ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

AKIBAT CHF

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN

TAHUN 2023

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Idemtitas Klien
Nama : Ny. T
Usia : 66 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Sunda
Gol Darah :-
Tanggal Masuk Rs : 27 Maret 2023
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2023
No Medrek :
Ruangan : ICU / HCU
Diagnosa Medis : Encepalopaty Metabolik + KAD + CHF
Alamat : Kp. Citapen RT 02 RW 04 Ds. Citapen Kec. Cihampelas

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Ayi Reswati

Usia : 46 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan Pasien : Ibu dan Anak

Alamat : Kp. Citapen RT 02 RW 04 Ds. Citapen Kec. Cihampelas

Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
2) Riwayat Kesehatan sekarang
Saat dikaji klien demam, sesak, lemas, klien tampak lemah dan bed rest total, klien
tidak dapat melakukan aktivitas karna mengalami penurunan kesadaran sehingga
seluruh kebutuhan klien sepenuhnya dibantu oleh perawat seperti makan dan minum,
mandi 1x/hari dengan di seka, ganti pakaian 1x sehari, BAB, ganti pampers.
3) Riwayat Kesehatan dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes sejak satu tahun yang lalu dan rutin
meminum obat amlodipine
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit turunan.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kondisi umum: Somnolen GCS E2M4V2
2) Tanda-tanda vital :
TD : 175/81
N : 91
RR : 28
S : 38,7
Saturasi Oksigen : 98%
3) Antropometri
BB : 65 kg
TB : 158 Cm
 IMT :
4) Pernafasan
Bentuk dada simetris, gerak dada saat bernafas simetris, tampak retraksi interkostal
ataupun penggunaan otot bantu pernafasan. Tidak teraba benjolan dan nyeri pada
kedua sisi dada dan payudara, perkusi terdengar Dullness pada ICS 3-4 kiri
dan suara paru terdengar adanya ronchi di kedua lapang paru, tampak
adanya penggunaan otot bantu napas meningkat, pasien terpasang nasal
canul 2 lpm.
5) Kardiovaskuler
Tidak terdapat nyeri dada, Jantung: bunyi jantung murni (S1, S2) reguler tidak
terdengar bunyi jantung tambahan (murmur/galop). tidak tampak peningkatan JVP,
CRT >3 detik, kulit tampak pucat cyanosis (-), nadi teraba lemah.
6) Pencernaan
Bentuk acites, tidak tampak benjolan, Bising usus (+) 10x/menit. Perkusi terdengar
bunyi timpani pada bagian lambung, palpasi hepar dan lien tidak teraba,
7) Integumen
Warna kulit kuning langsat, kulit kering, turgor kurang dari 3 detik, pigmentasi tidak
ada, krepitasi (-), edema (-), sianosis (-)
8) Persyarafan

Pemeriksaan Nervus
▪ Nervus I Oifaktorius : Sulit dinilai
▪ Nervus II Optikus : replek cahaya baik, kornea tidak ada keluhan
▪ Nervus III Okulomotorius : Klien dapat membuka kelopak mata.
▪ Nervus IV Traklearis : Sulit dinilai
▪ Nervus V Trigeminal : Sulit dinilai
▪ Nervus VI Abdusen : Sulit dinilai
▪ Nervus VII Austikus : Pendengaran baik keseimbangan sulit dinilai
▪ Nervus VIII Facialis : Bentuk simetris
▪ Nervus IX Glosfucingus dan Nervus X Vages : Bicara kurang baik
▪ Nervus X Aksesoris : Rasa kecap 1/3 lidah sulit dinilai
 ▪ Nervus XI Hipolglesis : Gerakan lidah simetris.
Pemeriksaan replek :
▪ Replek bisep :+/+
▪ Replek trisep : +/+
▪ Replek patella : +/+
▪ Replek adules : +/+
▪ Replek babusung : +/+
▪ Replek pupil : +/+

