BAB III

TINJAUAN KASUS

Bab ini akan menguraikan laporan kasus pasien kelolaan dengan diagnosa
emboli paru. Laporan kasus yang akan dibahas pada bab ini berupa pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, impelementasi, evaluasi, dan
dokumentasi.
3.1 Pengkajian
Pengkajian pasien kelolaan berupa identitas diri pasien, riwayat kesehatan,
pengkajian fisik, pemeriksaan penunjang, dan obat-obatan.
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 56 tahun
Tempat, tanggal lahir : Tj. Karang, 19 November 1964
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Islam
Pendidikan : SMA
DPJP : dr. Terrance, SpJP
Diagnosa : CHF ec. Emboli Paru
Ruang : ICU
Tanggal Perawatan : 8 September 2020
3.1.2 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri dada disertai dengan sesak napas secara tiba-tiba kurang lebih 3 hari
sebelum pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Advent
Bandar Lampung. Nyeri dada dirasakan tembus hingga ke belakang.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat Penyakit Keluarga

36
 2

Dalam keluarga tidak ditemukan penyakit yang sama diderita oleh pasien
pada saat ini dan tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki penyakit
yang serupa.
4. Riwayat Alergi

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi apapun.

3.1.3 Keadaan Umum Pasien

Keadaan umum sekarang tampak lemah, tingkat kesadaran kompos mentis
GCS 15, suhu tubuh 36,1 0C, tekanan darah 140/110 mmHg, denyut nadi 131
x/mnt, pernafasan 28 x/mnt dan SpO2 88%.
3.1.4 Pola Aktivitas Sehari-hari
Tabel 3.1. Pola Aktivitas Pasien Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Pola tidur Tidak ada

-Lamanya 8-9 jam keluhan, pasien
-Suasana tidur Gelisah tidak sadar
-Keluhan Suka bermimpi buruk tengah
malam

2 Pola eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi 1-2x perhari 1x sehari
Lembek dan berwarna coklat

- Keluhan ada keluhan

Tidak ada keluhan

b. BAK
- Frekuensi 6x per hari
- Warna 8-9x per hari Berwarna
- Keluhan Berwarna kuning kuning,terpasan
Tidak ada keluhan g cateter
ada keluhan
3 Olah Raga Klien tidak melakukan Klien lemah dan
kegiatan olahraga tidak dapat
berolah raga
 3

4 Personal Hygene
a. Mandi
-frekuensi 1x sehari
- dilakukan Dibantu oleh
2x sehari sendiri
keluarga pasien
dan perawat
b. Hair Care 1 hari sekali
-frekuensi Dibantu oleh
2x sehari
-dilakukan keluarga dan
sendiri
perawat

c. Sikat Gigi
2x sehari 2x sehari
-frekuensi
- dilakukan Dibantu
sendiri
keluarga dan
perawat

5 Makan
-frekuensi 3x sehari 3x sehari, Diet
-jenis Nasi, lauk Jantung
-nafsu makan Kurang baik. Terkadang
hanya habis stengah porsi Tidak baik,
-keluhan Lebih suka jajan

Minum Air putih Air putih

a. Jenis 3-4 gelas sehari 1-2 gelas sehari
b. Jumlah Lebih suka minum minuman Mual
c. Keluhan berwarna dan manis

3.1.5 Pengkajian Fisik

Pemeriksaan yang dilakukan penulis sesuai dengan kondisi klien pada saat

dirawat di Rumah Sakit Advent Bandung.

Keadaan umum, klien terbaring lemah. Setiap perawat datang pasien

menunjukkan rasa gelisah dan takut. Klien menggunakan infuse NaCl 8gtt/mnt
 4

ditangan kiri. Tanda Vital . T: 36,1 C P: 131x/mnt R: 28x/mnt TD: 140/110

mmHg dan SpO2 88%.

Berikut adalah hasil pemeriksaan Head to Toe:

1) Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 E:4 M:6 V:5

2) Kepala : - Inspeksi : Simetris, rambut tersebar merata, tidak rontok

- Palpasi : tidak teraba benjolan atau hematom

3) Mata : - Inspeksi : Kedua mata tampak simetris, tidak anemis,

penglihatan tajam

- Palpasi : tidak teraba hematom atau benjolan

4) Hidung : - Inspeksi : simetris, terdapat banyak sputum

- Palpasi : tidak teraba fraktur atau edema

5) Telinga : - Inspeksi : kedua telinga simetris, tidak ada serumen

- Palpasi : tidak teraba adanya benjolan dan fraktur

6) Mulut : - Inspeksi : simetris, lidah bersih, gigi bersih, bibir kering,

tampak banyak sputum, terpasang endotracheal tube ukuran 7

7) Wajah : -Inspeksi : tampak simetris, wajah tampak tidak pucat

8) Leher : - Inspeksi : tampak simetris, tidak ada benjolan

: -Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau nyeri menelan

 5

9) Dada : - Inspeksi : perkembangan dada simetris, tidak ada luka

atau benjolan

- Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak ada pembesaran

kelenjar, taktil fremitus buruk, nyeri tekan di ulu hati

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : Paru-paru : vesikuler, Jantung : S1 dan S2

reguler tidak ada suara tambahan lain

10) Abdomen : - Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen yang

abnormal, tidak ada benjolan luka

- Auskultasi : bising usus ada

- Perkusi : timpani

- Palpasi : Kuadran 1 : hepar : tidak ada hepatomegali,

nyeri tekan di ulu hati

Kuadran II : Gaster: nyeri tekan di ulu hati, tidak

ada splenomegali

Kuadran III: tidakada nyeri tekan, tidak ada

benjolan

Kuadran IV: tidak ada nyeri tekan

 6

11) Ekstremitas atas : tidak ada edema, tidak ada luka, terpasang infus di tangan

kiri

12) Ekstremitas bawah : tidak ada edema, tidak ada luka, simetris

13) Kulit : teraba hangat, agak kemerahan

13) Genitalia : normal, tidak ada kelainan, terpasang cateter urin

3.1.6 Data Psikologi

Data psikologi terdiri dari: Status emosi stabil, klien mengatakan ingin

pulang. Pola komunikasi antara perawat dan pasien, pasien menjawab semua

pertanyaan yang diajukan oleh perawat kepada pasien

3.1.7 Data Sosial

Lingkungan pasien sangat mendukung hubungan baik antara pasien dan

keluarga serta tetangganya. Di Rumah Sakit pasien lebih banyak diam.

3.1.8 Data Spiritual

Klien percaya bahwa Allah akan memberikan kesembuhan

3.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.2 Data penunjang pada klien terdapat pada tabel di bawah ini.

Tabel 3.2 Data Penunjang

No Tanggal Jenis Hasil Nilai Keter-angan
Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
1 7 Diabetes
September RBS 180 mg/dl <150 Di atas
2020 mg/dl normal
2 Hematologi
-WBC 10,2/mm3 5-11/mm3 Normal
 7

-Hemoglobin 16,6gr/dl 12-16 Normal

-Hematokrit 50 37-47 Normal
-Eritrosit 5,5 3.8-5.2 Normal
3 Elektrolit
Natrium 127 135-148 Turun
Kalium 4,2 3.5-5.0 Normal
4 Faal
Hemostatis
D-Dimer 41 0-16 Peningkatan
Ichromax <50 <50 Normal

5 Ginjal
Bun 18 0-20 Normal
Creat 1,0 0.5-1.0 Normal
6 Imuno
Hepatitis
HBsAg Negatif Negatif Normal
Albumin : 3,7 g/dl

Esr/led : 31 mm/hr

CK-MB :5

Troponin I : (-)

D-DIMER ICHROMAX : 5759 ng/ml

Rapid test : negatif

Urinalisis Occult blood : +2

Protein :+1

Bga ph : 7,23 mmhg

 8

Pco2: 76 mmhg

Po2 : 65 mmhg

Haco3: 32.0 mm/l

Be : 4.0 mm/l

O2 sat : 87 %

Tco2 : 34 mMol/l

Berikut ini merupakan beberapa hasil rekaman jantung pasien

Gambar 3.1 EKG

Adapun hasil Rontgen pasien yang didapatkan dengan hasil expertise sebagai
berikut :
Kesan: - Cardiomegali
- Pulmo dalam batas normal

3.2 Obat-obatan
 9

1. Isosorbide Dinitrate 3 x 5 mg

• Indikasi: Pengobatan dan pencegahan serangan angina pektoris, Terapi

pemeliharaan sesudah infark miokard.

• Kontra Indikasi: Hipotensi berat dan kegagalan sirkulasi akut, infark

miokard akut dengan tekanan pengisian rendah, anemia, trauma kepala,

perdarahan serebral, hipotensi berat atau hipovolemi.

• Efek Samping: Sakit kepala, vasodilatasi kutaneus, hipotenasi postural,

ruam kulit.

2. Aspilet 80 mg 1 x 1 tab

• Indikasi: Pengobatan dan pencegahan angina pektoris dan infark miokard.

• Kontra Indikasi: Gangguan perdarahan, asma, ulkus peptikum aktif.

• Efek Samping: Ulkus peptikum, gangguan GI, peningkatan waktu

perdarahan, hipoprotrombinemia, reaksi hipersensitif, pusing, tinitus

3. CPG 75 mg 1 x 1 tab

• Indikasi: Pencegahan kejadian aterotrombotik pada pasien yang menderita

infark miokard, stroke iskemik, atau penyakit arteri perifer, pasien yang

menderita sindroma koroner, akut, sindrome koroner akut tanpa peningkatan

segmen ST termasuk pasien yang menjalani pemasangan stent sesudah

intervensi koroner perkutan.

