
 Porsi ¼ porsi
 Pantangan -
 Keluhan Kesulitan mengunyah
Intake Cairan
 Frekuensi 1500 cc/ hari
 Jenis Air putih
 Pantangan -
 Keluhan -

Eliminasi fecal
 Frekuensi 5x/ hari
 Konsistensi Cair
 Keluhan Disekitar dubur kemerahan
Eliminasi urine
 Frekuensi 1200 cc/ hari
 Warna Kuning
 Keluhan -
Istirahat dan tidur
 Kuantitas Tidur siang …………… Tidur siang …………… jam
jam Tidur malam …………. jam
 Kualitas Tidur malam …………. Jam ………………………………
 Keluhan …………………………… ................................................
……....................................... ...
............
Personal hygiene
 Mandi 1x / hari diseka
 Keramas -
 Gosok gigi 1x / hari
 Kebersihan -
Kuku
 Keluhan -
 Pola Aktifitas
 Olah Raga -
 Rekreasi/refresi -
ng

E. Data psikologis
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)
GELISAH
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
STABIL

c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)

TIDAK ADA
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Tidak ada
b. Identitas : Pasien mampu nebgetahui identitas diri sendiri
c. Peran : Sebagai suami dari Istrinya
 d. Ideal diri : Tidak Ada
e. Harga diri : Tidak ada

F. Data sosial
1. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : ISTRI
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Tidak Ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : -
2. Cara komunikasi : Pasien Mampu merespon perawatnya
_________________________________________________________________

3. Faktor sosial budaya : -

_________________________________________________________________

G. Data spiritual
1. Nilai dan keyakinan : ISLAM
2. Kegiatan ibadah: - (Ditanya aapakah sering melakukan ibadah/tidak)
 3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual : Bed rest total, jadi dibantu dengan perawat/keluarga
untuk melakukan ibadah
H. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi : Tidak ada
2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah : Istri pasien mengetahui dengan cara
membawa ke Yankes

I. Terapi Medis
1. obat-obatan :
No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Tujuan Pemberian dan Rasional

2. Cairan :
 No Nama Cairan Jml Cara Pemberian Tujuan Pemberian dan Rasional
Kebutuhan

J. Data Penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT SCAN, dll)

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

1, Foto Thorax
(25/05/18) : besar dan bentuk sulit
 Cor dievaluasi. Batas kanan
tertutup oleh perselubungan.
 Tampak gambar efusi
 Pulmo pleura pada hemi thorax
kanan dengan batas
intercostalis III Didepan
  PH : 7,13
2, Pemeriksaan  PO2 : 80 mmHg  PH : 7,35 – 7,45 Asidosis
BGA  PCO2 : 28 mmHg  PO2: 80-100 Normal
(28/05/18)  HCO3 : 23 mmol/L  PCO2 : 35-45 Menurun
Jam 12.00  BE : -2  HCO3 : 22-26 Normal
WIB  SaO2 : 80%  BE : (-3 - +3) Normal
 SaO2 : 98-100% Menurun

K. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data
No Data menyimpang
1. DS: Pasien mengeluh sesak
nafas dengan memegang
dadanya
DO:
 Menggunakan alat bantu
pernafasan
 Terdapat retraksi otot
Etiologi (Pathway) Masalah
Inflasi bakteri Tuberkolosis Pola Nafas tidak
efektif
Infeksi primer
Peubahan cairan intrapleura
Sesak, penggunaan alat bantu
 sternocleidomastoid pernafasan
 RR 30x/menit
 Nafas dangkal dan cepat Gangguan Pola nafas tidak efektif
 Pernafasan cuping hidung
 Pasien ngos-ngosan
 Bibir warna biru

2. DS: Inflasi senter tuberkolosis Gangguan

 Pasien mengeluh sesak Pertukaran Gas
nafas dengan memegang
dadanya. Infeksi primer

