FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.N

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DEMAM TYPHOID
DI RUMAH SAKIT ANNISA
TANGGAL 12 OKTOBER 2021

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. N
Umur : 10 Tahun 11 Bulan 18 Hari
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Pasien
Pendidikan : 5 SD
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Cibinong bogor, Jl. Guru suma rt/rw 02/01
Tanggal Masuk : 12 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021
No. Register : 00.02.90.75
Diagnosa Medis : Demam Typhoid

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Umur : 32 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Orang Tua
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3
 Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Guru Sama Cibinong Bogor Rt02/01

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat Masuk: Demam selam 5 hari, pusing, tidak pernah berobat ke klinik an
tidak meminum obat warung.
Saat Ini: Demam selama 5 hari dan pusing

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Demam selama 5 hari oleh karen itu ibu klien membawa An. N kerumah sakit
terdekat yaitu di rumah sakit annisa.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga langsung membawa ke rumah sakit.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Tidak memiliki riwayat penyakit masalalu

2) Pernah dirawat
Tidak pernah dirawat sebelumnya

3) Alergi
Tidak ada alergi obat, tidak ada alergi makanan, tidak ada alergi cuaca dan debu

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Tidak memiliki kebiasaan seperti itu

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis: demam typhoid
Therapy: Paracetamol 1x1 tab
Omeprazol 1x20 mg
Ceftriaxone 15 ml 1x1,5 g
Diet makan lunak
KN1B 100 cc/jam
RL 1:1 100 cc/jam
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sakit nya murni faktor ilmiah
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit : - Nafsu makan baik
- Frekuensi makan 3 kali sehari
- Porsi makan habis
- Tidak ada keluhan dalam pola makan
- Menu makanan 4 sehat 5 sempurna
 Saat sakit : - Nafsu makan berkurang
- Frekuensi makan 3 kali sehari
- Porsi makan sedikit
- Tidak ada keluhan dalam pola makan
- Menu makanan 4 sehat 5 sempurna
c. Pola Eliminasi
BAB
 Sebelum sakit : - Frekuensi: bab 1 x sehari
- Konsistensi: lembek berbentuk
- Keluhan: tidak ada
- Warna: kecoklatan
 Saat sakit : - Frekuensi: bab 2 x sehari
- Konsistensi: lembek terbentuk
- Keluhan: tidak ada
- Warna: kecoklatan

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 BAK
 Sebelum sakit : - Frekuensi BAK 7 x sehari
- Warna: kuning jernih
- Keluhan: tidak ada
- Jumlah: normal
- Bau: khas amoniak
 Saat sakit : - Fekuensi: BAK 10 x sehari bahkan lebih
- Warna: kuning keemasan
- Keluhan: tidak ada
- Jumlah: normal
- Bau: khas amoniak
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Rentang gerak terbatas
 Saat sakit
Bergerak tapi terbatas hanya ditempat tidur
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien belum paham penyakit yang di derita
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Harga diri : tidak ada gangguan
Body image : tidak ada gangguan
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3
 Ideal diri : tidak ada gangguan
Peran : tidak ada gangguan
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit : - Durasi waktu tidur tidak cukup
- Waktu tidur 6 jam dalam sehari
- Pukul: 00.00 – 06.00
 Saat sakit : - Normal, waktu tidur 7-9 jam dalam sehari
- Pukul: 21.00-06.00

h. Pola Peran-Hubungan
Hubungan klien dengan orang tua baik. Klien dapat berkomunikasi dengan baik

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit : Tidak terkaji
 Saat sakit : Tidak terkaji

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Jika klien stress dia akan menangis dan melakukan bermain handphone

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Agama Islam dan melakukan sholat 5 waktu

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Sakit sedang
b. Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : Verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4 = 15
c. Tanda-tanda Vital : Nadi 86 x/menit, Suhu 37,6 °C , TD Tidak terkaji, RR 22
x/menit
d. Keadaan fisik
a) Kepala dan leher
Bentuk kepala : Normocephali
Tidak ada benjolan/massa
Tidak ada lesi

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 Distribusi rambut merata ( tebal )
Warna pirang kuning keemasan ( diwarnain )
Mata : Konjungtiva ananemis
Sklera anikretik
Pupil isokor 2/2 mm
Hidung : Nasal septum utuh
Gigi, lidah, mulut : tidak ada karies, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis, gigi
lengkap, lidah normal
b) Dada
 Paru
RR: 22x/m , pergerakan dada: simetris, bunyi paru: vesikular
 Jantung
N: 86x/m, bunyi jantung: S1 + S2+ tidak ada bunyi jantungan tambahan

c) Payudara dan ketiak

Dalam batas normal, tidak ada bejolan, tidak ada nyeri

d) Abdomen
I : Tidak ada lesi, tidak ada asites
A : Bising usus 20x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : Dalam batas normal

e) Genetalia
Tidak terkaji

f) Integumen
Integritas kulit: Terdapat lesi ditangan kanan, turbor ulit normal, tidak ada
edema, CRT: normal

g) Ekstremitas
 Atas
Rentang gerak terbatas karena tangan kiri terpasang infus

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

  Bawah
Rentang gerak terbatas

h) Neurologis
 Status mental dan emosi
Klien terlihat tenang
 Pengkajian saraf kranial
Tidak terkaji
 Pemeriksaan refleks
Tidak terkaji
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Data Tanggal 10 Oktober 2021
NO PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
1. Darah Rutin
Hemoglobin 13,3gr/dl P: 13,5 – 18,0gr/dl
W: 12,0 – 16,0gr/dl
Leukosit 2.000/mm2 4.500 – 11.00/mm2
Trombosit 163/ul 150 – 400/ul
Hematokrit 39% P: 40 – 50%
W:38 -47%
SEROLOGI
1. Antigen SARS-COV-2 Negatif Negatif

2) Pemeriksaan radiologi
Tidak ada pemeriksaan radiologi

3) Hasil konsultasi
DPJP Dokter anak: Paracetamol 1x1 tab
Omeprazol 20 ml 1x30 mg
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3
 Ceftriaxone 15 ml 1x1,5 mg
Diet makan lunak
KN1B 100 cc/jam
RL 1:1 100 cc/jam

4) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain

Tidak ada pemeriksaan penunjang

ANALISA DATA

Hari /
No
Tanggal/ Symptom Problem Etiologi
.
Waktu
1 Selasa, 12 DS: Ibu klien mengatakan badan teraba Hipertermia Proses
Oktober 2021 panas, demam selama 5 hari Penyakit
17.30
DO: - N: 86x/menit
- S: 37,6 °C
- RR: 22x/menit
- Klien terlihat lemas
- Klien teraba panas
- Suhu tubuh meningkat

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

TANGGAL /
DIAGNOSA TANGGAL
NO JAM Ttd
KEPERAWATAN TERATASI
DITEMUKAN
1 12 Oktober Hipertermi b/d Proses Penyakit
2021
17.30

Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria Ttd
Tgl Dx Intervensi
Hasil
Selasa,12 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum
Oktober keperawatan selama 2 x 24 2. Observasi TTV
2021 jam di harapkan 3. Anjurkan klien istirahat
Hipertermi b/d proses yang cukup
penyakit teratasi dengan 4. Anjurkan klien perbanyak
kriteria hasil: minum air putih
1. Klien mengatakan 5. Anjurkan klien perbanyak
sudah tidak demam konsumsi sayur dan buah
2. Klien sudah tidak 6. Monitor komplikasi akibat
lemas dan pucat hipertermi
3. Klien makan dengan 7. Anjurkan klien memakai
porsi normal pakaian yang longgar
4. Klien tidak menggigil 8. Anjurkan klien memakai
5. Kulit klien tidak merah pakaian yang menyerap
6. Klien tidak ada kejang keringat
7. Pengisian kapiler < 2 9. Ganti linen setiap hari atau
detik lebih sering jika klien

