LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Dyspepsia Pada Ny. Y

Di Puskesmas cikembulan

Pembimbing : IbuTetiAgustin,S.Kp.,M.Kep

Disusun Oleh :

Nida Rosyida

10119008

2A Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BAKTI TUNAS HUSADA
TASIKMALAYA
2020
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Yeli purwanti
Umur :28 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : cikangkung 1/3
Status :sudah menikah
Agama :islam
Suku :sunda
Diagnose medis :dypepsia
Tanggal masuk : 4mei 2021
Tanggal pengkajian: 4 mei 2021
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Budi rohman
Umur :33 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Alamat :cikangkung 1/3
Hubungan : suami
Agama : islam
Suku :sunda
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan pusing ,mual,muntah 5 kali, dan
lemas.
b. Riwayat penyakit sekaramg
Waktu datang pasien mengatakan dengan keluhan
pusing,mual,muntah sebanyak 5 kali, dan badannya lemas.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit.
e. Riwayat psikologi
Pasien mengatakan susah tidur karena kepalanya sering
mengalami pusing.
f. Riwayat social
Pasien mudah berkomunikasi dengan keluarga perawat dan
dokter.
g. Riwayat spiritual
Pasien selalu beribadah dan selalu berdoa semoga penyakitnya
cepat di sembuhkan.
4. Pola hidup /ADL

No Kebutuhan Sebelum Sesudah

1 POLA NUTRISI
MAKAN
a. Makan a. Makan a. Makan
- Jenis - Nasi, - Bubur
- Jumlah sayuran,lau - 2x1 sehari 1/2
- Kebiasaan k pauk porsi
makan - 3x1 sehari - Dibantu
- Kesulitan porsi habis - Tidak ada
- Pantangan - Sendiri - Tidak ada
- Tidak ada
- Tidak ada
b. Minum b. Minum
- Jenis - Air putih b. Minum
- Intake cairan - Tidak ada - Air putih
infuse - Tidak ada - ±1000 ml/hari
- Kesulitan - Tidak ada - Tidak ada
- Pantangan - Tidak ada
2 ELIMINASI
a. BAB a. BAB a. BAB
- Frekuensi - Tidak tentu - Tidak tentu
- Konsistensi - Normal - Normal
- Bau - Khas - Khas
3 POLA ISTIRAHAT
TIDUR
- Waktu - 6-7 jam - Tidak menentu
- Gangguan saat - Tidak ada - Sakit pada
tidur perut
4 PERSONAL
HYGIENE
- Mandi - 2x sehari - 1x sehari
- Kebiasaan - Sendiri - Dibantu
mandi - 2x sehari - 1x sehari
- Menggosok - Sendiri - Dibantu
gigi
- Kebiasaan
menggosok
gigi

5. Pemeriksaan fisik
a. TTV
Tekanan darah: 90/70 mmhg
Nadi : 70 x/menit
 Suhu :37 C
Respirasi : 20 x/menit

1. Kepala

a. Rambut

Bersih tapi sedikit berminyak, warna rambut hitam keputihan,

tidak ada ketombe, tidak mudah dicabut

b. Mata

Mata cekung, tidak anemis ,mata bersih lensa mata berwarna

coklat

c. Telinga

Simetris, tidak ada serumen, tidak peradangan, dan tidak keluhan

nyeri

d. Hidung

Bersih tidak ada secret, tidak ada lesi, tidak ada gejala polip dan

tidak ada secret pada hidung.

e. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Mukosa bibir kering (pucat), gigi pasien tidak bersih,

gigi pasien tidak lengkap, mulut tidak dapat membuka

lebar.

Palpasi : Gigi depan goyah dan terasa nyeri apabila disentuh

2. Leher

Simestris kiri dan kanan, Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,

tidak tampak pembesaran vena jugularis.

3. Thorak

a. Paru-paru
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, dalam keadaan statis dan

dinamis, pergerakan dinding dada sama, tidak

memakai alat bantu pernafasan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus dalam

intensitas getaran yang sama antara paru kanan

dan paru kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler

b. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan saat dilakukan palpasi, ictus

cordis tidak teraba

Perkusi : Saat diperkusi bunyi jantung redup

Auskultasi : BJ1, BJ2 reguler, mumut ( - ), gallop ( - )

4. Abdomen

Inspeksi : Simetris dan tidak ada lesi.

