RESUME KASUS 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERKEMIHAN : INFEKSI SALURAN KEMIH DI RUMAH
SAKIT TENTARA PEMATANG SIANTAR

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien

Nama : Tn. D
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pematang Siantar
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tggl masuk : 19/03/2019
No. RM : 10-18-45
Ruangan / kelas / bed: Mawar
Taggl Pengkajian : 22/03/2019
Dx Medis : ISK (Infeksi Saluran Kemih)
Penggung jawab : Ny. S.
Hub. dgn klien : Istri
Alamat : Pematang Siantar

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada saat BAK, dan sering
BAK mendesak secara tiba-tiba serta tidak nyaman di area genitalia/ perineum
(selangkangan).
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Provocative/ Paliative
a. Apa penyebabnya: klien tidak tahu pasti penyebab nyeri
b. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan: istirahat tidur dan minum obat
2) Quantity/ quality
a. Bagaimana: Nyeri pada saat BAK
b. Bagaimana klien dilihat: tampak meringis kesakitan
3) Region
a. Dimana lokasinya: perineum, seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 6 (sedang)
b. Apakah menyebar: tidak ada penyebaran
4) Severity (mengganggu aktivitas)
a. Nyeri yang dirasakan, menganggu istirahat klien
5) Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
a. Nyeri yang di alami mulai sebelum masuk rumah sakit hingga sekarang
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak ada penyakit yang pernah dialami.
b. Pernah dirawat/ dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah di operasi, dan belum pernah dirawat di
rumah sakit.
c. Lama dirawat
Klien mengatakan, belum pernah dirawat di rumah sakit.
5. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi obat.
6. Imunisasi
Klien mengatakan tidak tahu tentang imunisasi yang pernah di terima
sewaktu kecil.
7. Riwayat Keluarga
1) Orang tua
Klien mengatakan bahwa orang tua klien tidak ada yang menderita
penyakit yang sama.
2) Saudara Kandung
Klien mengatakan bahwa saudara klien tidak ada yang menderita
penyakit yang sama.
3) Penyakit Keturunan
 Klien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan didalam
keluarga mereka.
4) Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan bahwa belum ada anggota keluarga klien yang sudah
meninggal.
8. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Bahasa yang digunakan: bahasa Indonesia dan mandailing
b. Persepsi klien tentang penyakitnya: pasien berharap penyakitnya akan cepat sembuh.
c. Konsep diri
1. Body image : klien dapat menerima keadaan saat ini
2. Ideal diri : Berharap agar cepat sembuh
3. Harga diri : Tidak malu dengan keadaannya sekarang
4. Peran diri : klien merupakan seorang kepala keluarga
5. Personal identity : klien anak ke 3 dari 5 bersaudara
d. Keadaan emosi: stabil dan terkontrol
e. Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara: Baik, klien memberi respon dengan baik jika
ditanya perawat.
f. Hubungan dengan keluarga: baik dan harmonis
g. Hubungan dengan saudara: baik dan harmonis
h. Hubungan dengan orang lain: baik, tetangga klien datang menjenguk klien
i. Kegemaran: Membaca
j. Daya adaptasi: baik, klien dapat beradaptasi dengan baik
k. Mekanisme pertahanan diri: pasrah dan berdoa kepada tuhan untuk kesembuhannya.
Pemeriksaan fisik
1. Kadaan umum
Lemas karena nyeri yang dirasakan pada saat BAK, dan sering BAK
mendesak secara tiba-tiba serta tidak nyaman di area genitalia/ perineum
(selangkangan).