9) Endokrin
Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-),
10) Genetalia dan anus
Keluhan disekitar genitalia tidak ada, Rektum : tidak di kaji, pasien tidak ada
hemoroid, pasien terpasang douer catheter No 18 jenis silicon. Area sekitar sacrum
tampak lembab
11) Muskloskeletal
Eksteremitas atas :
Bentuk dan ukuran simetris tangan kanan dan kiri, tidak terdapat atropi atau
hipertropi, tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakkan tulang, gerak simetris,
ROM terbatas karena adanya kelemahan otot, saat bergerak klien tampak lemah dan
kontraksi otot baik, kekuatan otot 2/2, terpasang infus tangan kanan dengan infus
RL 1000 cc/24 jam dan insulin 7,5 untuk 54 / jam
Ekstremitas bawah :
Tidak terdapat atropi atau hipertropi, tidak ada deformitas, tidak ada
pembengkakkan tulang, saat bergerak klien tampak lemah, ROM terbatas karena
adanya kelemahan pada anggota gerak, kekuatan otot 2/2 kekuatan otot sulit dikaji.
Riwayat Psiko Sosial Spiritual
1. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukainya.
b. Harga diri
 Klien mengatakan frustasi karena tidak mampu melaksanakan aktivitas sebelumnya
c. .Peran diri
Klien mengatakan karena sekarang dirinya sedang sakit, maka klien merasa
sedih tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasanya sebagai ibu serta sebagai nenek.
d. Identitas diri
Klien mengatakan dirinya seorang ibu rumah tangga dan seorang istri dari suaminya.
e. Ideal diri
Klien berharap bisa sembuh dari penyakitnya dan dapat berkumpul lagi dengan
keluarganya. Klien mengatakan merasa dirinya tertekan (depresi)
2. Status emosi
Klien mengatakan tidak bisa mengontrol dirinya, Klien mengatakan rasa malu
3. Kecemasan
Klien berharap agar penyakitnya cepat sembuh dan cepat pulang agar dapat beraktivitas
seperti biasanya
4. Pola koping
Klien mengatakan merasa dirinya tertekan (depresi)
5. Gaya komunikasi
Dalam menjawab setiap pertanyaan klien menggunakan bahasa Sunda secara non verbal
tetapi perawat dapat memahami maksud dari klien. Klien cukup terbuka dan dapat
menerima masukan.
6. Persepsi klien terhadap penyakit
Klien menyadari bahwa penyakitnya ini adalah ujian dari Tuhan sehingga klien hanya
bisa berdo’a untuk kesembuhannya.
7. Pola sosial
Klien mengatakan bahwa dirinya termasuk orang yang senang bergaul baik di
lingkungan rumah maupun pekerjaan.
8. Spiritual
Klien mengatakan dirinya beragama islam. Klien mengatakan selama sakit sekarang
klien tetap menjalankan sholat tetapi tetap berdoa untuk memohon kesembuhan.
 3.1.5 Riwayat ADL
N Jenis Aktivitas Sebelum sakit Saat Sakit
o
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi - Sehari 3 kali 1 porsi - 3 kali sehari
- Jenis makanan - Nasi, sayuran, laul pauk - Diit cair 100
cc
- klien tidak bisa
makan sendiri
- Pantangan - Tidak makan yang manis-manis jika makan
dibantu oleh
perawat
b. Minum
- Frekuensi - Sehari 8-10 gelas
- Jenis minuman - Air putih, teh, susu
2 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi - Sehari 5-6 kali - memakai
douer catheter
- Warna - Kuning bening 1500cc/hari
- Warna kuning
bening
b. BAB
- Frekuensi - Sehari 1 kali kadang 2 hari sekali - Sehari 1
kali dibantu
oleh perawat
- Konsistensi / - Lunak padat, kuning - Cair
warna
3 Istirahat Tidur
a. Waktu tidur - 6-8 jam - 5 – 6 jam

b. Kebiasaan sebelum - Menonton tv - Ngobrol

tidur
4 Aktivitas
a. Sehari-hari - Membersihkan rumah dan bermain - Terbaring di
bersama cucu tempat tidur,
aktivitas sepen
uhnya dibantu
b. Olah raga - Tidak pernah oleh perawat
- Tidak pernah
5 Kebersihan diri
a. Mandi - Sehari 2 kali - Sehari 1 kali
 diseka dibantu
b. gosok gigi - Sehari 2 kali oleh perawat
c. gunting kuku - Sehari 1 kali
d. Keramas - Setiap panjang - Bila panjang
- Belum pernah
- Sehari 1 kali

