ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIO VASCULER HIPERTENSI DI R. BOUGENVILLE 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS

A.    IdentitasPasien
Nama : Ny. M
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 51 Tahun
Alamat : Kawali 01/03 Ciamis
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Diagnosamedis : Hipertensi
Tgl Masuk RS : 24 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2022
No. RM : 100.459 xxx

B.     KeluhanUtama
Klien mengatakan kepala pusing, sakit kepala disertai leher terasa tegang
dan kaku

C.    RiwayatPenyakit

Pada tanggal 21 Januari 2022 jam 11.00 WIB klien sedang beraktivitas
seperti biasa, beberapa saat kemudian klien merasakan sakit kepala, pada saat
yang bersamaan klien sedang flu. Kemudian sakit kepala yang dirasakan semakin
berat setelah klien mandi dengan mengguanakan air dingin. Kemudina pada
tanggal 24 Januari 2022 jam 08.30 WIB oleh keluarga klien dibawa ke UGD
RSUD Ciamis dan dirawat di Ruang Teratai jam 09.00 WIB, pada saat dikaji jam
10.00 WIB keluarga klien mengatakan pada malam harinya klien tidak bisa tidur

1
karena sakit kepala yang dirasakannya, ditambah juga klien merasa sakit perut.
Selama dirawat klien agak terbatas memenuhi ADL sehingga untuk memenuhinya
dibantu sebagian oleh keluarga.

D.    RiwayatPenyakitDahulu

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hiperteni 5 tahun

yang lalu sejak usia klien 40 tahun, klien rutin mengontrol tekanan darahnya
karena klien mempumyai alat pengukur tekanan darah sendiri dirumahnya,
terakhir sebelum dibawa ke rumah sakit tekanan darahnya 170/100 mmHg. Klien
juga mempunyai penyakit maag karena pola makan yang tidak teratur.

E.     RiwayatPenyakitKeluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarga hanya klien yang mempunyai
riwayat hipertensi, dan di keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis
lainnya, seperti TBC, DM, asma dan lain-lain

F. Riwayat psikososial

Keluarga klien mengatakan klien mudah panic dan gelisah jika mendengar
sesuatu yang mengejutkan dan setelah itu tekanan darahnya akan naik.

Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti anaknya bergantian

menjaganya selama di Rumah Sakit. Hubungan klien dengan lingkungan juga
sangat baik, terbukti banyak yang menjenguknya

Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarga selama sehatnya

klien rajin beribadah, begitu juga selama dirawat di rumah sakit.

F.     Genogram
Pasien tinggal bersama suaminya

2
G.    Pemeriksaan Fisik
Respiratory rate : 24
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan pernafasan cuping hidung.
Suhu : 37,1 °C
TD : 180/100 mmHg
HR : 80 x/menit
Turgor kulit : Bagus
Mata : Tidak cekung
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah
Tingkat kesadaran :Composmentis

1)      Sistem penglihatan

Inspeksi       : bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupil klien baik, saat ada
rangsangan cahaya miosis, konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik, gerakan
bola mata baik.

Palpasi         : tidak terdapat lesi atau oedema, tidak dirasakan nyeri tekan.

2)      System pendengaran

Bentuk dan letak simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran cukup baik
karena klien mampu mengerjakan apa saja yang diperintahkan.

3)      System penciuman

3
Bentuk dan letak simetris, klien di tes dengan mengguanakan alcohol dan kopi
disertai dengan tulisan alcohol dan kopi, klien dapat menunjuk dengan tepat bau
yang dirasakan.

4)      System pengecapan

Keadaan lidah sedikit kotor, klien dites dengan menggunakan garam dan gula
disertai tulisan garam dan gula, klien dapat menunjuk dengan tepat apa yang
dirasakan.

5)      System integument

Gastisitas/turgor kulit baik walaupun saat di tarik kulit klien kembali ke semuala
+/- 3-5 detik karena proses penuaan, tidak ada lesi, warna kulit putih,tidak ada
masa, tampilan umum kulit bersih, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata.

6)      System pencernaan

Bentuk mulut simetris, gigi tidak utuh beberapa sudah tanggal, jumlah gigi sudah
tanggal, jumlah gigi susu dan gigi taring 4, geraham premolar 2, gerakan motor
12, jumlah gigi 26, mukosa bibir kering, reflek menelan ada, auskultasi pada
bising usus 10x/menit.

