ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN DANGUE HAEMORHAGIC FEVER (DHF) DI R.DAHLIA 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS

I.        PENGKAJIAN

A. Identitas

1) Identitas Klien

Nama : Tn. D

Umur : 38 thn

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

No RM : 100.317 xxx

Ruangan : Dahlia 2

Tanggal Pengkajian : 04-05-2022

2) Identitas Penaggung

Nama : Ny. K

Umur : 35 Tahun

Hubungan dng klien : Istri

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Pasuruan RT. 04 RW. 03 Pangandaran

B.      Riwayat kesehatan

1. Keluhan Utama

Demam

2. Riwayat kesehatan sekarang

1
 2

Ibu klien mengatakan sebelum anaknya masuk rumah sakit, mengalami

demam selama 3 hari lalu. Pasien debawa ke Puskesmas lalu dirujuk ke

RS dengan tes Rumple lead positif. Keluhan yang menyertai adalah

mual, muntah, tidak mau makan dan bintik-bintik merah pada lengan

klien. Saat dikaji klien mengatakan demam, demam berkurang setelah

minum obat dan dikompres air hangat. Demam dirasakan seuhruh tubuh

hingga permukaan kulit berwarna merah. Suhu mencapat 38 0 C. Demam

dirasakan sore menjelang malam hari.

3.       Riwayat kesehatan masa lalu

d.      Penyakit yang pernah dialami

1)    kilen mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang

mengharuskan dirawat di rumah sakit

2)     klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

C.       POLA INTERAKSI SOSIAL

1.       Orang yang terpenting/ terdekat dengan klien adalah istrinya

2.       Klien mudah mendapatkan teman (bergaul)

3.       Interaksi (hubungan) dalam keluarga baik

D.       KESEHATAN SOSIAL

Keadaan rumah dan lingkungan menurut klien/keluarga

1.       Kebersihan rumah :-

2.       Status rumah : Suami/orang tua

 3

3.       Cukup/tidak :-

4.       Jumlah penghuni rumah : 4 orang

5.       Bising/tidak :-

6.       Kebanjiran pada musim hujan : Tidak

E.        KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT

1.       Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita sekarang :

Sangat menyiksa

2.       Harapan klien terhadap keadaan kesehatan: Semoga lekas

sembuh dan kembali ke rumah

3.       Pola interaksi terhadap tenaga kesehatan dan lingkungannya :

Baik

4.       Lain-lain yang dianggap perlu :Keluarga sangat setia merawat

dan mendampingi selama sakit

F.        Pola kebiasaan sehari-hari

Kegiatan Sebelum Sakit Saat sakit

a.        Nutrisi
          Pola makan Teratur Tidak teratur
          Frekuensi makan/hari 3x 3x/hari
          Nafsu makan Baik Menurun
          Makanan pantang Tidak ada Tidak ada
          Porsi makanan Habis Tidak habis (2-3 sendok)
          Banyak minum dalam 8-10 gelas/hari 1-2   gelas/hari
sehari
b.       Eiminasi
Buang air kecil
 4

          Frekuensi/hari 2-3x/hari 1 x/hari

          Warna Kuning Kuning kecoklatan
          Jumlah/hari 500-750cc 500 x/hari
BAB
-        Frekuensi/hari 1x/ hari 1 x/2 hari
-        Warna Kuning Coklat
-        Konsistensi Lembek Keras
d.     Hygene
          Mandi 1x/hari 1 kali sejak dirawat
          Sikat gigi 1x/hari Tidak pernah
          keramas Setiap hari Tidak pernah
e.     istirahat tidur
          tidur siang 2 jam/hari Tidak pernah
          tidur malam 7 jam/hari < 2 jam
          kualitas tidur nyenyak Sering terbangun

G.       Pemeriksaan Fisik

1.       Keadaan Umum : Lemah

2.       Kesadaran : Confos Mentis. GCS 15, E:4, M:6, V:5

3.       Tanda-tanda vital :

Nadi : 92 x /menit

Suhu : 380 C

Pernapasan : 22x/menit

Td : 100/60 mmhg

4.       Berat Badan : 50 kg

5.       Tinggi Badan : 154 cm

6.       Kepala
 5

Inspeksi

Keadaan rambut & Higiene kepala : bersih

a.        Warna rambut : Hitam

b.       Penyebaran : Merata

c.        Kuakitas rambut : Tidak mudah rontok

d.       Kebersihan Rambut Kurang Bersih

Palpasi

Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

7.       Muka

Inspeksi

a.        Wajah simetris

b.       Bentuk wajah Lonjong

c.        Tidak ada gerakan abnormal

d.       Ekspresi Wajah meringis

e.       Tampak berkeringat

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

8.       Mata

Inspeksi

a.        Palpebra tidak mengalami peradangan

b.       Sclera berwarna kemerahan

c.        Conjungtiva pucat

d.       Pupil : - Isokor

-   Myosis

-   Merespon adanya rangsangan cahaya

 6

e.       Posisi mata : Simetris kiri dan kanan

f.         Gerakan bola mata mampu bergerak ke segala arah.