Tabel 3.1 Activity Daily Living (ADL)

2. Laboratorium :
Tanggal 27 Maret 2023
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hb 13,6 13.2-17.3 Normal
Hematokrit 40 40 – 52 Normal
Leukosit 14.900 4000 – 11.000 Terjadi peningkatan
Trombosit 269.600 150.000-450.000 Normal
Eritrosit 4,7 4,4-5.9 Normal
MCV 85 80 – 100 Normal
MCH 29 26 – 34 Normal
MCHC 34 32 – 36 Normal
Hitung Jenis :
Netrofil Segmen 87 50 – 70 Normal
Netrofil Batang 0 1–6 Terjadi penurunan
Limfosit 7 25 – 40 Terjadi penurunan
Monosit 6 2–4 Terjadi Peningkatan
Eosinofil 0 2–4 Terjadi penurunan
Basofil 0 0–1 Terjadi penurunan
Kimia
Glukosa Sewaktu 586 <180 Terjadi peningkatan
Ureum 62 15 – 38 Terjadi peningkatan
Creatin 1,4 0,6 – 1,1 Terjadi Peningkatan
Elektrolit
Natrium ( Na ) 148,98 135,0 – 145,0 Terjadi Peningkatan
Kalium(K) 3,38 3,50 – 5,10 Terjadi penurunan
Klorida (Cl) 111,33 95,0 – 115,0 Normal
Kalsium (Ca) 2,32 2,30 – 2,66 Normal
Kolestrol Total 117 <200
 Trigliserida 70 36 – 165 Terjadi penrunan
Kolestrol HDL 23 >60 Terjadi Penurunan
Kolestrol LDL 80 <100 Terjadi Penurunan
Hasil pemeriksaan SARS Cov-2 ANTIGEN TEST

Covid-19 Antigen test Negatif Negatif

3.1.7 Terapi
Dosis,
N
Nama Obat Waktu, Fungsi Efek samping
o
Cara
1. Ceftriaxone 2x1 bengkak,
cefriaxone merupakan obat antibiotik golongan
I.V kemerahan, atau
sefalosporin. Obat ini bekerja dengan cara
nyeri di tempat
membunuh dan menghambat pertumbuhan
suntikan, sakit
bakteri penyebab infeksi di dalam tubuh. Selain
kepala, pusing,
itu, ceftriaxone juga dapat digunakan untuk
mual atau
mencegah infeksi pada saat operasi.
muntah, d iare,
gatal pada vagina
atau keputihan,
ruam kulit,
kantuk, sakit
perut, keringat
berlebihan

2. Amlodipin 1 x 5 mg Amlodipine termasuk dalam golongan calcium- Kantuk, pusing,

channel blockers (CCBs) atau antagonis lelah, sakit perut,
kalsium. Obat ini bekerja dengan cara mual, kulit wajah
melemaskan otot pembuluh darah. Dengan atau leher
begitu, pembuluh darah akan melebar, darah memerah (hot
dapat mengalir dengan lebih lancar, dan tekanan flashes)
darah dapat menurun.

3 Omeprazole 1x1 Omeprazole adalah obat untuk mengatasi asam Berikut adalah
lambung berlebih dan keluhan yang efek samping
mengikutinya. Obat ini umumnya digunakan yang dapat
untuk mengatasi gastroesophageal reflux terjadi akibat
disease (GERD), sakit maag (gastritis), atau penggunaan
tukak lambung OMZ:
Mual, Muntah,
Mulut kering,
Gemetar
(tremor), Sembel
 it Sakit kepala,
Sakit perut atau
perut kembung,
Mual atau
muntah, Diare,
Sembelit, Gejala
flu, seperti
demam, sakit
tenggorokan,
atau pilek
(biasanya pada
anak)