Auskultasi : Bising usus 8 kali/menit

Palpasi : Ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran hepar.

Perkusi : Tympani

5. Ekstermitas

a. Atas

Tangan kiri klien terpasang infuse RL 20 tts/menit, tangan

terpasang infus tidak ada flebitis dan tidak ada pembengkakan

pada tangan kiri dan tangan kanan.

 b. Bawah

Kaki klien simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan,

kedua telapak kaki tampak pecah-pecah. Klien tidak mampu

berjalan dan berdiri dalam waktu yang lebih lama, karena klien

merasa kaki tidak bertenaga.

6. Pemeriksaan labpratorium
a. Hematologi/darah rutin

Pemeriksaa Hasil Normal Satuan

n

Hemoglobin 8,8 L: 12-17 P: 11-16 gr/dl

Lekosit 4.700 5.000-10.000 sel/mm
Hematokrit 25 L: 40-48 P: 37-43 %
Trombosit 170.000 150.000- 450.000 Sel/mm

b. Pemeriksaan lain

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

GDS 107 mg/dl < 140 mg/dl Mm/dl

RDT Negative Negative
Antibodi

7. Terapi obat

Jenis obat Dosis Waktu

Ringer 20 Selama
Laktat tetes/menit dirawat

Pukul
08.00,16.00
Ranitidin 2x1 amp dan

20.00 WIB
Drip 1 amp Pukul
ikoneuron 08.00,16.00
dan

20.00 WIB
 Paracetamol 3x1 500 Pukul
mg 08.00,16.00
Denforidon dan
3x1
Vit B com
2x1

8. Analisa data

Data Etiologi Masalah

DS: -pasien Implamasi mukosa Nyeri akut.

mengeluh nyeri ulu lambung
hati
-pasien mengeluh
panas di perut dan di
dada.
-klien mengatakan
perut terasa
kembung

DO:- pasien tampak

lemas.
-pasien tampak
memegang perutnya
Tekanan darah:
90/70 mmhg
Nadi : 70 x/menit
Suhu :37,5 C
Respirasi: 20 x/menit

- DS: Klien Anoreksia Ketidakseimbangan

mengatakan tidak nutrisi kurang dari
nafsu makan kebutuhan tubuh
- Klien
mengatakan mual
dan muntah
- Klien
mengatakan
lemah, lesu dan
letih

DO:
- Klien tampak
tidak
menghabiskan
porsi makanan
- Klien tampak
mengahbiskan ½
dari porsi
 makanan yang
dihidangkan

9. Rencana keperawatan
Nama pasien :Ny. Yesi purwanti
Umur :28ntahun

No DIAGNOSA Kriteria Hasil INTERVENSI

1. Nyeri akut Manajemen nyeri: akut
1. Menggunakan
DS: skala nyeri untuk 1. Lakukan pengkajian
- Klien mengidentifikasi nyeri secara
mengatakan tingkat nyeri komprehensif yang
nyeri pada ulu 2. Melaporkan meliputi lokasi,
hati bahwa nyeri karakteristik, durasi,
- Klien berkurang dengan frekuensi, kualitas,
mengatakan rasa menggunakan intensitas dan faktor
panas di perut manajemen nyeri. pencetus.
dan di dada 3. Melaporkan 2. Observasi adanya
- Klien kebutuhan tidur petunjuk nonverbal
mengatakan dan istirahat mengenaiketidaknyama
perut terasa tercukupi nan
kembung 4. Mampu 3. Gunakan strategi
menggunakan komunikasi terapeutik
DO : metode non untuk mengetahui
- Klien tampak farmakologi pengalaman nyeri dan
memegang untuk dan sampaikan
perutnya mengurangi nyeri penerimaan pasien
- Klien tampak terhadap nyeri.
meringis skala 4. Berikan informasi
nyeri 4 mengenai nyeri
5. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologik
(Teknik relaksasi)
6. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
7. Kolaborasi dengan Tim
kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan
tindkan penurun nyeri.
8. Dukung istirahat dan
tidur yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri
 9. Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil

2. Ketidakseimbangan Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari Kriteria Hasil :
kebutuhan tubuh 1. Tentukan status gizi
1. Adanya pasien dan kemampuan
DS: peningkatan berat pasien untuk memenuhi
- Klien badab sesuai kebutuhan gizi
mengatakan dengan tujuan 2. Identifikasi adanya
tidak nafsu 2. Berat badan ideal alergi atau intoleransi
makan dan sesuai dengan makanan yang dimiliki
susah untuk tinggi badan pasien
menelan 3. Mampu 3. Lakukan atau bantu
- Klien mengidentifikasi pasien terkait dengan
mengatakan kebutuhan nutrisi perawatan mulut
makan 3 sendok 4. Tidak ada tanda- sebelum makan.
saja tanda malnutrisi 4. Intruksikan pasien
- Klien 5. Menunjukkan mengenai kebutuhan
mengatakan peningkatan nutrisi
mulutnya terasa fungsi
kotor pengecapan dan
- Klien menelan
mengatakan 6. Tidak terjadi
lemah, lesu dan penurunan berat
letih badan yang
berarti
DO:
- Klien tampak
tidak
menghabiskan
porsi makan
- Mulut dan gigi
klien kelihatan
kotor
- Klien tampak
lemah dan tidak
bertenaga
BB : 58 Kg
TB : 168 cm

10. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ DIAGNOS Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGA A
L
1. Selasa Nyeri akut 08.00 13.00 WIB
04Mei 2021 WIB
08.15 1. Melakukan S: klien mengatakan
pengkajian nyeri nyeri pada ulu hati
secara komprehensif O:
yang meliputi lokasi, Klien tampak
08.20 karakteristik, durasi, meringis
frekuensi, kualitas, Klien tampak
08.25 intensitas dan faktor memegang
pencetus. perut
2. Mengobservasi Skala nyeri 4
adanya petunjuk Klien telah
08.30 nonverbal diberikan obat :
08.35 mengenaiketidaknya 1) Ranitidin jam
manan 08.00
08.45 3. Menggunakan 2) Drip
strategi komunikasi ikonneuronJam
terapeutik untuk 08.00
12.00 mengetahui 3) Inj Omperazol
pengalaman nyeri 40 mg jam
dan dan sampaikan 08.00
penerimaan pasien 4) Sukralfat syr 2
10.00 terhadap nyeri. sdm Jam 08.00
4. Memberikan
12.00 informasi mengenai TTV
nyeri TD : 90/70
5. Mengajarkan mmHg
penggunaan teknik N : 80x/menit
non farmakologik P : 20 x/menit
(Teknik relaksasi) S : 370C
6. Mengendalikan
faktor lingkungan A:
yang dapat Masalah Nyeri belum
mempengaruhi teratasi
respon pasien
terhadap P:
ketidaknyamanan Lanjutkan intervensi
7. Berkolaborasi
dengan Tim
kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasik
an tindkan penurun
nyeri.
8. Mendukung istirahat
dan tidur yang
 adekuat untuk
membantu
penurunan nyeri
9. Memberitahu dokter
jika tindakan tidak
berhasil

2 Selasa Ketidaksei 08.15 1. Menentukan status S :

04 mei 2021 mbangan gizi pasien dan - Klien mengatakan
nutrisi kemampuan pasien tidak nafsu makan
kurang dari 08.20 utnuk memenuhi - Klien mengatakan
kebutuhan kebutuhan gizi susah untuk
tubuh 08.25 2. Mengidentifikasi menelan
adanya alergi atau - Klien mengatakan
08.30 intoleransi makanan mutah setelah
yang dimiliki pasien makan
3. Melakukan atau
bantu pasien terkait O :
dengan perawatan - Klien tampak tidak
mulut sebelum menghabiskan
makan. porsi makanan
4. Mengintruksikan - Klien tampak mual
pasien mengenai dan muntah
kebutuhan nutrisi - Klien menyatakan
tidak nyaman
dengan mulutnya
yang kotor