• Kontra Indikasi: Gangguan hati berat, perdarahan patologis aktif seperti

tukak peptik atau perdarahan intrakranial, hamil dan laktasi.

• Efek Samping: Peradarahan, gangguan hematologi, dan gangguan GI, sakit

kepala, pusing, ruam kulit, pruritis.

 10

4. Lasix 1 amp / 8 jam

 Indikasi: Bekerja dengan cara menghalangi penyerapan natrium di dalam

sel-sel tubulus ginjal dan meningkatkan jumlah urine yang dihailkan oleh

tubuh.

 Kontra Indikasi: Hipotensi

 Efek Samping: Pusing, vertigo, mual, muntah, diare, sembelit, kram, mulut

terasa kering

5. NTG 10 mcg/menit

• Indikasi: Golongan nitrat yang bekerja dengan cara melebarkan pembuluh

darah, serta meningkatkan pasokan darah dan oksigen ke otot jantung.

• Kontra Indikasi: Hipersentivitas, cedera kepala, anemia berat

• Efek Samping: Sakit kepala, tidak enak badan, pusing, mata kabur, mulut

kering, detak jantung tidak teratur.

6. Tyarit 2x200 mg

• Indikasi: Mengobati dan mencegah aritmia ventrikel & supraventrikel

yang membahayakan jiwa, fibrilasi atrium paroxysmal, takikarida atrial ektopik

• Kontra Indikasi: Disfungsi sinus node berat, blok AV derajat 2 dan 3,

sinkop, disfungsi tiroid, hamil dan laktasi

• Efek Samping: Takikardi, mual, pusing, lemas

7. Inj Methylprednisolon 3x62,5mg

• Indikasi: Bekerja dengan menekan sistem imun sehingga tubuh tidak

melepaskan senyawa kimia yang memicu terjadinya peradangan

 11

• Kontra Indikasi: Diabetes, hipertensi, glaucoma, TBC, gangguan

pembekuan darah

• Efek Samping: Naiknya kadar gula darah, muak dan muntah, sakit kepala,

sulit tidur, keringat berlebih.

8. Combivent / 8 jam

• Indikasi: Meredakan dan mencegah munculnya gejala akibat penyempitan

saluran napas dengan cara melebarkan bronkus dan melemaskan otot-otot

saluran pernapasan.

• Kontra Indikasi: Hipersensetivitas, hipertensi, glaucoma, diabetes,

hipertiroid, sedang hamil

• Efek Samping: Sakit kepala, pusing, mual, mengantuk, batuk, mulut

kering

9. Pulmicort / 8 jam

• Indikasi: Mengurangi pembengkakan dan peradangan saluran napas.

• Kontra Indikasi: Penyakit mata, diabetes, penyakit hati, hipertensi

• Efek Samping: Sakit kepala, mual, sakit perut, gangguan pencernaan,

jantung berdebar.

10. Infus: NaCl 0,9% 8 gtt/menit.

3.3 Analisa Data

Berikut analisa data pasien.

No. Tanda dan Gejala Etiologi Masalah

1. DS: “sesak” Penyumbatan karena emboli → Gangguan pola napas

DO: - ps tampak lemah
 12

- ps bed rest total alveolar mati → hipoksia →

- T: 36C, P:131x/menit, R: peningkatan kebutuhan oksigen →

28x, BP: 140/110
peningkatan respiration rate
- SpO2 88%
- Ps tampak gelisah, terpasang
ventilator

2. DS: “nyeri dada” Peningkatan tekanan arteri pumonal Nyeri

DO: - ps tampak lemah
→ gangguan pengisian ventrikel
-skala nyeri 5 (1-10)
kiri → mengurangi perfusi coroner
- T: 36.1C, P:131x/menit, R:
28x, BP: 140/110, SpO2 88 % → iskemik miocard

3. DS: “lemas” Peningkatan tekanan arteri pumonal Penurunan curah jantung

DO: - ps tampak lemah
- ps bed rest total
- T: 36,1C, P:131x/menit, R:
28x, BP: 140/110
- SpO2 88%
→ gangguan pengisian ventrikel
kiri → mengurangi perfusi coroner
→ penurunan cardiac output

3.4 Diagnosa Keperawatan

a) Gangguan pola napas b/d adanya emboli paru

b) Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan injury miokard

c) Penurunan curah jantung b/d gangguan pengisian ventrikel

3.5 Asuhan Keperawatan

Adapun asuhan keperawatan seperti pada tabel berikut ini.