LAPORAN PENDAHULUAN

DENGUE HAEMORAGIC FEVER (DHF) GRADE II

Disusun Oleh:

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG

2023
A. Pengertian
Dengue haemoragic fever (DHF) atau dikenal sebagai demam berdarah
adalah penyakit infeksi virus yang disebabkan oleh virus dengue yang
ditandai dengan manifestasi perdarahan, penurunan trombosit
(trombositopenia), adanya hemokonsentrasi yang ditandai kebocoran plasma
(peningkatan hematokrit, asites, efusi pleura, hipoabluminemia) dapat
disertai gejala-gejala khas seperti nyeri kepala, nyeri otot dan tulang, ruam
kulit, nyeri belakang bola mata.
B. Etiologi
Penyakit DHF merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh virus
dengue yang disebabkan oleh nyamuk terutama spesies nyamuk aedes
aegepty. DHF diesbabkan oleh virus dengue yang masuk golongan genus
flavivirus keluarga flavivindae. Flavivirus salah satu virus dengan diameter
sekitar 30 mm yang terdiri dari asam anibokeat rantai tunggal dengan berat
molekul mencapai 4x104 terdapat 4 tipe serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2,
DEN-3, dan DEN-4 yang keseluruhan dapat menyebabkan terjadinya
demam dengue, keempat type ini bisa ditemukan di Indonesia dengan DEN-
3 merupakan serotype terbanyak ditemukan.
C. Klasifikasi
DD/DBD Derajat Tanda dan Gejala Laboratorium
DD Demam disertai dua atau Leukopenia serologi
lebih tanda: mialgia, trombositopenia tidak dengue
sakit kepala, nyeri ditemukan bukti ada
retroorbital, atralgia. kebocoran plasma
DBD I Gejala di atas diatambah Trombositopenia <100.000
uji bendung positif ada kebocoran plasma
DBD II Gejala di atas, ditambah
dengan endarahan
spontan
DBD III Gejala di atas ditambah
kegagalan sirkulasi (kulit
 dingin, lembab, gelisah)
DBD IV Syok berat disertai
dengan tekanan darah,
dan nadi tidak teratur

D. Manifestasi Klinis
1. Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari,biasanaya bersifat
bisasik
2. Manifestasi perdahan yang biasanay berupa:
- Uji torniqute (+)
- Ptekie, ekimosis atau pleura
- Perdarahan mukasa (epistaktis, perdarahan gusi), saluran cernah,
tempat bekas suntikan
- Hematemesis atau melena
3. Tromositipenis <100.000/ul
4. Kebocoran plasma yang ditandai dengan:
- Peningkatan nilai hematokrit ±20% dari nilai baku sesuai umur dan
jenis kelamin
- Penurunan nilai hematokrit <20% setelah pemberian cairan yang
adekuat
5. Tanda kebocoran plasma seperti:
- Hipoproteinemia, asitosis, efusi pleura
E. Komplikasi
1. Perdarah disebabkan oleh perubahan vaskular, penurunan jumlah
trombosit dan koagulasi (trombositopenia) dihubungkan dengan
meningkatnya megakonosit muda dan sel-sel tulang pendeknya. Masa
hidup trombosit tenderwin perdarahan dapat dilihat dari uji torniquet (+),
ptekie, ekimosis dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan melena.
2. Kegagalan sirkulasi DSS (Dengue Syok Syndrom) terjadi pada hari ke-2
sampai 7 yang disebabkan oleh peninkatan permeabilitas vesikuler
sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan seroid ke rongga pleura.
 3. Hepatomegali, hati umumnya membesar dengan nekrosis karena
perdarahan yang terjadi pada lobulus hari dan sel kapilaer.
4. Efusi pleura, terjadi karena kebocoran plasma yang mengakibatkan
ekstrasi cairan intramuskular sel hal tersebut dibuktikan dengan adanya
cairan dalam rongga pleura yaitu adanya dipneu.
F. Patofisiologi
Dengue ditularkan pada manusia terutama oleh nyauk Aedes Aegepty dan
nyamu Aedes Albopictus dan juga terkadang ditularkan oleh Aedes
Pollynesiesisdan beberapa spesies nyamuk lainnya yang aktif menghisap
darah pada siang hari. Sesudah darah yang terinfeksi terhisap nyamuk, virus
memasuki kelenjar liur nyamuk (saliva glandasi) lalu berkembang biak dan
menjadi infektif dalam waktu 8-10 hari yang disebut masa inkubasi. Skala
virus memasuki tubuh nyamuk dan berkembangbiak nyamuk akan tetap
infektif seumur hidupnya
 G. Pathway