7)      System pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tidak aa pernafasan cuping hidung,
retraksi dada negative, tidak ada nyeri tekan pada adda, tidak ada benjolan pada
dada, terdengar suara sonor pada dada sebelah kiri dan kanan, tidak ada wheezing.

8)      System kardiovaskuler

4
Tachicardi, cyanotic negative pada akral bibir klien, tidak terdapat peningakatan
vena juularis, tidak ada bunyi tambahan.

9)      System perkemihan

Eliminasi urine tidak sering, ketok CVA tidak dirasaka nyeri, tidak ada nyeri pada
aderah supra pubis, blas tidak teraba keras dan saat di palpasi tidak terasa nyeri.

10)  System persarafan

N1 (olfaktorius)                 : klien dapat membedakan bau minyak kayu putih

N2 (optikus)                       : lapang pandang klien agak berkurang behubungan

dengan penuaan,

N3 (okulomotorius)            : normal (bila terkena cahaya miosis dan midriasis bila

tidak terkena cahaya)

N4 (trakelis)                       : mata masih terkoordinasi sesuai perintah.

N5 (trigeminus)                  : reflek mengunyah ada, kelopak mata(+), rahang dapat

mengatup secara simetris

N6 (abdusen)                     : klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke

kanan.

N7 (fasialis)                        : klien dapat menggerakan muka.

N8 (cochlealis)                   : pendengaran baik.

N9 (glosopharingeus)         : ada reflek menelan.

N10 (vagus)                        : kemampuan menelan baik.

5
 N11 (accesorius)                 : kedua bahu masih mampu mengatasi tahanan dengan
cukup baik.

N12 (hipoglosus)                : pergerakan lidah normal.

11)  System musculoskeletal

Tidak ada kelumpuhan pada ekstermitas, kekuatan otot penuh, tidak ada nyeri dan
tidak ada luka.

H. Kebiasaan sehari-hari

ADL(Activity Daily
No. Sebelum Masuk RS Di RS
Living)
1. Nutrisi 3x/hari Kalori

1. Makan Nasi dan lauk-pauk (sayur, ikan, Diet rendah garam

tempe, dll) 1.500 kall/hari
–          Frekuensi
Tidak Ada
–          Jenis
6-7 gls/hari
–          Porsi/Jumlah
± 1.500 – 1.750 ml/hari
–          Makanan
pantangan

1. Minum

–          Frekuensi

6
 –          Jumlah
2. Eliminasi 1-2 x/hari 1 x/hari

1. BAB Lembek Lembek

–          Frekuensi 1
/2 -1 cc/kg berat badan/jam Tidak tentu

–          Konsistensi ± 900 – 1.000 ml/hari ± 900 – 1.000

ml/hari
1. BAK Jernih
Jernih
–          Frekuensi Tidak
Ya
–          Jumlah urine
output

–          Warna

–          Terpasang kateter

3. Istirahat Tidur 21.00 – 05.00 WIB 21.00 – 05.00 WIB

–          Waktu Tidur  : 12.00 – 13.00 WIB 11.30 – 13.30 WIB

Malam
± 8 jam ± 8 jam
Siang
± 1 jam ± 2 jam
–          Lama Tidur    :
Tidak Tidak
Malam

Siang

–          Masalah tidur

4. Personal Hygiene 2x sehari 2x sehari

7
 1. Mandi Ya Ya

–          Frekuensi Sendiri Sendiri

–          Penggunaan 2x sehari Tidak

Sabun
Ya Tidak
–          Cara
Sendiri –
1. Oral Hygiene
2x Seminggu Belum cuci rambut
–          Frekuensi
Ya –
–          Penggunaan pasta
Sendiri –
gigi