DO: Reaksi inflamasi infeksi, dan

 Pasien Nampak kesulitan
bernafas
 Nafas dangkal dan cepat
 Pernafasan cuping hidung
 Gelisah
merusak perenkim paru
Kerusakan membrane alveolar
kapiler merusak pleura dan
atelaktasis
  Kulit pucat
 Bibir biru Sesak nafas, ekspansi toraks
 Kesadaran menurun
Gangguan pertukaran gas

3. DS: TB Paru Bersihan Jalan

 Pasien batuk sejak 2 bulan
yang lalu.
 Terdapat dahak berwarna
(kuning,kental,dan
banyak,ada darah)
nafas tidak efektif
Stimulasi sel-sel goblet & sel
mukosa
Sel mucus berlebih

DO: Akumulasi secret pada saluran

 Pasien menunjukan keluhan pernafasan
sesak nafas dengan
memegang dadanya.
 Nafas dangkal dan cepat Bersihan jalan nafas tidak efektif
4. DS: Volume cairan kurang Perfusi perifer
DO: tidak efektif
-CRT 4 detik Suplai oksigen menurun
-Kulit pucat
-Akral dingin basah Perfusi jaringan perifer tidak efektif
-turgor 3 detik
-konjungtiva pucat

5 DS : - Kuman masuk kedalam tubuh Hipertermia

DO: Proses infeksi

-Suhu 39 C
-N 90x/menit Menyerang pusat panas di
-TD 90/60 mmHg hipotalamus
-RR 30x/menit
 -poduksi keringat banyak Seluruh badan panas
-diare
Hipertermia

6. DS: Infeksi/virus Diare

- BAB cair satu hari 5x,
warna uning Toksin tidak dapat diserap usus

DO: Toksin berkembang diusus

Peristaltik usus hiperaktif
Tidak ada nyeri tekan Hipersekresi air dan elektrolit
Kosistensi cair
Warna kuning Hiperperistaltik
Khas bau
Kulit disekitar dubur tampak Bising usus hiperaktif
kemerahan
Penyerapan makanan di usus
berkurang
 Diare

7. DS : Infeksi mukosa lambung Defisit nutrisi

- nafsu makan pasien turun
- diare Gangguan difusi barrier mukosa

DO : Meningkatnya asam lambung

BB sebelum sakit 63kg
BB 2 bulan yang lalu 58 kg Peradangan mukosa lambung
BB Sekarang 50 kg
Mulut tampak flak putih Dihantarkan ke hipotalamus
Mukosa kotor
Banyak sariawan Aktifitas lambung meningkat
Pasien terbaring lemah
- Asam lambung meningkat

Mual, muntah
 Masukan nutrient kurang

Deficit nutrisi

8 DS: - Adanya factor penyebab Gangguan

8 Mobilitas fisik
DO: Dalam serum ditingkatkan
-Pasien terbaring lemah
-aktivitas minimal Terjadi pembentukan topus pada
-bedrest total ditempat tidur persendian
-pergerakan sendi terbatas
-kekuatan otot 3 di Kesulitan dalam menggerakan sendi
eksremitas terjadi kelemahan
Gangguan mobilitas fisik
 9 DS: Status kesehatan menurun Defisit perawatan
9 - mandi 1x/hari diri
- sikat gigi 1x/hari Menghambat kemampuan individu
dalam perawatan diri
DO:
- Rambut ba Dibantu oleh keluarga
- pasien bedrest total
- baju bau keringat
- BAB dan BAK di tempat Defisit perawatan diri
tidur
- ganti baju

DS: - Diare Risiko gangguan

10 DO: Integritas kulit
-BAB 5x/hari cair BAB terus menerus
-pakai pampers
-Diarea dubur tampak Kulit menjadi lembab
kemerahan
 Penggunaan pampers

Kemerahan kulit disekitar anus

Risiko gangguan Integritas kulit

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

1) Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya pernafasan dibuktikan dengan retraksi
otot, adanya RR 30x/menit, adanya pernafasan cuping hidung, dan pernafasan dangkal serta cepat.

2) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas dibuktikan dengan
adanya ronchi, dahak, RR meningkat 30x/menit , bibir biru, pola nafas dangkal,cepat,dan ngos-
ngosan.
3) Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dibuktikan
dengan kesadaran menurun, bibir tampak biru, pH menurun, pCO 2 menurun, SaO2 menurun, nafas
cuping hidung, nafas abnormal, kulit pucat, Ronci

4) Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume cairan dibuktikan dengan CRT 4
detik, kulit pucat, akral dingin basah, turgor 3 detik, dan konjungtiva pucat.

5) Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh diatas 39 C, RR
30x/menit, Diare.

6) Diare berhubungan dengan Proses Infeksi,Inflamasi gastrointestinal dibuktikan dengan Peristaltik

usus hiperaktif, BB menurun, BAB 5x sehari serta kosistensinya Cair.

7) Defisit Nutrisi berhubungan dengan kekurangan asupan makanan dibuktikan dengan Kesulitan
mengunyah, mukosa kotor, BB menurun, nafsu makan ¼ porsi, peristaltic usus hiperaktif, sariawan,
dan terdapat flak putih.
 8) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan dengan
pergerakan sendi terbatas, bedrest, kekuatan otot 3, aktivitas menurun.

9) Defisit Perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan mulut ada flak putih,
mukosa kotor, bedrest total, baju dan rambut bau.

10) Risiko Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban dibuktikan dengan BAB 5x/hari,
pakai pampers, terjadi kemerahan diarea dubur.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

