PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUALA TUNGKAL I
Jalan Panglima A.Hamid, RT 21 , Kel. Tungkal II, Kec.Tungkal Ilir, Kode Pos 36513
Email.Puskesmassatu@yahoo.co.id

RIWAYAT KE P E R A W A T A N

Tanggal Kunjungan : 28 September 2019

Jam Masuk : 11.18 WIB
Tempat Periksa : Puskesmas Kuala Tungkal I
No. Registrasi : 12215
Diagnosa Medis : Asma Bronchiale (J45)

1. Data Biografi
a. Nama klien : Ny. En.
b. Tempat tanggal lahir/umur : 31 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status perkawinan : Kawin
e. Agama : Islam
f. Suku/bangsa/warga negara : Jawa/Indonesia
g. Bahasa yang dipakai : Indonesia
h. Pendidikan terakhir : SD
i. Pekerjaan : IRT
j. Alamat rumah : Jl. Melati Desa Sri Agung
k. Nama suami : Tn. Yono
l. Pendidikan suami : SD
m. Pekerjaan suami : Tani

2. Keluhan Utama (Chief Complains) :

Klien datang ke Puskesmas Kuala Tungkal I dengan keluhan ± 2 hari nafas sesak dan dada
terasa nyeri, susah tidur.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :

Saat dilakukan pengkajian tanggal 14 Maret 2020 Jam 10.15 WIB ditemukan keluhan
sesak nafas, bunyi nafas wheezing. T/D: 110/70 mmhg, Nadi: 96 kali/menit,
RR: 28 kali/menit, Suhu 37°C.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit berat yang pernah dialami : tidak pernah
b. Penyakit kronis yang pernah dialami : tidak pernah
c. Alergi : tidak ada alergi
d. Imunisasi : tidak pernah diimunisasi
e. Kebiasaan makan obat : tidak ada
f. Operasi yang pernah dialami : tidak pernah dioperasi

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan anggota keluarga
(genogram 3 generasi) :
b. Penyakit yang pernah diderita anggota
keluarga : tidak ada
c. Hubungan kekeluargaan dengan klien : baik, sebagai istri
d. Penyakit yang sedang diderita anggota
keluarga : tidak ada.

6. Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola makan : 3 kali/hari, tidak teratur.
b. Pola minum : 5-6 kali/hari
c. Kebiasaan minuman keras : tidak pernah minuman keras
 d. Pola BAK : 2-3 kali/hari
e. Pola BAB : 1 kali/hari
f. Kebisaan merokok : tidak ada
g. Pola mandi : 2 kali/hari
h. Pola sikat gigi : 2 kali/hari
i. Kebiasaan memotong kuku : 1 kali/minggu
j. Pola keramas : 2 kali/hari
k. Kebiasaan berganti pakaian : 2 kali/hari
l. Kebiasaan tidur siang : 1 jam
m. Pola bekerja :-
n. Kebiasaan berolahraga :-
o. Kebiasaan rekreasi :-
p. Kegemaran/hobi :-

7. Keadaan Psikososial
a. Persepsi terhadap penyakitnya : ingin cepat sembuh
b. Suasana hati/air muka/sikap : gelisah
c. Perkembangan mental : baik
d. Karakteristik : baik
e. Daya konsentrasi : baik
f. Kepekaan terhadap lingkungan : baik
g. Sosialisasi : baik
h. Koping : baik
i. Konsep diri : baik
j. Stressor : ada

8. Pemeriksaan Fisik/Keadaan Kesehatan Sekarang

a. Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 110/70 mmhg
o Nadi : 96 kali/menit
o Suhu : 37°C
o Pernapasan : 28 kali/menit

b. Keadaan umum
o Penampilan : bersih
o Kesadaran : compos mentis
o Tinggi badan : 156 cm
o Berat badan : 40 kg
o Ciri-ciri : tinggi kurus

c. Kepala
o Struktur : simetris
o Rambut : bersih
o Kulit Kepala : bersih tidak ada ketombe
o Nyeri/Pusing : ada
o Keluhan lain :-

d. Penglihatan/Mata
o Ketajaman : baik
o Schlera : putih
o Pupil : dilatasi bila dirangsang cahaya
o Konjungtiva : merah muda
o Gerak bola mata : bergerak kesegala arah
o Lapangan pandang : baik
o Peradangan : tidak ada
o Refleks kornea : baik
o Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
o Lain-lain :-