Tidak tentu Tidak tentu

–          Cara melakukan

sendiri –
1. Pemeliharaan
Rambut

–          Frekuensi

–          Penggunaan
shampoo

–          Cara melakukan

1. Pemeliharaan
Kuku

–          Frekuensi

–          Cara melakukan

5. Aktivitas Klien mengatakan mulai Klien melakukan

8
 beraktivitas pada jam 05.30 – aktivitasnya
16.30 WIB sebagai Petani Sendiri

I. DATA PENUNJANG
1.         PemeriksaanLaboratorium

    Hematologi Hasil Nilai Normal

    HB 13,5 13 – 18 /dl
    HT 41,8 40 – 52 %
    Eritrosit 4,07 4,3 – 6,0 juta/ul
    Leukosit 8550 4.800  – 10.800 u/l
    Trombosit 254000 150.000 – 400.000 u/l
    Ureum 40 20 – 50 mg
    Kreatinin 1,2 0,5 – 1,5 mg
   Asam urat 3,7
   Kolestrol 240

2.      Hasil EKG

Sinus Rhytme

J. Therapi Obat
 Asering 20gtt
 Ranitidin Ampul 2x1
 Aminophilin 10 1x1

9
 Ondansentron Ampul 2x1
 Aspilet 1x1
 Atorvastatin 20 mg 1x1
 Propepsa syrup 3x1 cth

10
L. Analisa Data
No. Data fokus Etiologi masalah
1. DS: Medulla Peningkatan TD

–          Keluarga klien Saraf simpatis

mengatakan klien
Ganglia simpatis
mempunyai riwayat
hipertensi
Tekanan darah

DO:
Kontriksi

–          TD klien meningkat

Peningkatan tekanan darah
2. DS: Saraf  simpatis Sakit kepala

–          Keluarga klien Ach

mengatakan klien merasa
Saraf pasca ganglion
sakit kepala yang sangat
hebat
Aorepinefrine

DO:
Konriksi

–          Klien meringis

Sakit kepala
sampai menangis menahan
sakit kepala yang dirasakan

–          TD: 170/100 mmHg

–          ADL klien sedikit

terhambat

 
3. DS: Peningkatan tekanan Gangguan pola
vaskular serebral istirahat
–          Keluarga klien
mengatakan klien tidak tidur Saraf  simpatis
semalaman dan terus

11
 merasakan sakit kepala nya. Tidak mampu mengatasi
nyeri
DO:
Gangguan pola istirahat
–          TD: 170/100 mmHg
insomnia
–          Mata klien tampak
cekung
4. DS: Tidak ada makanan masuk Nyeri
ke lambung abdomenalis
–          Keluarga klien
mengatakan klien merasa Tidak ada proses pencernaan
sakit perut karena klien
Peningakatan asam lambung
tidak makan apapun dan
hanya minum saja sejak
Peningkatan peristaltik usus
sakit kepala dirasakan.
Nyeri abdomenalis
DO:

–          Peristaltik usus

12x/menit

–          Terpasang infus

M.    Diagnosakeperawatan

1. Peningkatan TD berhubungan dengan penurunan curah jantung

2. Nyeri/sakit kepala berhubungan dengan peningkatan vascular serebral
3. Insomnia berhubungan dengan ketidakmampuan mengatasi nyeri
4. Nyeri abdomenalis berhubungan dengan tidak terpenuhinya kebutuhan nutrisi

12
N. Nurse Care Plane
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
.
1. Peningakatan Setelah dilakukan 1. Pantau TD klien 1. Adanya
TD tindakan pucat,
 
berhubunagn keperawatan dingin, kulit
dengan selama 1×24 jam lembab, dan
 
penurunan TD klien dapat masa
curah jantung kembali normal   pengisian
kapiler
DS:    
lambat
mungkin
–          Tupan:  
berkaitan
Keluarga klien
Berpartisipasi   dengan
mengatakan
dalam aktivitas vasokontrik
klien
  si atau
yang menurunkan
mempunyai
TD/beban kerja mencermin
riwayat  
jantung kan
hipertensi
Amati warna kulit, deskompens
 
DO: kelembaban , suhu, asi /
dan masa pengisian. penurunan
Tupen:
TD klien
2. Berikan lingkungan CO.
meningkat
–          Keluarga tenang, nyaman,
klien mengatakan kurangi aktivitas/
sakit kepala yang keributan lingkungan.
dirasakna klien Batasi jumlah
berkurang pengunjung dan 2. Membantu
lamanya tinggal. untuk
menurunka
3. Pertahankan n
pembatasan aktivitas, rangsangan
spt. Istirahat di tempat simpatis;
tidur/kursi; jadwal meningkatk
periode istirahat tanpa an relaksasi.