Abovirus (melalui Infeksi virus dengue

Beredar dalam aliran
nyamuk Aedes
darah (Viremia)
Aegepty)

PGE2 Hipotalamus Membentuk dan

Mengaktifkan sistem
melepaskan zat C30 –
komplemen
C54

Demam 38,5C
Peningkatan
Permebilitas membran
reabsorpsi Na2 dan
meningkat
H 2O
Hipertermia

Agrerasi Trombosit Renjantan

Kerusakan endotel
Hipovolemik dan
pembuluh darah
Hipotensi

Trombositopenia
Merangsang dan Kebocoran Plasma
mengaktifkan faktor

Perdarahan Risiko syok

hihipovolemik

DIC
Risiko
perdarahan

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Trombositopenia (<100.000/ mm³)
2. Hb dan PCV meningkat 20%
3. Leukopenia (mungkin normal atau leukositosis)
4. Isolasi virus.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF)

Konsep Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan adalah satu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memampukan
perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2009). Proses
keperawatan terdiri dari lima tahap, yaitu: pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual (Bararah &
Jauhar, 2013). Di bawah ini pengkajian yang dilakukan sebagai berikut:
 Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan proses yang bersisikan status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan, dan perawatannya juga hasil konsultasi
dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Rohmah&Walid, 2012).
1) Identitas Klien
a. Identitas anak
Meliputi nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, anak ke, agama,
suku/bangsa, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor medrec,
diagnosamedis dan alamat.
b. Identitas keluarga terdiri dari ayah, ibu, wali
Identitas penanggung jawab meliputi: Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan,
pendidikan, hubungan dengan klien dan alamat.
2) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama menjelaskan keluhan yang terjadi saat dikaji. Pada klien dengan
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) keluhan yang menonjol adalah panas tinggi,
dan anak lemah (Wulandari & Erawati, 2016).
b. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan dari keluhan utama secara terperinci dengan
menggunakan PQRST: Panas bertambah jika klien beraktifitas dan mendadak
yang disertai menggigil, pada saat demam kesadaran composmentis, berkurang
 ketika klien istirahat dan dikompres hangat. Panas yang dirasakan klien di
seluruh tubuh. Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7 dan anak
semakin lemah. Kadang-kadang disertai dengan keluhan batuk, pilek, nyeri
telan, mual, muntah anoreksia, diare/konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan
persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya
manifestasi perdarahan pada kulit, gusi, melena atau hematemesis. Panas yang
dirasakan mengganggu aktifitas klien. Panas muncul secara mendadak tidak
menentu.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan dahulu menjelaskan tentang perawatan dirumah sakit,
riwayat alergi, riwayat operasi, dan riwayat penyakit yang pernah di derita klien
yang ada hubungannya maupun yang tidak ada hubungannya dengan penyakit
sekarang. Biasanya penderita Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) anak bisa
mengalami serangan ulang Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) dengan tipe virus
yang lain
d. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga menjelaskan keadaan kondisi keluarga apakah ada
yang pernah menderita penyakit serupa dengan klien periode 6 bulan terakhir,
riwayat penyakit menular, maupun penyakit keturunan. Biasanya pada klien
dengan Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), dalam keluarga bukan merupakan
faktor keturunan tetapi faktor musim hujan, pola hidup yang tidak sehat.
3) Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat kehamilan
Menjelaskan keadaan kehamilan, kunjungan ke pelayanan kesehatan selama
kehamilan, jenis pelayanan yang digunakan, keluhan selama kehamilan.
b. Riwayat persalinan
Menjelaskan usia kehamilan klien waktu dilahirkan, penolong, dengan atau
tanpa tindakan, berat badan dan panjang badan saat lahir serta kelainan pada saat
persalinan jika ada.
4) Riwayat Imunisasi
a. Imunisasi
Imunisasi adalah suatu tindakan yang dengan sengaja bertujuan memberikan
kekebalan (imunitas) aktif maupun pasif terhadap suatu penyakit dengan jalan
memberikan vaksin (virus/bakteri yang dilemahkan atau dimatikan/toksoid).
 Vaksin adalah bahan yang dipakai untuk merangsang pembentukan zat anti yang
dimasukan ke dalam tubuh melalui suntikan. Imunisasi dasar balita adalah
imunisasi yang wajib diberikan pada anak usia dibawah lima tahun. Imunisasi
ini meliputi imunisasi Hepatitis B (HBV), DPT, Polio, Campak dan BCG. BCG
diberikan 1 kali (pada usia 1 bulan), DPT diberikan 3 kali (pada usia 2,3, dan 4
bulan), Polio diberikan 4 kali (pada usia 1,2,3, dan 4 bulan), Hepatitis B
diberikan 1 kali (pada usia 0-7 hari), Campak diberika 1 kali (pada usia 9 bulan).
Dibawahini keterangan pemberian imunisasi dasar pada anak.
5) Pola Aktifitas Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) frekuensi, jenis, pantangan, nafsu
makan berkurang, dan nafsu makan menurun (Wulandari & Erawati, 2016).
b. Pola eliminasi
Pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) biasanya kadang-kadang anak
mengalami diare/konstipasi. Sementara DHF pada grade III dan IV bisa terjadi
melena. Eliminasi urin (buang air kecil) perlu dikaji apakah sering kencing,
sedikit/banyak, sakit/tidak. Pada Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) grade IV
sering terjadi hematuria.
c. Pola istirahat dan tidur
Pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) biasanya anak sering mengalami
kurang tidur karenamengalami sakit/nyeri otot dan persendian sehingga
kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya kurang.
d. Pola Aktivitas dan Bermain
Biasanya pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) aktifitasnya terbatasi
karena tangan klien yang terpasang infus.
e. Pola Personal Hygiene
Biasanya upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan
cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes
aegypti.
1) Riwayat Tumbuh Kembang
a) Pertumbuhan
Menilai tingkat pertumbuhan klien meliputi: pertumbuhan yaitu tinggi badan,
berat badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas, lingkar dada, dan lingkar
abdomen.
 b) Perkembangan
Riwayat perkembangan yang dikaji sesuai dengan tingkat usia klien. Askep
pengkajian mencakup: motorik halus, motorik kasar, pengamatan, bicara/bahasa,
dan sosialisasi.
2) Pemeriksaan Fisik
a) Tingkat kesadaran
Pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
• Grade I: kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah
• Grade II: kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah ada perdarahan
spontan ptechie, perdarahan gusi dan telinga
• Grade III: kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah
• Grade IV: kesadaran koma.
b) Tanda-tanda vital
Pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) grade II dan III nadi lemah, kecil,
dan tidak teratur sedangkan pada grade IV nadi tidak teraba, tensi tidak terukur,
pernafasan tidak teratur (Wulandari & Erawati, 2016).
c) Pemeriksaan fisik (head to toe)
i. Kepala
Amati bentuk dan kesimetrisan kepala, fontanel sudah tertutup atau belum,
kebersihan kepala klien, apakah ada pembesaran kepala, apakah ada lesi pada
kepala. Pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) biasanya akan ditemukan
rambut tampak kotor dan lengket akibat peningkatan suhu, kepala terasa nyeri,
wajah tampak kemerahan karena demam.
ii. Mata
Perhatikan apakah jarak mata lebar atau lebih kecil, amati kelopak mata
terhadap penepatan yang tepat, periksa alis mata terhadap kesimetrisan dan
pertumbuhan rambutnya, amati distribusi dan kondisi bulu matanya, periksa
warna konjungtiva, dan sklera, pupil isokor atau anisokor, lihat apakah mata
tampak cekung atau tidak serta amati ukuran iris apakah ada peradangan atau
tidak. Pada klien dengan Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) biasanya akan
ditemukan kondisi konjungtiva tampak pucat atau anemis.
iii. Hidung
Amati ukuran dan bentuk hidung, lakukan uji indra penciuman dengan
menyuruh anak menutup mata dan minta anak untuk mengidentifikasi setiap bau
dengan benar, amati adanya pernafasan cuping hidung atau tidak, lakukan
palpasi setiap sisi hidung untuk menetukan apakah ada nyeri tekan atau tidak.
Pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) biasanya mengalami perdarahan
(epitaksis) pada grade II, III dan IV.
iv. Mulut
Periksa bibir terhadap warna, kesimetrisan, kelembaban, pembengkakan, lesi,
periksa gusi lidah dan palatum terhadap kelembaban dan perdarahan, amati
adanya bau, periksa lidah terhadap gerakan dan bentuk, periksa gigi terhadap
jumlah, jenis keadaan, insfeksi faring menggunakan spatel lidah. Pada klien
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), biasanya mukosa mulut kering, terjadi
perdarahan gusi, dan nyeri telan.
v. Telinga
Periksa penempatan dan posisi telinga, amati penonjolan atau pendataran
telinga, periksa struktur telinga luar dan ciri-ciri yang tidak normal, periksa
saluran telinga luar terhadap hygiene. Lakukan penarikan apakah ada nyeri atau
tidak dilakukan palpasi pada tulang yang menonjol di belakang telinga untuk
mengetahui adanya nyeri tekan atau tidak. Pada klien Dengue Hemorrhagic
Fever (DHF) bisa terjadi perdarahan pada grade II, III, dan IV.
vi. Leher
Gerakan kepala dan leher klien dengan ROM yang penuh, periksa leher terhadap
pembengkakan, lipatan kulit tambahan dan distensi vena, lakukan palpasi pada
trakea dan kelenjar tiroid. Pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
biasanya tenggorokan mengalami hyperemia faring.
vii. Dada
Amati kesimetrisan dada terhadap retraksi atau tarikan dinding dada kedalam,
amati jenis pernapasan, amati gerakan pernapasan dan lama inspirasi serta
ekspirasi, lakukan perkusi diatas sela iga, bergerak secara simetris atau tidak dan
lakukan auskultasi apangan paru, amati apakah ada nyeri di sekitar dada amati
suara nafas. Pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) biasanya kadang-
kadang terasa sesak, pada foto thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun
 pada paru sebelah kanan (efusi pleura), rales, ronchi yang biasanya terdapat
pada grade III dan IV.

viii. Abdomen
Periksa kontur abdomen ketika sedang berdiri atau berbaring terlentang, simetris
atau tidak, periksa warna dan keadaan kulit abdomen, amati turgor kulit.
Lakukan auskultasi terhadap bising usus serta perkusi pada semua area
abdomen. Pada klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) biasanya ada
pembesaran hati (hepatomegali), asites, dan mengalami nyeri tekan
ix. Genetalia dan Anus
Periksa kulit sekitar daerah anus terhadap kemerahan dan ruam, kaji kebersihan
sekitar anus dan genetalia, inspeksi ukuran penis, inspeksi adanya tanda- tanda
pembengkakan, amati ukuran skrotum, periksa anus terhadap tanda-tanda fisura,
hemoroid dan polip.
x. Punggung dan bokong
Kaji bentuk kesimetrisan punggung dan bokong, kaji adanya lesi atau tidak, kaji
adanya kelainan tulang belakang. Pada umumnya tidak terjadi kelainan pada
klien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF).
xi. Ekstremitas
Kaji bentuk kesimetrisan bawah dan atas, kelengkapan jari, apakah terdapat
sainosis pada ujung jari. Adanya atrofi dan hipertrofi otot, masa otot tidak
simetris, tonus otot meningkat, rentang gerak terbatas, kelemahan otot, gerakan
abnormal seperti tremor distonia, edema, tanda kernig positif ( nyeri bila kaki
diangkat dan dilipat ), tugor kulit tidak cepat Kembali setelah dicubit, kulit
kering dan pucat, amati apakah ada klabing pinger. Pada klien dengan Dengue
Hemorrhagic Fever (DHF) biasanya akral hangat serta terjadi nyeri otot, sendi
dan tulang.
xii. Data Psikososial
Hal-hal yang perlu dikaji dalam data psikososial untuk memudahkan dalam
menentukan intervensi diantaranya :
• Respon anak terhadap kecemasan
• Respon anak terhadap kehilangan kendali
• Respon anak terhadap trauma fisik dan nyeri
 • Mekanisme koping anak pada hospitalisasi
• Reaksi dan mekanisme koping keluarga terhadap hospitalisasi anak.

2. Analisa Data
Analisa adalah menghubungkan data yang diperoleh dengan konsep, teori, prinsip, asuhan
keperawatan yang relevan dengan kondisi klien. Analisa data dilakukan melalui
pengesahan data, pengelompokkan data, membandingkan data, menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan mungkin muncul pada klien dengan DHF, menurut (Doenges,
2012) adalah :
a. Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh
meningkat
b. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan intake makanan yang kurang
c. Risiko tinggi difisit volume cairan tubuh berhubungan dengan perpindahan cairan dari
intra vaskular ke extra vaskular
d. Risiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia
e. Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
f. Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan
g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurang nya pengetahuan keluarga tentang
perawatan personal hygiene

4. Asuhan Keperawatan
• Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

. Keperawatan Hasil
1. Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermia (I.15506)
berhubungan tindakan  Observasi :
dengan proses keperawatan … x … - Identifikasi penyebab hipertemia
penyakit ditandai jam, diharapkan suhu - Monitor suhu tubuh
dengan suhu tubuh tubuh menurun - Monitor kadar elektrolit
meningkat dengan kriteria hasil : - Monitor Haluan urine
 (D.01300) 1. Menggigil - Monitor komplikasi akibat
menurun hipertermia
2. Kulit merah  Terapeutik :
menurun - Sediakan lingkungan yang dingin
3. Suhu tubuh - Longgarkan/lepaskan pakaian
membaik - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Ganti linen setiap hari/lebih sering
- Lakukan pendinginan eksternal
- Hindari pemberian antipiretik
- Berikan oksigen
 Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
2. Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen gangguan makan
nutrisi b.d intake Tindakan (l.03111).
makanan yang keperawatan selama  Observasi :
kurang. …x… jam. Di - Monitor asupan dan keluarnya
harapkan defisit makanan dan cairan serta
nutrisi meningkat kebutuhan kalori
dengan kriteria hasil:  Terapeutik :
1. Porsi makan yang - Timbang berat badan secara rutin
dihabiskan - Diskusikan perilaku makan dan
2. Verbalisasi jumlah aktifitas fisik
keinginan untuk - Lakukan kontrak perilaku
meningkatkan - Damping ke kamar mandi untuk
nutrisi pengamatan perilaku
3. Frekuensi makan memuntahkan Kembali makanan
membaik - Berikan penguatan positif terhadap
4. Nafsu makan keberhasilan target dan perubahan
membaik perilaku
5. Membran mukosa - Berikan konsekuensi jika tidak
 membaik mencapai target sesuai kontrak
- Rencanakan program pengobatan
untuk perawatan dirumah

 Edukasi :
- Anjurkan membuat catatan harian
tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan
- Ajarkan pengaturan diet yang tepat
- Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian perilaku makan
 Kolaborasi :
- Kolasi dengan ahli gizi tentang target
berat badan, kebutuhan kalori, dan
pilihan makanan
3. Hipovolemia bd Setelah dilakukan Tindakan (I.03116)
kekurangan intake tindakan  Observasi :
cairan ditandai keperawatan - Periksa tanda dan gejala
dengan membran selama ... x 24 jam hipovolemia (misal frekuensi nadi
mukosa kering anak diharapkan meningkat,nadi teraba lemah,
status cairan tekanan darah menurun, tekanan
membaik (L.03028) nadi menyempit, turgor kulit
Kriteria hasil : menurun, membran mukosa
1. Kekuatan nadi kering, volume urin menurun,
meningkat hematokrit meningkat, haus,
2. Turgor kulit lemah)
meningkat - Monitor intake dan output cairan
3. Berat badan  Terapeutik :
meningkat - Hitung keburuhan cairan
4. Perasaan lemah - Berikan posisi modified
menurun trendelenburg
5. Keluhan haus - Berikan asupan cairan oral
 menurun  Edukasi :
6. Frekuensi nadi - anjurkan memperbanyak asupan
membaik tekanan cairan oral
darah membaik - anjurkan menghindari perubahan
7. Membran mukosa posisi mendadak
membaik
8. Kadah Hb  Kolaborasi :
membaik kadar ht - pemberian cairan iv
membaik
9. Suhu tubuh
membaik

4. Resiko Pendarahan Setelah dilakukan Pencegahan Peerdarahan (I.02067)

(D.0012) Tindakan  Observasi :
Faktor resiko: keperawatan …x24 - Monitor tanda dan gejala
Gangguan jam diharapkan perdarahan
koagulasi tingkat pendarahan - Monitor nilai hematokrit atau
(trobositopenia) menurun (L.02017) hemoglobin sebelum dan setelah
dengan kriteria hasil : kehilangan darah
1. Hemoglobin - Monitot tanda-tanda vital ortostatik
membaik (5) - Monitor koagulasi
2. Hematokrit  Teurapetik :
membaik (5) - Pertahankan bed rest selama
3. Trombosit perdarahan
meningkat (5) - Batasi Tindakan invasif jika perlu
4. Kelembapan - Gunakan Kasur pencegahan
membrane decubitus
mukosa - Hindari pengukuran suhu rektal
meningkat (5)  Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaos kaki
saat ambulasi
 - Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau
anti koagulan
- Anjurjan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika
terjadi pendarahan
 Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk
darah jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak
tinja
5. Risiko syok (D. Setelah dilakukan i. Pencegahan syok (I.02068)
0039) tindakan  Observasi :
d.d kekurang keperawatan - Monitor status kardiopumonal
volumen cairan selama ... x jam (frekuensi dan kekuatan nadi,
diharapkan tingkat frekuensi nafas, TD, MAP)
syok (L. 03032) - Monitor status oksigenasi
menigkat dengan (oksimetri nadi, AGD)
kriteria hasil : - Monitor status cairan (masukan
1. Saturasi oksigen dan keluaran, turgor kulit, CRT)
meingkat - Monitor tingkat kesadaran dan
2. Tingkat respon pupil
kesadaran - Periksa riwayat alergi
meningkat  Terapeutik :
3. Akral dingin - Berikan oksigen untuk
menurun mempertahankan oksigen >94%
4. Frekuensi nadi - Persipkan intubasi dan ventilasi
membaik mekanis, jika perlu
 - Pasang jalur IV jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine jika perlu
- Lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi

 Edukasi :
- Jelaskan penyebab atau faktor
risiko syok
- Jelaskan tanda dan gelaja awal
syok
- Anjurkan melapor jika menemukan
atau merasakan tanda gelaja syok
- Anjurkan memperbanyak asupan
oral
- Anjurkan hndari alergen
 Kolaborasi :
- Kolaborasi IV jika perlu
- Kolaborasi pemberian tranfusi
darah jika perlu
- Kolaborasi anti inplasi jika perlu
ii. Pemantauan caiaran (I.03121)
 Observasi :
- Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
- Monitor frekuensi kekuatan napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badam
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat
jenis urine
- Monitor kadar albunim dan protein
 total
- Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis, osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium, dan
BUN)
- Monitor intek dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis, frekuensi nadi
meningkat, nadi terasa lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah,
konfentrasi urine meningkat dan
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
- Indentifikasi tanda tanda
hipervolemia (mis, dispneu, edema
perifer, edema anasarka, JVP
meingkat, CVP meningkat, reflek
hepatojugular +, berat badan
menurun dalam waktu singkat
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis,
prosedur pembedahan mayor,
trauma atau perdarahan, luka
bakar, averesis, obstruksi
intestinal, peradangan prankeas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
 Terapeutik :
- Atur interfal waktu pemantauan
 sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
jika perlu
6. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (1.05173)
Aktifitas b.d tindakan  Observasi :
kelemahan keperawatan … x … - Identifikas adanya nyeri atau
(D.0054) jam, diharapkan keluhan fisik lainnya
suhu tubuh menurun - Identifikasi toleransi fisik
dengan kriteria hasil melakukan pergerakan
: - Monitor frekuensi jantung &
1. Pergerakan tekanan darah sebelum
ekstremitas memulai mobilisasi
2. Kekuatan Otot - Monitor kondisi umum
3. Rentan Gerak selama melakukan mobilisasi
 Terapeutik :
- Fasilitasi aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu (misal,
pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)