2. Tanda-tanda vital
1. TB/BB : TB: 155 cm, BB: 55 kg
2. Tekanan darah : 110/80 mmHg
3. Suhu : 370C
4. Nadi / Pols : 80x / menit
5. RR : 20 x / menit
3. Pemeriksaan Head To Too
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk : Simetris
b. Kebersihan : Kulit kepala terlihat bersih
c. Jenis dan struktur rambut : Ikal dan menyebar
2.Wajah
a. Warna kulit : Sawo matang
b. Struktur Wajah : oval
3. Mata
a. Bentuk : Simetris kanan/kiri
b. Palpebra : Tidak ada kelainan
c. Pupil : Isokor
d. Konjungtiva : Baik/Tidak anemis
e. Sklera : Tidak ada masalah
d. Kornea : Tidak ada kelainan
e. Visus : Tidak ada kelainan penglihatan
f. Alat bantu lihat : Tidak ada
4. Hidung
a. Tulang hidung dan poosisi septum : Simetris
b. Kebersihan : Keadaan bersih
c. Passege udara : Normal
 d. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
5. Telinga
a. Bentuk : Simetris kanan/kiri
b. Ketajaman : Mampu mendengar dengan baik
c. Kebersihan : Keadaan bersih
d. Alat bantu dengar : Tidak ada alat bantu dengar
6. Mulut
a. Mukosa mulut : Lembab
b. Keadaan gigi : Lengkap
c. Kebersihan mulut : Bersih
7. Leher
a. Posisi trakea : Normal
b. Kelenjar tiroid : Tidak ada tanda-tanda pembesaran
c. Kelenjar limfe : Tidak ada tanda-tanda pembesaran
d. Vena jugulasi : Tidak ada tanda-tanda pembesaran
e. Proses menelan : Tidak bermasalah
8. Dada
a. Bentuk thoraks : Simetris
b. Pengembangan : Normal (kembang kempis)
c. Palpasi getaran : Bergetar dengan normal
d. Perkusi : Suara paru-paru sonor
e. Auskultasi : Bunyi nafas vasikuler
d. Suara paru : Normal
f. Kelainan : Tidak ada kelainan
g. Bunyi jantung
BJ I : LUPH
BJ II : DUPH
h. Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan
i. Kelainan : Tidak ada kelainan
j. Heart Rate : 80 x/i (Tidak ada masalah)

9. Abdomen
 a. Bentuk : Simetris
b. Bekas tanda : Tidak ada bekas operasi
c. Peristaltik usus : ± 28x/i
d. Nyeri tekan : ada nyeri tekan pada abdomen bagian
bawah
e. Benjolan massa : Tidak ada benjolan massa
f. Hepar : Tidak ada tanda-tanda pembesaran
g. Lien : Tidak ada tanda-tanda pembesaran
h. Suara : Timpani
10. Pemeriksaan Kulit/ Integumen
a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Turgor : Normal (Kulit ditarik kembali dalam 2)
detik
d. Warna : Sawo matang
e. Kelembutan : Tidak ada masalah
f. Kelainan kulit : Tidak ada kelainan
11. Genitalia
1. Genetalia : Tidak bersih
Lubang uretra : Tidak ada kelainan
Kelainan pada genetalia : Tidak ada kelainan
2. Anus perineum
Lubang anus : Normal
Kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
Perineum : Normal
12. Status Neurologis
1. Tingkat kesadaran (GCS) : 15 (compos mentis)
2. Meningeal sign : Tidak ditemukan adanya kaku
3. Status mental
a. Kondisi emosi : Stabil, klien dapat memgontrol emosi
b. Orientasi : Baik, klien dapat mengenal orang, tempat dan
waktu
c. Proses berpikir : Baik, tidak mengalami gangguan
d. Motivasi : Mempunyai motivasi untuk sembuh
e. Persepsi : Klien yakin akan sembuh
 f. Bahasa : Bahasa indonesia dan mandailing
4. Fungsi motorik
a. Cara berjalan : Klien dapat berjalan
b. Test jari-hidung : Dapat menunjuk hidung
c. Pronasi-supinasi : Normal, tanpa bantuan
5. Fungsi sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan : Dapat merasakan sentuhan
b. Test tajam-tumpul : Dapat membedakan tajam dan tumpul
c. Test panas-dingin : Dapat membedakan panas dan dingin
d. Test getaran : Dapat merasakan getaran
e. Sterognosis test : Dapat membedakan objek
f. Membedakan titik : Dapat membedakan dua titik
g. Topognosis test : Dapat membedakan bagian tubuh yang diberi
sentuhan
6. Reflek Refleks bisep : Kontraksi dan fleksi siklus pasien (+)
a. Refleks strisep : Ekstensi siku pasien(+)
b. Refleks Brachioradialis : Respon telapak tangan (+)
c. Refleks Patellar : Tidak ada dilakukan pemeriksaan
d. Refleks Tendon achiles : Ada kontraksi pada telapak
e. Refleks plantar : Kontraksi pada jari (+)
13. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola tidur
a. Waktu tidur : 1x sehari (malam)
b. Waktu bangun : Tidak dapat ditentukan
c. Masalah tidur : Tidak mengalami masalah tidur
d. Hal yang memperbaiki tidur : -
2. Makan
a. Pola makan : Tidak teratur
b. Jenis diet : TKTP (tinggi kalori tinggi protein)
c. Jumlah porsi yang dihabiskan : ±½ dari porsi yang disajikan
d.Masalah gangguan makan : Tidak mengalami masalah
e. Upaya yang dilakukan : Mengikuti kemauan pasien
3. Minum
a. Pola minum : Tidak teratur
b. Jenis minuman : Air putih
c. Masalah/kesulitan : Tidak ada masalah
 d. Upaya yang dilakukan :-
4. BAK
a. Pola berkemih : Tidak teratur ± 4-5x sehari
b. Frekuensi : ± 2000 ml/hari
c. Warna : Kuning keruh
d. Bau : Amoniak
e. Penggunaan obat perangsang : Tidak ada
f. Masalah/ gangguan : Ada masalah, sering BAK mendesak
tiba- tiba
5. BAB
a. Pola BAB : Terganggu
b. Frekuensi : 1 x/ 2 hari
c. Konsistensi : Encer
d. Warna : Kuning
e. Penggunaan obat perangsang : Ketorolac sub

C. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hasil Laboratorium
Darah Lengkap Hasil Normal
Hb 13 gr/dL 12-18
Leukosit 17.800/µL 4000-10000/µL
Trombosit 280.000/µL 100.000-400.000/µL
Hematokrit 37% 36-47 %

2. Terapi Farmakologi
Nama Obat Dosis Efek Terapi
Ceftriaxon 500 mg/12 jam Antibiotik
Untuk sakit maag yang terjadi
Ranitidine 1 amp/8 jam peningkatan asam lambung dan
luka pada lambung
Furosemid 1 amp/8 jam Untuk membuang cairan
berlebih di dalam tubuh
Keterolac 1 amp/8 jam Obat analgetik untuk
 penghilang nyeri

D. Analisa Data
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 Ds: Os mengatakan Nyeri Status urine oleh Nyeri Akut
pada saat BAK obstruksi
Do:
a. Meringis kesakitan Urine menjadi alkali
seperti tertusuk-tusuk
b. Skala nyeri: 6 Media yang baik untuk
(sedang) perkembangbiakan
bakteri

Trauma jaringan akibat

aktifitas bakteri (iritasi
jaringan mukosa kandung
kemih)

Merangsang kontraksi
kandung kemih untuk
berkemih

Iskemia vaskuler

Metabolisme anaerob dan

penimbunan asam laktat

Nyeri Akut
2 Ds: Os mengatakan sering Status urine oleh Gangguan
BAK mendesak obstruksi eliminasi urine
secara tiba-tiba
Do: Os tampak lemas Urine menjadi alkali

Media yang baik untuk

perkembangbiakan
bakteri

Trauma jaringan akibat

aktifitas bakteri (iritasi
jaringan mukosa kandung
kemih)

Merangsang kontraksi
kandung kemih untuk
 berkemih

Sering berkemih

Gangguan Eliminasi
Urine

3 Ds: Os mengatakan tidak Status urine oleh Resiko infeksi

nyaman pada area obstruksi
genitalia/ perineum
(selangkangan) Refluksi urine ke ginjal/
hidronefrosis
Do: Tampak tidak
nyaman
Penyebaran bakteri ke
ginjal

Bakteri masuk ke dalam

pembuluh darah dan
seluruh tubuh

Resiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut
2) Gangguan Eliminasi Urine
3) Risiko Infeksi

Intervensi Keperawatan
NOC (NURSING NIC (NURSING
No NANDA OUTCOMES INTERVENTIONS
CLASSIFICATION) CLASSIFICATION)
1 NYERI AKUT Setelah dilakukan MANAJEMEN
Definisi: Sensori tindakan keperawatan NYERI
yang tidak selama 2x12 jam Klien a. Lakukan
menyenangkan dan dapat mengontrol nyeri pengkajian nyeri
pengalaman dengan kriteria hasil: secara
emosional yang a. Mengenali gejala- komprehensif
muncul secara gejala nyeri termasuk lokasi,
aktual atau b. Melaporkan adanya karakteristik,
potensial, durasi, frekuensi,
 NOC (NURSING NIC (NURSING
No NANDA OUTCOMES INTERVENTIONS
CLASSIFICATION) CLASSIFICATION)
kerusakan jaringan nyeri kualitas dan faktor
atau c. Frekuensi nyeri presipitasi
menggambarkan d. Panjangnya episode b. Observasi reaksi
adanya kerusakan. nyeri non verbal dari
e. Ekspresi nyeri pada ketidaknyamanan
Batasan wajah c. Kontrol
karakteristik : f. keringat berlebih lingkungan yang
a. Laporan dapat
secara verbal mempengaruhi
atau non nyeri seperti suhu
verbal ruangan,
b. Fakta dan pencahayaan dan
observasi kebisingan
c. Gerakan d. Pilih dan lakukan
melindungi penanganan nyeri
d. Tingkah laku (non farmakologi)
berhati-hati yaitu distraksi
e. Gangguan (pengalihan)
tidur (mata seperti
sayu, tampak mendengarkan
capek, sulit musik dan
atau gerakan mengajarkan
kacau, pasien melakukan
menyeringai) tehnik relaksasi
f. Tingkah laku nafas dalam.
distraksi
(jalan-jalan,
menemui
orang lain,
aktivitas
 NOC (NURSING NIC (NURSING
No NANDA OUTCOMES INTERVENTIONS
CLASSIFICATION) CLASSIFICATION)
berulang-
ulang)
g. Respon
autonom
(diaphoresis,
perubahan
tekanan darah,
perubahan
pola nafas,
nadi dan
dilatasi pupil)
h. Tingkah laku
ekspresif
(gelisah,
marah,
menangis,
merintih,
waspada,
napas panjang,
iritabel)
2 GANGGUAN Setelah dilakukan BANTUAN
ELIMINASI tindakan keperawatan PERAWATAN DIRI
URINE selama 2x12 jam Klien a. Perawatan
Definisi: dapat mengontrol inkontinensia
Disfungsi eliminasi urine dengan urine
eliminasi urine kriteria hasil: b. Perawatan retensi
Batasan a. Kontinensia urine urine
karakteristik: b. Keparahan infeksi c. Bantuan
a. Anyang- c. Fungsi Ginjal perawatan diri:
anyangan eliminasi
 NOC (NURSING NIC (NURSING
No NANDA OUTCOMES INTERVENTIONS
CLASSIFICATION) CLASSIFICATION)
b. Disuria d. Bantuan berkemih
c. Dorongan
berkemih
d. Inkontinensia
e. Inkontinensia
urine
f. Nokturia
g. Retensi Urine
h. Sering
berkemih

Faktor yang
berhubungan:
a. Gangguan
sensori
motorik
b. Infeksi
saluran kemih
c. Obstruksi
anatomik
d. Penyebab
multiple
3 RESIKO Setelah dilakukan tindakan a. Kontrol penularan
INFEKSI keperawatan selama 2x12 infeksi
Definisi: rentan jam diharapakan infeksi b. Pantau lingkungan
mengalami invasi teratasi dengan kriteria yang
dan multiplikasi hasil : memungkinkan
organisme a. Kontrol resiko : penyebaran
patogenik yang proeses infeksi infeksi
dapat mengganggu b. Kontrol resiko : c. Berikan informasi
 NOC (NURSING NIC (NURSING
No NANDA OUTCOMES INTERVENTIONS
CLASSIFICATION) CLASSIFICATION)
kesehatan penyakit menular tentang
seksual (PMS) perlindungan
Faktor risiko : c. Integritas jaringan : infeksi
a. Kurang kulit dan membran d. Berikan informasi
pengetahuan mukosa tentang
untuk imunisasi/vaksina
menhindari si untuk
pemajanan pencegahan
patogen infeksi
b. Malnutrisi
c. Obesitas
d. Penyakit
kronis
(misalnya:
diabetes
militus)
e. Prosedur
infasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/
No Dx Implementasi Evaluasi
Waktu
1 21-03-19 I. a. Melakukan S:
09.00 pengkajian nyeri Os mengatakan Nyeri
12.00 secara komprehensif pada saat BAK
termasuk lokasi, O:
karakteristik, durasi, a. Meringis kesakitan
frekuensi, kualitas seperti tertusuk-
dan faktor presipitasi tusuk
b. Mengobservasi reaksi b.Skala nyeri: 6
non verbal dari (sedang)
ketidaknyamanan A:
c. Mengontrol Nyeri akut
lingkungan yang P:
dapat mempengaruhi a. lakukan pengkajian
nyeri seperti suhu nyeri secara
ruangan, pencahayaan komprehensif
dan kebisingan termasuk lokasi,
d. Memilih dan karakteristik, durasi,
melakukan frekuensi, kualitas
penanganan nyeri dan faktor presipitasi
(non farmakologi) b. observasi reaksi non
yaitu distraksi verbal dari
(pengalihan) seperti ketidaknyamanan
mendengarkan musik c. kontrol lingkungan
dan mengajarkan yang dapat
pasien melakukan mempengaruhi nyeri
tehnik relaksasi nafas seperti suhu ruangan,
dalam. pencahayaan dan
kebisingan
 Tgl/
No Dx Implementasi Evaluasi
Waktu
d. pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(non farmakologi)
yaitu distraksi
(pengalihan) seperti
mendengarkan musik
dan mengajarkan
pasien melakukan
tehnik relaksasi nafas
dalam
09.00 II a. Melakukan S:
perawatan Os mengatakan sering
inkontinensia urine BAK mendesak secara
b. Melakukan tiba-tiba
perawatan retensi O:
urine tampak lemas
c. Mebantu perawatan A:
12.00 diri: eliminasi Gangguan eliminasi
d. Membantu berkemih urine
P:
a. Perawatan
inkontinensia urine
b. Perawatan retensi
urine
c. Bantuan perawatan
diri: eliminasi
d. Bantuan berkemih
09.00 III a. Mengontrol S:
penularan infeksi Os mengatakan tidak
b. Memantau nyaman pada area
lingkungan yang genitalia/ perineum
 Tgl/
No Dx Implementasi Evaluasi
Waktu
memungkinkan (selangkangan)
penyebaran infeksi O:
12.00 c. Memberikan tampak tidak nyaman
informasi tentang A:
perlindungan infeksi Resiko infeksi
d. Memberikan P:
informasi tentang a. Kontrol penularan
imunisasi/vaksinasi infeksi
untuk pencegahan b.Memantau
infeksi lingkungan yang
memungkinkan
penyebaran infeksi
c. Berikan informasi
tentang perlindungan
infeksi
d.Berikan informasi
tentang
imunisasi/vaksinasi
untuk pencegahan
infeksi