4 PCT Tab 3x1 paracetamol tablet merupakan obat yang dapat pemakaian obat
digunakan untuk meringankan rasa sakit pada umumnya
sakit kepala, sakit gigi, dan menurunkan demam. memiliki efek
paracetamol bekerja pada pusat pengatur suhu di samping tertentu
hipotalamus untuk menurunkan suhu tubuh dan sesuai
(antipiretik) serta menghambat sintesis dengan masing-
prostaglandin sehingga dapat mengurangi nyeri masing individu.
ringan sampai sedang (analgesik). Jika terjadi efek
samping yang
berlebih dan
berbahaya, harap
konsultasikan
kepada tenaga
medis. Efek
samping yang
mungkin terjadi
dalam
penggunaan obat
adalah: -
Penggunaan
untuk jangka
waktu lama dan
dosis besar dapat
menyebabkan
kerusakan fungsi
hati. - Reaksi
hipersensitifitas/
alergi.
Insulin sansulin 3 x 10 Insulin kerja cepat atau rapid acting dapat
rapid menurunkan kadar gula darah dalam waktu 15
menit setelah digunakan. Setelah 1 jam, efek
penurunan glukosa insulin kerja cepat terasa
semakin jelas. Efek penurunan gula darah ini
 dapat bertahan selama 2-4 jam.
Jenis insulin untuk diabetes ini biasanya
diberikan sesaat sebelum makan. Sering kali,
insulin rapid acting digunakan bersamaan
dengan insulin kerja panjang.

Tabel 3.3 Therapi

No. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Data subjektif : Proses patologi Nyeri
- Keluarga klien mengatakan penyakit
bahwa klien tampak nyeri
dan gelisah Penurunan imunitas
Data Objektif : tubuh
- Klien tampak nyeri
- Klien tampak gelisah Kelemahan pada
otot dan sendi

Nyeri
2. Data Subjektif : Gangguan Resiko penurunan curah
- Keluarga pasien mobilisasi fisik jantung
mengatakan pasien tampak
gelisah dan berkeringat tirah baring lama
Data Objektif :
- Ttv : TD 157/89mmHg, reflek neurovaskuler
HR: 112, RR:24, S: 37,1, menurun
Spo2: 98%
vasokontriksi
pembuluh darah
jantung
 darah terkumpul
pada ekstremitas

sirkulasi darah
terhambat

peningkatan kerja
jantung

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

Nama pasien : Ny. T
Ruangan : HCU/ICU
Kode No. Diagnosa Keperawatan
SDKI
D.0077 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
D.0011 2. Resiko penurunan curah jantung b.d resiko terjadinya perubahan preload
jantung

Intervensi keperawatan
Waktu/tgl No Tujuan (SLKI) Intervensi keperawatan (SIKI) TTD
DX
28 maret 1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
2023 keperawatan selama 1x24jam Observasi :
diharapkan nyeri berkurang - Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil tingkat karakteristik, durasi,
nyeri: dan frekwensi nyeri
- Meringis berkurang - Identifikasi skala nyeri
- Gelisah berkurang - Identifikasi respon non
- Frekwensi nadi menurun verbal
Terapeutik :
- Kontrol lingkungan
 yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
dan pemicu timbulnya
nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetic
Observasi :
- Identifikasi
karakteritik nyeri
- Identifikasi Riwayat
alergi obat
- Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik
- Monitor TTV sebelum
dan sesudah
pemberian analgesik
28 Mret 2. Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (SIKI
2023 keperawatan selama 3X24 jam, I.01011)
diharapkan diharap curah
Observasi
jantung meningkat dengan
kriteria hasil:
- Identifikasi
tanda/gejala sekunder
- Nadi perifer teraba kuat
penurunan curah
- Tidak terjadi palpitasi
jantung
- Tidak terjadi kelelahan
- Monitor tekanan darah
- Edema menurun
- Monitor intake dan
- Dipsnea menurun
output cairan
- Tidak terjadi oliguria
 - Pucat/sianosis menurun - Monitor saturasi
- Ortropnea menurun oksigen
Tekanan darah dalam batas - Monitor keluhan nyeri
normal dada
- Monitor EKG 12
sadapan

Terapeutik

- Posisikan pasien semi

fowler atau fowler
dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung
yang sesuai
- Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
memotivasi gaya hidup
sehat
- Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi
stress, jika perlu
- Berikan dukungan
emosional dan
spriritual
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%