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 8. TTV: dalam batas mengalami keringat
normal berlebih
RR : 22-25X/menit 10. Monitor intake output
S : 36°C – 37,5 °C cairan
N : 70-105x/menit 11. Anjurkan klien memakai
selimut
12. Berikan kompres hangat
basah di dahi, ketiak dan
lipatan paha
13. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian cairan
elektrolit intravena
14. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
antipiretik

Implementasi Keperawatan
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
Selasa, 1. Mengobservasi keadaan 1. Ibu klien mengatakan
12 I umum klien badan anaknya panas.
Oktober Klien terlihat pucat
2021 2. Mengobservasi tanda dan lemas
17.30 tanda vital 2. Ibu klien mengatakan
tubuh anaknya teraba
panas.
RR: 22 x/menit
N: 86x/menit
S: 37,6 °c

3. Menganjurkan klien 3. Ibu klien mengatakan

minum air putih anaknya sudah

minum. Klien tampak

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 mengikuti anjuran
perawat
4. Menganjurkan klien 4. Ibu klien mengatakan
memakai pakaian anaknya sudah
longgar memakai pakaian
longgar. Klien
tampak mengikuti
anjuran perawat
5. Menganjurkan klien 5. Ibu klien mengatakan
memakai pakaian yang anaknya sudah
menyerap keringat memakai pakaian
menyerap keringat.
Klien tampak
megikuti anjuran
perawat
6. Menganjurkan klien 6. Ibu klien mengatakan
memakai selimut anaknya sudah
memakai selimut.
Klien tampak
mengikuti anjuran
perawat

Rabu, 13 1. ibu klien mengatakan

oktober anaknya demam naik
2021 turun
2. klien terlihat sudah
tidak lemas dan pucat
3. ibu klien mengatakan
1. Memeriksa keadaan anaknya demam naik
umum turun
2. Mengobservasi TTV RR: 22x/menit,
3. Menganjurkan makan N: 86x/menit, S:

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 makanan yang 37,5 °c
tersedia di rumah 4. ibu klien mengatakan
sakit anaknya sudah
4. Anjurkan klien memakan makanan
istirahat yang cukup dari rumah sakit klien
5. Anjurkan klien tampak mengikuti
memakai pakaian anjuran perawat
longgar 5. ibu klien mengatakan
6. Anjurkan klien anaknya sudah
memakai pakaian istirahat yang cukup
yang menyerap klien tampak
keringat mengikuti anjuran
perawat
Anjurkan klien memakai selimut
6. ibu klien mengatakan
anaknya sudah
memakai pakaian
longgar
klien tampak
mengikuti anjuran
perawat
7. ibu klien mengatakan
anaknya sudah
memakai pakaian
yang menyerap
keringat
klien tampak
mengikuti anjuran
perawat
8. ibu klien mengatakan
anaknya sudah
memakai selimut

klien tampak megikuti

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 anjuran perawat

Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx
1 Selasa, 1 S: Ibu klien mengatakan anaknya teraba
12 panas
Oktober O: - Tubuh klien teraba panas
2021 - S; 37,6 °C
17.30 - N: 86 x/menit
- RR: 22 x/menit
- Klien tampak mengikuti anjuran
perawat
A: Hipertermi b/d proses penyakit teratasi
sebagian
P: Planning dilanjutkan:
1. Observasi keadaan umum
2. Observasi TTV
3. Monitor intake output cairan
4. Anjurkan minum air cukup
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat anti piretik

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 2. Rabu, 13 S: ibu klien mengatakan anaknya demam
oktober naik turun, sudah tidak pusing
2021
O: klien terlihat tidak pucat dan lemas,
17.30 lebih bersemangat, suhu tubuh klien naik
turun

TTV S: 36,8 °C

N: 90x/menit

RR: 22x/ menit

A: hipertermia b/d proses penyakit teratasi

sebagian

P: planning dilanjutkan

Intervensi No. 1. Observasi keadaan umum

2. observasi TTV

3. monitor intake output cairan

4. anjurkan minum air putih cukup

5. kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat antipiretik

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3