13
 3. Menurunka
gangguan; bantu klien
n stresss
melakukan aktivitas
dan
perawatan diri sesuai 
ketegangan
kebutuhan.
yang
4. Lakukan tindakan-
mempengar
tindakan yang nyaman
uhi tekanan
seperti pijatan
darah dan
punggung dan leher,
perjalanan
meninggikan kepla
penyakit
tempat tidur
hipertensi
4. Mengurangi
ketidaknya
manan dan
dapat
menurunka
n
rangsangan
simpatis.

2. Nyeri/ sakit Setelah dilakukan 1. Mempertahankan tirah 1. Tindakan

kepala tindakan baring selama fase yang
berhubungan keperawatan akut menurunka
dengan selama 1×24 jam n tekanan
 
peningkatan dengan criteria: vascular
vascular serebral dan
1. Berikan tindakan
 
serebral yang
nonfarmakologis untuk
memperlam
Tupan: menghilangkan sakit
DS:
bat/
kepala, mis. Kompres
Klen dapat kembali memblok
–          dingin pada dahi pijat
beraktifitas dengan  respon
Keluarga klien punggung bdan leher,
normal simpatis
mengatakan redupkan lampu
efektif
klien merasa kamar, teknik
 
dalam
sakit kepala relaksasi, dan aktivitas
14
 menghilang
yang sangat Tupen: di waktu senggang
kan sakit
hebat 2. Kolaborasi dalam
kepala dan
–          Keluarga
pemberian analgesic
komplikasin
DO: klien mengatakan
3. Meminimalkan
ya2.Menuru
sakit kepala yang
stimulasi/meningakatk
–          Klien nkan/
dirasakan klien
an relaksasi
meringis mengontrol
berkurang.
sampai nyeri dan
menangis menurunka
menahan sakit n rangsang
kepala yang system saraf
dirasakan simpatis

–          TD:
170/100
mmHg

–          ADL
klien sedikit
terhambat
3. Insomnia Setelah dilakukan 1. Batasi jumlah 1. Vasodilatasi
berhubungan tindakan pengunjung dan pada system
dengan keperawatan selam lamanya tinggal saraf
ketidakmampu 1×24 jam, dengan simpatis
 Kolaborasi dalam
an mengatasi criteria:
pemberian antihistamin  
nyeri
 
2. Membacakan aya suci 2. Memberika
DS:
Tupan: al-quran sebelum n
–          waktu tidur ketenangan
Tidak mengalami
Keluarga klien 3. Agar klien dapat batin pada
lagi gangguan pola
mengatakan istirahat klien dan
aktifitas
klien tidak memperkua
tidur t keimanan
 
semalaman dan klien

15
 terus Tupen: sebagai
merasakan umat islam.
–          Keluarga
sakit kepala
klien mengatakan
nya.
klien tidak
DO: terbangun lagi pada
malam hari.
–          TD:
170/100
mmHg

Mata klien
tampak cekung
4. Nyeri Setelah klien 1. Kolaborasi dalam 1. Merangsang
abdomenalis diberikan tindakan Pemberian antasida peristaltic usus
berhubungan keperawatan dan antimual sehingga
dengan tidak selama 1×24 jam, gerakan
 
terpenuhinya dengan criteria: peristaltiknya
kebutuhan kembali
Memberikan ko,pres
 
nutrisi. normal
hangat di nagian perut
Tupan: klien
DS:  

Nutrisi terpenuhu 2. Berikan makanan

–         
sehingga sesuai dengan diet
Keluarga klien
metabolism tubuh yang disarankan 2. Memenuhi
mengatakan
kembali normal 3. Menirmalkan kadar kebutuhan
klien merasa
asam lambung nutrisi klien
sakit perut
 
sehingga dapat
karena klien
mengurangi kembung
tidak makan Tupen:
dan mual
apapun dan
–          Keluarga
hanya minum
klien mengatakan
saja sejak sakit
klien sudah mau
kepala
makan kembali
dirasakan.

16
DO: sesuai diet yang
disarankan
–         
Peristaltik usus
12x/menit

Terpasang
infuse

17