g.        Kelopak mata : refleks menutup saat diberikan

rangsangan

h.       Keadaan bulu mata : Normal kiri dan kanan

Palpasi

Tekanan bola mata : Tidak ada peningkatan tekanan

Bola mata

9.       Hidung & sinus

Inspeksi

a.     Posisi hidung Simetris simetris kiri dan kanan

b.     Bentuk hidung simetris

c.     Tidak ada diviasi dan peradanagn pada septum

d.     Tidak ada sekret pada rongga hidung

10.      Telinga

Inspeksi

a.     Posisi telinga Simetris kiri dan kanan

b.     Aurikel : tidak ada kemerahan dan

peradangan

c.     Lubang telinga : tidak ada serumen

Palpasi

Tidak ada peradanagan pada tulang mastoid

11.      Mulut

Inspeksi
 7

a.     Gigi

-        Tampak terawat

b.     Gusi

Tidak ada peradangan

c.     Lidah

Keadaan lidah tidak terawat

d.     Bibir

-        Tidak ada peradangan

-        Kering dan pecah-pecah

12.      Tenggorokan

a.     Warna mukosa merah

b.     Tidak ada nyeri tekan

c.     Tidak ada nyeri saat menelan

13.      Leher

Inspeksi

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi

a.     Kelenjar thyroid : Tidak teraba

b.     Tidak ada kaku kuduk

c.     Tidak ada pembesaran kelenjar linfe

14.    Thorak dan Pernapasan

Inspeksi :

a. Bentuk dada : Normo chest

b. Irama Pernapasan : Reguler 22 x/menit

 8

c. Pengembangan diwaktu bernapas : Simetris kiri dan kanan

d. Tipe Pernapasan : baik

Palapasi

a.     Vocal fremitus : tidak ada bunyi gesekan

b.     Masa/nyeri : tidak ada nyeri tekan

Auskultasi

a.     Suara nafas : Vesikuler

b.     Suara tambahan : tidak ada

Perkusi : sonor

15. Jantung

Inspeksi

-          Ictus cordis tidak nampak

Palpasi

-          Ictus cordis teraba kuat

Perkusi

-          Redup .

Auskultasi

a.     BJ I : murni dan teratur

b.     BJ II : murni dan teratur

c.     Tidak ada bunyi jantung tambahan

16. Abdomen

Inspeksi

a.     Bentuk : cekung

b.     Luka : tidak ada

 9

Palpasi

a.     Tidak terdapat pembesaran hepar

b.     Tidak ada pembesaran lien

c.     Nyeri tekan pada daerah epigastrium

d.     Tidak ada Distensi abdomen

Auskultasi

Perilstatik : positif

Perkusi

a.     Tympani : pada abdomen

b.     Redup : pada hepar

17. Genitalia dan Anus :

Inspeksi : tampak bersih

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

18. Ekstremitas

Inspeksi :

a.        Kuku tampak bersih

b.       Pengisian kapiler < 3 detik

c.        Motorik

-          Pergerakan kiri/kanan

Atas N N
Bawah N N

-          Kekuatan otot kanan/kiri

Atas 5 5
 10

Bawa 5 5
h

-          Tonus otot kanan/kiri

Atas ↓ ↓
Bawa ↓ ↓
h

-          Massa kiri/kanan

Atas N N
Bawah N N

19. Status neurologi

Saraf-saraf cranial

a. Nervus I (alfactorius) : penghidu : Normal, mampu

membedakan bauan

b. Nervus II (opticus) : penglihatan: Tidak ada gangguan

penglihatan

c. Nervus III,IV,VI (oculomotorius,trochlearis,abducens)

- Konstriksipupil : Normal

- Gerakan kelopak mata : Normal terhadap rangsangan

- Pergerakan bola mata : Bola mata dapat digerakan

kesegala arah

- Pergerakan mata kebawah & dalam: Dapat digerakkan

ke bawah dan ke dalam

d.        Nervus V (trigeminus)

 11

-          Sensibilitas/sensori : Uji nyeri dan sensasi sentuhan

ringan baik

-          Refleks dagu : Retraksi otot temporalis dan

maseter normal

-          Reflex kornea : Normal terhadap sentuhan

e.       Nervus VII (facialis)

-          Gerakan mimic : Mampu mengangkat alis mata,

cemberut, senyum, dll.

-          Pengecapan 2/3 di bagian depan Mampu merasakan

makanan

f.       Nervus VIII (acusticus)

Fungsi pendengaran : Normal tanpa alat bantu

g.         Nervus IX & X (glosopharingius & vagus)

-          Refleks menelan : mampu menelan dengan baik

-          Refleks muntah : Mersepon rangsangan yang

diberikan

-          Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : mampu

membedakan rasa

-          Suara : Pelan

h.        Nervus XI (assesorius)

-          Memalingkan kepala kiri dan kanan : Mampu

memalingkan kepala kekiri dan kekanan

-          Mengangkat bahu : Mampu mengangkat bahu

i.       Nervus XII (hypoglossus)

 12

-          Deviasi lidah : Tidak ada deviasi lidah

H.       Pemeriksaan Penunjang

1.       Darah rutin

Pemerikasaan Hasil Nilai normal

WBC 75 x 103/µL 5 – 10 x 103/µL
RBC 4.4 x 106/µL 4 – 5 106/µL
HGB 13,8 g/dL L=13-16 g/dL,
P=12-14 g/dL
HCT 36,5 % 40-48 %
MCV 82 fL 70-92 fL
MCH 30.9 Pg 27-31 Pg
MCHC 38.0 g/dl 28-36 g/dL
PLT 241 x103 /mm3 150-400 x103 /mm3

2.       Dengue

Anti Hasil Nilai

Dengue rujukan
Ig G reaktif Non reaktif
Ig M Reaktif Non reaktif

3.       Widal Slide

Salmonella thypi O 1/160

Salmonella thypi H 1/80

Salmonella parathypi 1/80

Salmonella parthypi 1/80

 13

Terapi

1.       Infus RL 28 tpm

2.       Ceftriaxone 2x1 gr

3.       Mp 2x 1/2 amp

5.       Paracetamol 3 x 1

III.      Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Invasi virus dengue Peningkatan
- klien mengatakan demam ↓ suhu tubuh
Infeksi virus dengue dalam
DO tubuh
-          TTV ↓
-          Nadi : 92 x /menit: 92 x Melepaskan endotoksin
/menit ↓
-          Suhu : 380 C : 380 C Merangsang sistem imun
-          Pernapasan 22x/menit : ↓
22x/menit Respon tubuh
-          Klien tampak gelisah ↓
-          Pemeriksaan Dengue reaktif Terjadi inflamasi
↓
Merangsang hipotalamus
↓
Peningkatan suhu tubuh

2 DS: Respon peningkatan suhu tubuh Gangguan

          Ibu klien mengatakan anaknya ↓ pemenuhan
sering mual dan muntah Merangsang medulla vonithing nutrisi
 14

          klien mengatakan nafsu makan centre kurang dari

anaknya menurun ↓ kebutuhan
DO Anoreksia tubuh
          Klien tampak lemah ↓
          Porsi makanan tidak habis Kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

3 DS Peningkatan suhu tubuh Resiko

Klien mengatakan malas minum ↓ kekurangan
DO Merangsang medula vomiting volume
          Bibir kering centre cairan
          Konjungtiva pucat ↓
          Klien berkeringat banyak Anoreksia
          Turgor kulit menurun ↓
Peningkatan asam lambung
↓
Mual/muntah
↓
Pengeluaran cairan dan elektrolit
yang berlebihan
 15

INTERVENSI KEPERAWATAN

N0 Diagnosa keperawatan Tujuan intervensi Rasional

1 Peningkatan suhu tubuh Suhu tubuh kembali 1. Observasi tanda-tanda vital - Dengan mengobservasi tanda-tanda vital
berhubungan dengan invasi normal dapat menunjukkan respon dan efek
virus dengue ditandai dengan peningkatan suhu tubuh
DS: 2. Berikan kompres dingin - Dengan kompres dingin dapat
klien mengatakan demam menurunkan suhu tubuh
DO 3. Anjurkan untuk banyak minum - Dengan banyak minum dapat
          TTV menggantikan cairan yang keluar
          Nadi: 92 x /menit 4. Kolaborasi dalam pemberian - Dengan pemberian antipiretik dan
          Suhu: 380 C antipiretik dan antibiotik antibiotik dapat mengontrol demam
          Pernapasan: 22x/menit dan panas
          Klien tampak gelisah
          Pemeriksaan Dengue reaktif

2 Gangguan pemenuhan nutrisi Kebutuhan nutrisi 1. Kaji pola makan pasien, makanan -Membantu dalam mengidentifikasi
 16

kurang dari kebutuhan tubuh terpenuhi yang disukai dan tidak disukai kebutuhan nutrisi pasien
berhubungan dengan anoreksia 2. Jelaskan pada pasien tentang -Memotivasi pasien untuk makan
ditandai dengan pentingnya makanan bagi
DS: kesembuhan penyakitnya
          - klien mengatakan sering 3. Lakukan perawatan mulut sesudah -Memberikan rasa segar pada saat makan
mual dan muntah dan sebelum makan
Klklien mengatakan anaknya nafsu 4. Anjurkan makan dengan porsi kecil -Mencegah pasien merasa mual
makan anaknya menurun tapi sering
DO 5. Timbang berat badan pasien -Memberikan terapi tentang keektifan terapi
          Klien tampak lemah
          Porsi makanan tidak habis
3 Resiko gangguan keseimbanan Keseimbangan a. Observasi tanda-tanda vital - Dengan mengobservasi tanda-tanda vital
cairan dan elektrolit cairan dan eletrolit dapat diketahui perkembangan
berhubungan dengan terpenuhi keadaan pasien
peningkatan suhu tubuh
ditandai dengan b. Anjurkan pasien untuk banyak - Dengan banyak minum dapat
DS minum menggantikan cairan yang keluar
Anak malas minum c. Observasi intake output - Memberi informasi tentang
DO keseimbangan cairan
 17

          Bibir kering d. Kolaborai pemberian cairan infus - Menggantikan cairan yang keluar
          Konjungtiva pucat sesuai kebutuhan
          Klien berkeringat banyak e. Observasi hasil pemeriksaan - Sebagai patokan klinis dalam
          Turgor kulit menurun laboratorium menentukan diagnosis banding
 18

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ DX IMPLMENTASI EVALUASI

TGL
04/05/22 I 1.       Mengukur tanda-tanda vital S:
H/          klien mengatakan
Suhu : 380 C demamnya berkurang
Pernapsan :22x/i
Nadi : 92x/mnt O:
2.       Memberikan kompres dingin           Suhu : 37,2 0 C
H/ ibu klien memberikan kompres
hangat A:
3.       Menganjurkan untuk banyak Masalah teratasi
minum
H/Ibu klien bersedia memberikan P :
kompres hangat           Pertahankan Intervensi
4.       Penatalaksanaan dalam
pemberian antipiretik
H/ pemberian paracetamol sirup
per oral

05/05/22 II 1.       Mengkaji pola makan pasien, S :

makanan yang disukai dan tidak -    klien mengatakan
disukai masih malas makan
H/ klien masih malas makan -    klien mengatakan
2.       Menjelaskan pada pasien tentang muntah saat setelah
pentingnya makanan bagi makan
kesembuhan penyakitnyahan
H/ klien mengerti dan membantu O:
dalam menjelaskan pentingnya -    Keadaan klien masih
makanan bagi kesemb lemah
3.       Melakukan perawatan mulut
 19

sesudah dan sebelum makan A:

H/klien bersedia melakukan Masalah belum teratasi
perawatan mulut 4.      
Menganjurkan makan dengan porsi P:
kecil tapi sering Lanjutkan Intervnsi
H/ klien makanan dalam persi kecil
dan sering
06/05/22 III 1.       Mengkaji tanda-tanda vital S:
H/ -    klien mengatakan
Suhu : 380 C masih muntah
Pernapsan :22x/i -    klien mengatakan
Nadi : 75x/i masih malas minum
2.       meganjurkan pasien untuk banyak
minum O
H/ klien minum sedikit tapi sering           KU : Lemah
3.       mengobservasi intake output           Bibir kering
H/
-          muntah masih sering A
-          inpun masih kurang           Masalah belum teratasi
-          input per IV (infus)
4.       Penatalaksanaan pemberian cairan P
infus sesuai kebutuhan           Lanjutkan Intervensi
H/ Infus RL 28x/i