e. Penciuman/Hidung
o Struktur : simetris
 o Fungsi : baik
o Perdarahan : tidak ada
o Lain-lain :-
f. Pendengaran/Telinga
o Struktur : simetris
o Fungsi : baik
o Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
o Nyeri : tidak ada
o Cerumen : sedikit
o Cairan telinga : tidak ada
o Uji pendengaran :-
o Lain-lain :-

g. Pengecapan/Mulut
o Keadaan gigi : tidak ada karang gigi (bersih)
o Keadaan lidah : bersih
o Bicara : dapat berbicara dengan baik
o Fungsi Mengunyah : dapat mengunyah dengan baik
o Fungsi Pengecapan : baik
o Lain-lain :-

h. Leher
o Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
o Kelenjar typoid : tidak ada pembesaran
o Sub mandibularis : simetris
o Lain-lain :-

i. Pernapasan
o Kualitas napas : 28 kali/menit
o Pola pernapasan : ireguler
o Bunyi napas : wheezing
o Batuk : tidak ada
o Sputum : tidak ada
o Struktur dada : simetris
o Pemeriksaan RO : tidak ada
o Lain-lain :-

j. Abdomen
o Nyeri tekan : tidak ada
o Bising usus : ada
o Benjolan : tidak ada
o Keadaan hati : tidak ada kelainan
o Keadaan limpa : tidak ada kelainan
o Kembung : tidak ada
o Lain-lain :-

k. Kardiovaskuler/Sirkulasi
o Ukuran jantung : lokasi apeks
o Palpitasi : tidak ada
o Denyut jantung :-
o Bunyi jantung : S1 & S2 normal
o Edema : tidak ada
o Ascites : tidak ada
o Sianosis : tidak ada
o Jari-jari tabuh : tidak ada
o Lain-lain :-

l. Muskulo Skletal
o Kekuatan otot : baik
 o Tonus otot : kenyal
o Kecacatan : tidak ada
o Nyeri : tidak ada
o Trauma : tidak ada
o Keterbatasan gerakan : tidak ada
o Lain-lain :-

m. Sistem Reproduksi/Kelamin
o Menstruasi : Tidak teratur
o Alat KB yang dipakai : Pil
o Pemeriksaan usap vagina :-
o Buah dada :-
o Lain-lain :-
o Kelainan penis/skrotum :-
o Kelainan seksual : tidak ada kelainan
o Lain-lain :-

n. Keadaan Neurologis
o Tingkat kesadaran : composmentis
o Koordinasi : baik
o Memori/daya ingat : baik
o Orientasi : baik
o Tremor : tidak ada
o Gangguan motorik/kelumpuhan : tidak ada
o Kejang : tidak ada
o Gangguan sensasi : tidak ada
o Lain-lain :-

o. Perasaan Terhadap Rangsangan

o Nyeri : ada
o Suhu : ada
o Raba : ada
o Tekan : ada

p. Kulit
o Kelainan warna : tidak ada
o Turgor : baik
o Lesi : tidak ada
o Kelembaban : baik
o Lain-lain :-

q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

o Laboratorium : tidak ada

o X-ray : tidak ada

o Lain-lain : tidak ada

r. Program Pengobatan Dokter

o Aminofilin 200 mg 3 x 1 tablet/hari
o Dexamethasone 0.5 mg 3 x 1 tablet/hari
o Efedrin HCl 25 mg 3 x 1 tablet/hari
o Injeksi Dexamethasone 5 mg/ml 1 cc.

s. Catatan Tambahan
 Yang melakukan pengkajian

H. S a m s u d i n
Nip. 19780802005011011

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. En.
NO. REGISTRASI : 12215

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. S: - Klien mengatakan “Susah sekali Keadaan patologi penyakit Pola nafas tidak efektif:
untuk bernafas” Sesak nafas.

O: - Nafas sesak
- Frekwensi nafas 28 kali/menit
- Bunyi nafas wheezing

2. S: - Klien mengatakan “Susah untuk Sesak nafas Perubahan pola istirahat

tidur” dan tidur.

O: - Nafas sesak
- Nyeri dada

3. Kurangnya informasi Potensial terjadi

dan pengetahuan tentang perulangan penyakit.
penyakitnya.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. En

NO. REGISTRASI : 12215

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL PARAF

MUNCUL TERATASI PENGKAJI
14 Maret 2020 1. Pola nafas tidak efektif: Sesak nafas berhubungan
dengan keadaan patologi penyakit ditandai
denganklien susah untuk bernafas, frekwensi nafas
28 kali/menit dan bunyi nafas wheezing.

14 Maret 2020 2. Perubahan pola istirahat dan tidur berhubungan

dengan sesak nafas ditandai dengan klien susah
tidur, sesak nafas dan dada terasa nyeri.

14 Maret 2020 3. Potensial terjadi perulangan penyakit berhubungan

dengan kurangnya informasi dan pengetahuan
tentang penyakitnya.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. En.
NO.REGISTRASI : 12215
TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN PARA
NO
DITEGAKAN KEPERAWATAN TUJUAN RASIONALISASI RASIONALISASI F

1. 14 Maret 2020 Pola Nafas tidak efektif: Sesak Pola nafas efektif.
- Monitor tanda-tanda vital - Dengan memonitor tanda-tanda vital
nafas berhubungan dengan Kriteria hasil:
keadaan patologi penyakit - Sesak nafas berkurang atau dapat diketahui perkembangan klien

ditandai dengan klien susah - Atur Posisi klien senyaman - Dengan mengatur posisi yang nyaman
hilang
untuk bernafas, frekwensi nafas mungkin diharapkan dapat mengurangi sesak
- Frekwensi nafas teratur 18
28kali/menit dan bunyi nafas nafas klien
kali/menit
wheezing. - Jelaskan tentang penyebab - Dengan memberikan penjelasan
- Bunyi nafas vesikuler
sesak nafas tersebut diharapkan klien mengerti
tentang penyebabnya
- Kolaborasi dengan dokter - Dengan berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat anti dalam pemberian obat anti sesak
sesak nafas nafas diharapkan dapat mengurangi
sesak nafas klien
 TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN PARA
NO
DITEGAKAN KEPERAWATAN TUJUAN RASIONALISASI RASIONALISASI F

2. 14 Maret 2020 Perubahan pola istirahat dan

Pola istiraht dan tidur teratur - Monitor tanda-tanda vital - Dengan memonitor tanda-tanda vital
tidur berhubungan dengan
Kriteria hasil: dapat diketahui perkembangan klien
sesak nafas ditandai dengan
- Sesak nafas berkurang atau - Jelaskan tentang bagaimana - Dengan penjelasan tersebut
klien susah tidur, sesak nafas
hilang posisi tidur yang nyaman diharapkan klien dapat istirahat dan
dan dada terasa nyeri.
- Nyeri dada berkurang atau tidur
hilang - Jelaskan tentang penyebab - Dengan memberikan penjelasan
sesak nafas tersebut diharapkan klien mengerti
tentang penyebabnya
- Kolaorasi dengan dokter - Dengan berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat anti dalam pemberian obat anti asma dan
asma dan analgetik analgetik diharapkan dapat
mengurangi atau menghilangkan
sesak nafas dan nyeri dada klien
 TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN PARA
NO
DITEGAKAN KEPERAWATAN TUJUAN RASIONALISASI RASIONALISASI F

3. 14 Maret 2020 Potensial terjadi perulangan Perulangan penyakit tidak

- Jelaskan tentang penyebab - Dengan memberikan penjelasan
penyakit berhubungan dengan terjadi
kurangnya informasi dan sesak nafas tersebut diharapkan klien mengerti

pengetahuan tentang dan mengetahui penyakitnya

penyakitnya. - Beri kesempatan pada klien - Dengan memberika kesempatan

untuk selalu bertanya tentang bertanya diharapkan klien mampu
penyakitnya mengeluarkan keluhannya sehingga
cemasnya berkurang atau hilang
sama sekali
- Jelaskan pada klien segala - Dengan penjelasan tersebut
tindakan dan pengobatan diharapkan pengetahuan klien
yang dilakukan bertambah sehingga tidak ada rasa
cemas lagi
- Motivasi pada klien untuk - Dengan memotivasi klien terhadap
melakukan pemeriksaan dini pemeriksaan dini diharapkan tidak
jika timbul gejala penyakitnya terjadi perulangan penyakit.