NO DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Pola Nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Nafas
efektif berhubungan selama 1x24 jam pola nafas a. Observasi : Monitor, Septum(jumlah,
dengan hambatan membaik dengan kriteria warna, aroma)
1. upaya pernafasan hasil : b. Teurapetik :
dibuktikan dengan  Dispnea menurun  Posisikaan semi-fowler dan
 retraksi otot, adanya  Penggunaan otot
RR 30x/menit, bantu nafas menurun
adanya pernafasan  Pernafasan cuping
cuping hidung, dan hidung menurun
pernafasan dangkal  Frekuensi nafas
serta cepat. membaik dengan
rentan nilai normal
16x24 kali/menit
 Kedalaman nafas
membaik
2. Bersihan Jalan Setelah dilakukan intervensi
Nafas tidak efektif selama 1x24 jam bersihan
berhubungan dengan nafas membaik dengan
hipersekresi jalan kriteria hasil:
nafas dibuktikan d. Produksi sputum
dengan adanya menurun
ronchi, dahak, RR e. Wheezing menurun
fowler
 Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen
c. Kolaborasi pemberian
bronkodilator
Pemantauan Respirasi
a. Observasi:
 Monitor frekuensi , irama,
kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
 Monitor adanya produksi septum
 Monitor adanya sumbatan jalan
 meningkat f. Dispnea menurun nafas
30x/menit , bibir g. Frekuensi nafas  Monitor saturasi oksigen
biru, pola nafas membaik dengan  Monitor nilai AGD
dangkal,cepat,dan rentan nilai normal b. Teurapetik:
ngos-ngosan. 16024 x/menit  Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasisl pemantauan
c. Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan
3. Gangguan Setelah dilakukan intervensi Terapi Oksigen
Pertukaran Gas selama 1x24 jam pertukaran a.Observasi:
berhubungan dengan gas membaik dengan kriteria  Monitor kecepatan aliran oksigen
ketidakseimbangan hasil:  Monitor posisi alat terapi oksigen
ventilasi-perfusi  Tingkat kesadaraan  Monitor aliran oksigen secara
dibuktikan dengan meningkat periodic dan pastikan fraksi yang
kesadaran menurun,  Dispnea menurun diberikan cukup
bibir tampak biru,  Gelisah menurun  Monitor efektifitas terapi
pH menurun, pCO2  Nafas cuping hidung oksigen(oksimetri, Analisa gas
menurun, SaO2 menurun darah)
menurun, nafas  pCO2 membaik  Monitor kemampuan melepaskan
cuping hidung, nafas  PO2 membaik oksigen saat makan
abnormal, kulit  pH arteri membaik  Monitor tanda-tanda
pucat, Ronci  Warna kulit hivopentilasi
membaik  Monitor tanda dan gejala
 Tidak ada ronchi toksikasi oksigen dan atelektatis
 Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
b.Teurapetik;
 Bersihan secret pada mulut,
hidung dan trakea,
 Pertahankan kepatenan jalan
napas
 Siapkan dan atur peralatan
 pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan
 Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
c.Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
d.Kolaborasi:
 Penentuan dosis oksigen
 Penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Pemantauan Respirasi
a.Observasi
 Monitor
frekuensi,irama,kedalaman dan
 upaya nafas
 Monitor adanya suptum
 Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi O2
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray toraks
b.Teurapetik
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
c.Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
4. Perfusi Perifer tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Cairan
efektif berhubungan selama 1x24 jam perfusi a.Observasi
 dengan kekurangan perifer membaik dengan  Monitor status
volume cairan kriteria hasil: dehidrasi(frekuensi
dibuktikan dengan  Warna kulit menurun nadi,kekuatan
CRT 4 detik, kulit  Kelemahan otot nadi,akral,kelembaban,mukosa,tu
pucat, akral dingin menurun rgor kulit,TD)
basah, turgor 3  Akral membaik  Monitor BB harian
detik, dan  Turgor kulit  Monitor BB sebelum dan setelah
konjungtiva pucat. membaik dialysis
 Pengisian kapiler  Monitor hasil pemeriksaan Lab
membaik b.Teurapetik
 Catat intake dan output, dan
hitung balance cairan 24jam
 Berikan asupan cairan
5. Hipertermia Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipetermia
berhubungan dengan selama 1x24 jam hipertermia a.Observasi
Proses penyakit membaik dengan kriteria  Identifikasi penyebab hipetermia
dibuktikan dengan hasil:  Monitor suhu tubuh
suhu tubuh diatas 39  Kejang menurun b.Teurapetik
C, RR 30x/menit,  Konsumsi osigen  Sediakan lingkungan yang dingin
Diare menurun  Longgarkan atau lepaskan
 Suhu tubuh membaik pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hyperhidrosis
 Lakukan pendinginan eksternal
 Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
 Berikan oksigen,jika perlu
c.Edukasi
 Anjurkan tirah baring
d.Kolaborasi
 Kolab pemberian cairan dan
elektrolit intravena
6. Diare berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Diare
dengan Proses selama 1x24 jam diare dapat a.Observasi:
Infeksi,Inflamasi teratasi dengan kriteria hasil:  Identifiasi peyebab diare
gastrointestinal  Kontrol pengeluaran  Identifikasi Riwayat pemberian
dibuktikan dengan feses membaik makanan
Peristaltik usus  Konsentrasi feses  Monitor warna, volume,
hiperaktif, BB membaik frekuensi, dan kostitensi tinja
menurun, BAB 5x  Frekuensi BAB  Monitor tanda dan gejala
sehari serta membaik hypavolemia(BB menurun)
kosistensinya Cair.  Peristaltik usus  Motnitor iritasi dan ulserasi kulit
membaik di daerah perianal
 Monitor jumlah pengeluaran
diare
 Monitor keamanan penyiapan
makanan
b.Teurapetik
 Berikan asupan cairan oral
 Berikan jalur intravena
  Berikan cairan intravena (ringer
asetat, ringer laktat)
 Ambil sample darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
 Ambil samplemfeses untuk
kultur
c.Edukasi
 Ajurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
 Anjurkan menghindari makanan
pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
d.Kolaboasi
 Pemberian obat antimotilitas
 Pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik(papav
erin, ekstrak

7. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi
berhubungan dengan selama 1x24 jam defisit
kekurangan asupan nutrisi membaik dengan
makanan dibuktikan kriteria hasil:
dengan Kesulitan  Porsi makan
mengunyah, mukosa meningkat
kotor, BB menurun,  Kekuatan otot
nafsu makan ¼ mengunyah
porsi, peristaltic meningkat
usus hiperaktif,  Pengetahuan tentang
sariawan, dan pemilihan makanan
terdapat flak putih. yang sehat
meningkat
 Nyeri abdomen
belladonna,mebeverine)
 Pemberian obat pengeras
feses(atapulgit, smektit, kaolin-
pektin)
Manajemen Nutrisi
a.Observasi:
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi makanan yang
disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrisi
 Monitor asupan makanan
 Monitor BB
b.Terapeutik
 Lakukan oral hygine sebelum
makan
 Berikan makanan tinggi protein
dan kalori
 menurun
 Sariawan menururn
 Diare menurun
 BB membaik
 Frekuensi makan
membaik
 Nafsu makan
membaik
 Bising usus membaik
8. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan intervensi
Fisik berhubungan selama 1x24 jam mobilitas
dengan penurunan fisik membaik dengan
kekuatan otot kriteria hasil:
dibuktikan dengan  Pergerakan
pergerakan sendi ekstermitas
terbatas, bedrest, meningkat
 Berikan suplemen makanan
c.Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
 Ajukan diet yang di programkan
d.Kolaborasi
 Pemberian medikasi sebelum
makan(mis. Pereda nyeri,
antiemetic)
 Kolab dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan
Dukungan Mobilisasi
a.Observasi:
 Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
b.Teurapetik:
 kekuatan otot 3,  Kekuaan otot
aktivitas menurun meningkat
 Rentang gerak
(ROM) meningkat
 Nyeri menurun
 Kaku sendi menurun
 Grakan terbatas
menurun
 Kelemahan fisik
menurun
9. Defisit Perawatan Setelah dilakukan intervensi
diri berhubungan selama 1x24 jam defisit
dengan kelemahan perawatan diri membaik
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil:
mulut ada flak putih,  Kemampuan mandi
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu(pagar tempat
tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
c.Edukasi:
 Jelaskan tujuan mobilitas fisik
 Ajurkan melakukan mobilisasi
dini
 Ajarkan mobilisas sederhana yag
harus dilakukan
Dukungan Keperawatan Diri
a.Observasi:
 Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
mukosa kotor, meningkat  Identifikasi kebutuhan alat bantu
bedrest total, baju  Kemampuan kebersihan
dan rambut bau. mengenakan pakaian diri,berpakaian,berhias,dan
meningkat makan
 Kemampuan makan b.Teurapetik
menigkat  Sediakan lingkungan yang
 Kemampuan ke toilet teurapetik(suasana
meningkat hangat,rileks,privasi)
 Mempertahankan  Siapkan keperluan
kebersihan diri pribadi(parfum,sikat gigi,sabun
meningkat mandi)
 Mempertahankan  Dampingi dalam melakukan
kebersihan mulut perawatan diri
meningkat  Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian,bantu jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri
  Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
c.Edukasi
 Ajukan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
10. Risiko Gangguan Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas Kulit
integritas kulit selama 1x24 jam risiko a.Observasi
berhubungan dengan gangguan integritas kulit  Identifikasi penyebab gangguan
kelembaban membaik dengan kriteria integritas kulit
dibuktikan dengan hasil: b.Teurapetik
BAB 5x/hari, pakai  Hidrasi menurun  Bersihkan perineal dengan air
pampers, terjadi  Kemerahan menurun hangat,terutama selama periode
kemerahan diarea  Sensasi membaik diare
dubur.  Tekstur membaik  Gunakan produk berbahan
potrelium atau minyak pada kulit
kering
 Gunakan produk berbahan
 ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit senditif
 Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering
c.Edukasi
 Anjurkan menggunakan
pelembab
 Anjurkan minum air yang
cukup
 Anjurkan meningkatkan
asupa nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
 Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
4. Implementasi dan Evaluasi

NO DX. WAKTU DAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD & NAMA

KEP TANGGAL PERAWAT

5. catatan Perkembangan

NO DX. WAKTU DAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD & NAMA

KEP TANGGAL PERAWAT