Edukasi

- Anjurkan beraktivitas
 fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti
merokok
- Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan
- Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
antiaritma,jika perlu
- Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

Implementasi keperawatan
Waktu/Tgl No. Implementasi Keperawatan Respon TTD
DX
28 Maret 1. Manajemen nyeri - Klien tampak meringis saat
2023 - Mengidentifikasi merasakan nyeri.
lokasi , karakteristik, - Tanda - tanda Vital :
durasi, frekuensi, TD 175/87 mmHg, N
kulaitas nyeri, 91x/mt, RR 28 x/mt, S
intensitas nyeri. 38,7 °C, Saturasi Oksigen
- Mengidentifikasi skala 97 %
nyeri - Klien merasa nyaman
- Mengidentifikasi dengan posisi tidur semi
respon nyeri fowler.
nonverbal, observasi - Klien merasa nyaman jika
tanda tanda vital. tidak banyak disentuh area
- Mengidentifikasi sekitar luka operasi.
faktor yang - Klien memahami pemicu
memperberat dan terjadinya nyeri.
memperingan nyeri.
- Mengatur posisi
nyaman (semi fowler)
denganmeniggikan
tempat tidur dan
mengganjal kepala dan
bahu mengguakan
bantal.

- Mengontrol
lingkungan yang dapat
memperberat rasa
nyeri, dengan
mengatur
pencahayaan, dan
suhu ruangan serta
meminimalkan
kebisingan.

- Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.

- Mengajarkan teknik
 non farmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri : relaksasi nafas
dalam, massage area
punggung) .

28 maret 2. Perawatan sirkulasi

2023
Observasi Observasi

- Periksa sirkulasi - Sirkulasi dalam batas

perifer (mis. Nadi normal
perifer, edema,
pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle-
brachialindex).
- Identifikasi faktor
risiko gangguan
sirkulasi (mis.
Diabetes Melitus Tipe
II, perokok, orang tua,
hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi).
- Monitor panas,
kemerahan, nyeri/
Terapeutik
kesemutan, atau
bengkak pada - Pengukuran tekanan darah
ekstremitas. dilakukan di daerah yang
tidak keterbatasan perfusi
Terapeutik
- Pemasangan tornuquet

- Hindari pengukuran dilakukan di area tidak

 tekanan darah pada cedera
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi.
- Hindari penekanan
dan pemasangan
tourniquet pada area
yang cedera.
- Lakukan perawatan
Edukasi
kaki dan kuku.
- Lakukan hidrasi. - Pasien tidak merokok

Edukasi
- Pasien menerima saran
- menganjurkan perawat untuk melakukan
berhenti merokok. olah raga rutin
- menganjurkan - Pasien lebih suka mandi
olahraga rutin. dengan air dingin
- menganjurkan - Pasien melakukan
mengecek air mandi perawatan kulit
untuk menghindari - Pasien mengerti dan
kulit terbakar. memahami saran perawat
- menganjurkan
melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis.
Melembabkan kulit
kering pada kaki).
- Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang
 tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya
rasa).

Evaluasi Keperawatan

Tgl/waktu No. Evaluasi TTD

DX
28 maret 1. S:
2023
Klien masih mengeluh nyeri dan pegal pada bagian punggung dan
tangan

O:

- Terdapat luka exim

- Pasien tampak tidak nyaman

A:

Masalah belum teratasi

P:

- Intervensi dilanjutkan : bantu klien untuk memposisikan

miring kanan dan miring kiri

28 maret 2. S:
Klien masih mengatakan badannya lemas
2023
O:
Klien tampak lemah dan bedrest
Semua kebutuhan klien dibantu sepenuhnya oleh perawat dan
keluarga
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
29 maret 1. S:
2023
Klien mengatakan badan sudah mulai enak dan nyaman

O:

- Pasien tampak nyaman dan tidur dengan tenang

A:

Masalah teratasi

P:

- Intervensi dilanjutkan di rawat inap

29 maret 2. S:
Klien masih mengatakan badannya masih kaku dan lemas
2023
O:
- Klien tampak nyaman dan sudah bisa diajak
berkomunikasi dengan lancer
- Aktivitas sepenuhnya dibantu oleh keluarga dn perawat
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan