ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI

DENGAN STROKE DI RUANG HCU RS. DUSTIRA TK.II. 03.05.01
CIMAHI

Oleh :

Mirra Novianti Pustiana

214119125

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020

1
Rumah Sakit: Tanggal: Nilai: Tanggal: Nilai: Rata-rata:

Dustira Paraf CI dan Paraf Dosen

Stampel

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 06 April 2020 No. Register :-

Jam Pengkajian : 09.00 Tgl. MRS : 06 April 2020
Ruang : HCU

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 51 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Karyawan
g. Alamat : Cimahi

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. N
b. Umur : 46 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Tidak bekerja
g. Hubungan dengan Klien : Istri
h. Alamat : Cimahi

2
B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS :
Keluarga mengatakan klien mendadak tidak sadarkan diri saat berjalan di depan
rumahnya.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Klien tidak sadarkan diri

C. DIAGNOSIS MEDIS
STROKE

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga mengatakan klien mendadak tidak sadarkan diri saat berjalan di depan
rumahnya. Klien tampak lemas dan dibawa ke Rumah Sakit, GCS 6 (E2M3V1) saat ini
klien terpasang infus RL 30 gtt, NGT, ETT dan ventilator dengan mode SIMV-VC.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami stroke sebelumnya, klien memiliki
riwayat sakit DM dan hipertensi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga mengatakan di dalam anggota keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit stroke,DM dan hipertensi.

E. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
dan Cairan
 Makan
- Frekuensi 3 x/hari sonde
- Jumlah 1 porsi habis 1 porsi sonde
- Jenis Nasi, lauk pauk, sayur cair

3
 - Pantangan Tidak ada pantangan Rendah garam+lemak
- Kesulitan Tidak ada kesulitan Melalui sonde

 Minum
- Frekuensi 5 x/hari sonde
- Jumlah ± 1500 ml ± 800 ml
- Jenis Air putih, Air teh Air putih
- Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
- Kesulitan Tidak ada kesulitan Melalui sonde

Pola Eliminasi
 BAK
- Jumlah ± 1800 ml ± 1000 ml
- Warna Kuning jernih Kuning
- Bau Bau khas urine Bau khas urine
- Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

 BAB
- Jumlah 1x/hari 1x /hari
- Warna Kuning Kuning
- Bau Bau khas feses Bau khas feses
- Konsistensi Padat Lembek
- Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

Pola Istirahat Tidur

- Jumlah / Waktu ± 7 jam Tidur terus
- Gangguan Tidur Tidak ada -
- Hal-hal yang Mempermudah Ketika sambil menonton -
Tidur tv

Pola Kebersihan Diri

- Frekuensi Mandi 1x/hari (diseka)
- Frekuensi Mencuci Rambut 2 x/hari Belum cuci rambut
- Frekuensi Gosok Gigi 2 xsehari -
- Keadaan Kuku 2 x/hari Kotor

4
 - Ganti Baju Bersih 1x/hari
2 x/hari
Aktifitas Lain
- Aktivitas yang dilakukan klien Berolahraga Tidak melakukan
untuk mengisi waktu luang

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi : tidak bisa dikaji
b. Gaya Komunikasi : tidak bisa dikaji
c. Pola Pertahanan : tidak bisa dikaji
d. Dampak dirawat di Rumah Sakit
Pasien tampak lemas dan kurang perawatan diri.
e. Kondisi Emosi / Perasaaan Klien : tidak bisa dikaji

3. Riwayat Sosial
Keluarga mengatakan klien sering bersosialisasi dengan orang-orang di lingkungan
sekitarnya
4. Riwayat Spiritual
Keluarga mengatakan klien beragama islam dan sering beribadah ke masjid di sekitar
rumahnya.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : kesadaran sopor GCS 6 (E2M3V1)
2. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : 180/100 mmHg
- Denyut Nadi : 121 x/menit
- Respirasi : 25 x/menit
- Temperature : 38,1 0C
3. Pemeriksaan Kepala
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, posisi simetris, warna rambut hitam, distribusi
rambut tebal, kebersihan kulit kepala bersih, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak benjolan di kepala.

5
4. Pemeriksaan Wajah
a. Mata : Posisi mata simetris antara kiri dan kanan, sklera tampak putih, konjungtiva
ananemis, reflek pupil isokor, reflek cahaya pada saat sorot cahaya pupil
vasokontriksi.
b. Hidung : terpasang NGT
c. Mulut : terpasang ETT
d. Telinga : Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan telinga bersih,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan dalam telinga
e. Leher : Posisi leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar
getang bening, terdepat jakun, tampak ada peningkatan jvp, tidak ada benjolan.

5. Pemeriksaan Thoraks/Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, inspirasi dan ekspirasi dada simetris, tidak
ada trauma dada, nafas cepat dan dangkal.
Palpasi : tidak ada trauma tulang sternum dan clavicula, pengembangan dada
simetris interior dan posterior, vocal premitus getaran suara seimbang
antara interior dan posterior.
Perkusi : Terdengar suara sonor di semua lapang paru, terdengar dallnes di ICS
3-5 sternum kiri dan ICS 3 mid sternum
Auskultasi : Bunyi jantung (S1) “lub” pada ICS V sternum kiri disebabkan oleh
pentupan katup mitral dan trikuspid.
Bunyi jantung (S2) “dup” pada ICS II sternum kanan disebabkan oleh
penutupan katup semilunaris.
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada lesi, tidak hernia umbilikus, tidak ada
distensi atau asites, tidak ada bekas trauma
Auskultasi : Bising usus 9 x/menit
Palpasi : Tidak ada hepatomegali, tidak ada benjolan
Perkusi : Terdengar tympani pada kuadran perut kiri atas, dallnes pada kuadran
kanan atas dan kuadaran perut bawah umbilikus
7. Pemeriksaan Genitalia dan Rektal
Tidak dilakukan pemeriksaan fisik
8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

6
 Tidak ada kelainan bentuk tulang seperti kiposisis, lodorsisi dan skeliosis, tidak ada
trauma tulang belakang
9. Pemeriksaan Ekstremitas /Muskuloskeletal

Ekstremitas atas : sulit dinilai

Ekstremitas bawah : sulit dinilai

10. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Tingkat Kesadaran GCS
E:2
M:3
V:1
Kesadaran : sopor

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Pemeriksaan
Laboratorium :
- Natrium 135 – 147
146
- Kalium 3,5 – 5
3,2
- Clorida 96 – 108 mmol/L
109
- GDS 74 – 106
465
- AGD 7,35 – 7,45
PH 7,24
- PC02 35 – 45 mmHg
28
- PO2 80 – 100 mmHg
158,9
- HCO3 22 – 26 meq/L
12,6
- BE -
-12,8
SO2 94 – 100
99%

b. Pemeriksaan CT SCAN

7
 Terdapat perdarahan diarea lobus temporal parietal kiri dengan jumlah ±250cc.

G. TINDAKAN DAN TERAPI

1. Obat-obatan

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian

1. Manitol 4x125cc IV
2. Brainact 3x1gr IV
3. Valisanbe 2x10mg IV
4. Omeprazole 1x40mg IV
5. Insulin 4ui/jam Syringe pump
6. Atorvastatin 1x20mg PO

2. Cairan

No Nama Cairan Dosis Cara Pemberian

1. Ringer laktat 30 tpm IV

H. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

No Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

1. DS : -
DO: Gangguan perfusi
Perdarahan diarea lobus temporal kiri
- Kesadaran spoor jaringan
- GCS 6 (E2M3V1)
- Td :180/100mmHg Gangguan sirkulasi

- Hasil CT SCAN :
terdapat perdarahan Suplai O2 menurun
diarea lobus temporal
kiri dengan jumlah
Gangguan perfusi jaringan
±250cc.
2. DS : -

8
 DO : Gangguan mobilitas
- Kesadaran sopor Perdarahan diarea fisik
- GCS 6 (E2M3V1) lobus temporal kiri

- Terpasang NGT
- Terpasang ETT dan
ventilator Hipoksia cerebri

Kerusakan pusat gerakan motorik

Gangguan Mobilitas Fisik

3. DS :- Gangguan pertukaran
Perdarahan diarea lobus temporal kiri gas
DO :
- R:25X/menit
- Nafas cepat dan Gangguan sirkulasi

dangkal
- PH : 7,24
- PCO2 : 28 Suplai O2 ke paru menurun

- PO2 : 158,9
- HCO3 :12,6 Gangguan ventilasi perfusi

- BE : -12,8

Gangguan pertukaran gas

9
 2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan diarea lobus temporal kiri.
b. Gangguan mobilitas fisik b,d kerusakan pusat gerakan motorik.
c. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan ventilasi perfusi.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
- Mengetahui keadaan
1. Gangguan Setelah dilakukan
- Kaji kesadaran pasien umum pasien
perfusi jaringan intervensi selama
- TTV dalam batas
b.d perdarahan 3x24 jam diharapkan
- Monitor TTV normal menunjukan
diarea lobus gangguan perfusi
perbaikan kondisi
temporal kiri. jaringan dapat
pasien.
teratasi dengan
- Monitor adanya tanda-
kriteria hasil :
tanda PTIK - Mengurangi terjadinya
-TTV dalam batas
PTIK
normal
- Berikan terapi sesuai
-Tingkat kesadaran
advice dokter - Digunakan untuk
membaik
menghentikan
-Tidak ada tanda-
perdarahan,
tanda PTIK
mencegah perdarahan
yang lebih luas serta
memperbaiki aliran
cerebri.

- TTV menunjukan
2. Gangguan - Monitor TTV
perubahan kondisi
mobilitas fisik Setelah dilakukan
pasien.
b,d kerusakan intervensi selama
- Semakin membaik
pusat gerakan 3x24 jam diharapkan - Kaji tingkat kesadaran
tingkat kesadaran
motorik. gangguan mobilitas klien
pasien semakin
fisik dapat teratasi
mempermudah
dengan kriteria hasil:
mengkaji kekuatan otot
-Kekuatan otot
dan melakukan ROM
meningkat
- Mengetahui
-Kesadaran membaik - Kaji kekuatan otot klien
kemampuan mobilitas
-Dapat menggerakan
fisik klien.
ekstremitas
- Mencegah kekakuan
- Ubah posisi klien
dan dekubitus.

10
 - Membuka jalan agar
Setelah dilakukan - Buka jalan nafas
3. Gangguan oksigen dapat masuk
intervensi selama - Posisikan pasien
pertukaran gas ke dalam tubuh.
3x24 jam diharapkan senyaman mungkin,
b.d gangguan - Posisi semifowler
gangguan misalnya semifowler
ventilasi perfusi dapat memperbaiki
pertukaran gas - Identifikasi perlunya
sirkulasi oksigen
dapat teratasi pemberian alat bantu
- Alat bantu nafas
dengan kriteria hasil: nafas.
dapat membantu
-Perbaikan ventilasi - Monitor respirasi dan
mencukupi masukan
dan oksigenasi SPO2
oksigen
-AGD dalam batas
- Semakin rendah nilai
normal
SPO2
mengindikasikan
kurangnya suplai O2
kejaringan dan dapat
mengganggu proses
difusi.

4. Implementasi dan Evaluasi

Nama &
Diagnosa Waktu &
No Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan Tanggal
Perawat
1. Gangguan
6 April - Mengkaji kesadaran S: - Mirra
perfusi jaringan
2020 pasien O:
b.d perdarahan
- Mengkaji tanda-tanda - Kesadaran sopor
diarea lobus
vital - GCS 6 (E2M3V1)
temporal kiri.
- Mengkaji adanya - Td:160/100mmHg
tanda-tanda PTIK N:108x/menit
- Memberikan terapi A : Masalah belum
sesuai advice dokter teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
- Kaji tingkat kesadaran
klien
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji adanya tanda-
tanda PTIK.
- Berikan terapi sesuai
advice dokter
E :Kesadaran compos
mentis, perbaikan TTV
R: Kondisi kesadaran
dan TTV klien membaik.

11
2. Gangguan S: - mirra
7 April - Mengkaji tanda-tanda
mobilitas fisik O:
2020 vital
b,d kerusakan - Kesadaran sopor
- Mengkaji tingkat
pusat gerakan - GCS 6 (E2M3V1)
kesadaran klien
motorik. - Td:160/90mmHg
- Mengkaji kekuatan otot
N:102x/menit
klien
- kekuatan otot : sulit
- Mengubah posisi klien
dikaji
A : Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
- Kaji tingkat kesadaran
klien
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji kekuatan otot klien
E :.Peningkatan
mobilitas fisik klien
R: Klien dapat mobilisasi

3. Gangguan 8 April - Membuka jalan nafas S: - Mirra

pertukaran gas 2020 - Memposisikan pasien O:
b.d gangguan - Mengidentifikasi - Kesadaran sopor
ventilasi perfusi perlunya pemberian - GCS 6 (E2M3V1)
alat bantu nafas. - Td:160/90mmHg
- Memonitor respirasi N:100x/menit
dan SPO2 R:24x/menit
S: 37,5 ºC
- SPO2 98%
- Terpasang ETT dan
ventilator
A : Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
I:
- Kaji tingkat kesadaran
klien
- Kaji tanda-tanda vital
- Pasang alat bantu
nafas
E :.Respirasi dan SPO2
dalam batas normal
R: Gangguan pertukaran
gas teratasi.

12