A:
Masalahbelum
teratasi

P:
Lamjutkan
intervensi
1 Rabu, 05 Nyeri akut 08.00 13.00 WIB
mei 2021 WIB
08.15 1. Melakukan S:
pengkajian nyeri - Klien
secara komprehensif mengatakan
yang meliputi masih adanya
08.20 lokasi, karakteristik, rasa nyeri
durasi, frekuensi, - Klien
08.25 kualitas, intensitas mengatakan
dan faktor pencetus. tenggorokan
2. Mengobservasi masih sakit ketika
adanya petunjuk menelan
08.30 nonverbal
 08.35 mengenaiketidaknya O :
manan - Klien tampak
08.40 3. Menggunakan meringis
strategi komunikasi - Klien tampak
terapeutik untuk memegang perut
12.00 mengetahui - Klien telah
pengalaman nyeri diberikan obat :
dan dan sampaikan - Skala nyeri 3
penerimaan pasien TD : 90/70
09.00 terhadap nyeri. mmHg
4. Memberikan N : 100 x/i
12.00 informasi mengenai P : 20 x/i
nyeri S : 37 0C
5. Mengajarkan 1) Inj Omperazol
penggunaan teknik 40 mg jam
non farmakologik 08.00
(Teknik relaksasi) 2) Sukralfat syr 2
6. Mengendalikan sdm Jam 08.00
faktor lingkungan
yang dapat A :
mempengaruhi Masalah belum
respon pasien teratasi
terhadap
ketidaknyamanan
7. Berkolaborasi P:
dengan Tim Lanjutkan intervensi
kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasik
an tindkan penurun
nyeri.
8. Mendukung istirahat
dan tidur yang
adekuat untuk
membantu
penurunan nyeri
9. Memberitahu dokter
jika tindakan tidak
berhasil

2 Rabu,05 Ketidaksei 08.15 1. Menentukan status S :

mei 2021 mbangan gizi pasien dan - Klien
nutrisi kemampuan pasien mengata
kurang dari 08.25 utnuk memenuhi kan
kebutuhan kebutuhan gizi nafsu
tubuh 08.30 2. Mengidentifikasi makan
adanya alergi atau sudah
 08.35 intoleransi makanan mulai
yang dimiliki pasien mening
3. Melakukan atau kat
bantu pasien terkait
dengan perawatan O :
mulut sebelum - Klien tampak
makan. menghabiskan ½
4. Mengintruksikan porsi makanan
pasien mengenai A :
kebutuhan nutrisi Masalah belum
teratasi

P:
Lanjutkan
intervensi
1 kamis, Nyeri akut 08.15 1. Melakukan S:
06mei 2021 pengkajian nyeri - Klien
secara komprehensif mengatakan nyeri
yang meliputi telah berkurang
08.20 lokasi, karakteristik, - Klien
durasi, frekuensi, mengatakan
08.25 kualitas, intensitas ketika makan dan
dan faktor pencetus. minum nyeri
2. Mengobservasi sudah berkurang
adanya petunjuk
08.30 nonverbal
mengenaiketidaknya O :
manan - Klien tampak
12.00 3. Menggunakan sudah tenang
strategi komunikasi - Klien telah
terapeutik untuk diberikan obat :
mengetahui 3) Inj Omperazol
12.00 pengalaman nyeri 40 mg jam
dan dan sampaikan 08.00
penerimaan pasien 4) Sukralfat syr 2
terhadap nyeri. sdm Jam 08.00
5.Mengajarkan - Skala nyeri 2
penggunaan teknik - TTV
non farmakologik TD : 90/70
(Teknik relaksasi) mmHg
N : 100 x/i
8.Berkolaborasi dengan P : 20 x/i
Tim kesehatan S : 36,50C
lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasik A :
an tindkan penurun Masalah teratasi
nyeri.
9.Mendukung istirahat
dan tidur yang P :
 adekuat untuk Intervensi
membantu dihentikan
penurunan nyeri

2. Kamis Ketidaksei 08.20 1. Menentukan status S:

6mei 2021, mbangan gizi pasien dan - Klien mengatakan
nutrisi 08.25 kemampuan pasien sudah meningkat
kurang dari utnuk memenuhi - Klien mengatakan
kebutuhan 08.30 kebutuhan gizi sudah
tubuh 2. Mengidentifikasi mengahabiskan
08.35 adanya alergi atau porsi makanan
intoleransi makanan yang diberikan.
08.40 yang dimiliki pasien
3. Melakukan atau O:
bantu pasien terkait - Klien tampak
dengan perawatan menghabiskan
mulut sebelum porsi makanan
makan. - Turgor kulit baik,
4. Mengintruksikan kembali <2 detik
pasien mengenai
kebutuhan nutrisi
A:
Masalah telah
teratasi
.
P:
Intervensi
dihentikan