2 22/03/19 I a. Melakukan S:
09.00 pengkajian nyeri Mengatakan masih
secara komprehensif nyeri pada saat BAK
termasuk lokasi, O:
karakteristik, durasi, a. Meringis kesakitan
frekuensi, kualitas seperti tertusuk-
dan faktor presipitasi tusuk
b. Mengobservasi reaksi b. Skala nyeri: 6
non verbal dari (sedang)
ketidaknyamanan A:
 Tgl/
No Dx Implementasi Evaluasi
Waktu
12.00 c. Mengontrol Nyeri akut
lingkungan yang P:
dapat mempengaruhi Intervensi masih
nyeri seperti suhu dilanjutkan
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
d. Memilih dan
melakukan
penanganan nyeri
(non farmakologi)
yaitu distraksi
(pengalihan) seperti
mendengarkan musik
dan mengajarkan
pasien melakukan
tehnik relaksasi nafas
dalam.

09.00 II a. Melakukan S:
perawatan Os mengatakan masih
inkontinensia urine sering BAK mendesak
b. Melakukan secara tiba-tiba
perawatan retensi O:
urine Tampak masih lemas
A:
Gangguan eliminasi
c. Mebantuan urine
12.00 perawatan diri: P:
eliminasi Intervensi masih
d. Membantu berkemih dilanjutkan
09.00 III a. Mengontrol S:
 Tgl/
No Dx Implementasi Evaluasi
Waktu
penularan infeksi Os mengatakan masih
b. Memantau tidak nyaman pada
lingkungan yang area genitalia/
memungkinkan perineum
penyebaran infeksi (selangkangan)
12.00 c. Memberikan O:
informasi tentang tampak masih tidak
perlindungan infeksi nyaman
d. Memberikan A:
informasi tentang Resiko infeksi
imunisasi/vaksinasi P:
untuk pencegahan Intervensi masih
infeksi dilanjutkan

3 24-03-19 I a. Melakukan S:
09.00 pengkajian nyeri mengatakan masih
secara komprehensif nyeri pada saat BAK
termasuk lokasi, O:
karakteristik, durasi, a. Meringis kesakitan
frekuensi, kualitas seperti tertusuk-
dan faktor presipitasi tusuk
b. Mengobservasi reaksi b. Skala nyeri: 6
non verbal dari (sedang)
ketidaknyamanan A:
c. Mengontrol Masalah belum teratasi
lingkungan yang P:
dapat mempengaruhi Intervensi dilanjutkan
nyeri seperti suhu oleh perawat ruangan
12.00 ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
d. Memilih dan
 Tgl/
No Dx Implementasi Evaluasi
Waktu
melakukan
penanganan nyeri
(non farmakologi)
yaitu distraksi
(pengalihan) seperti
mendengarkan musik
dan mengajarkan
pasien melakukan
tehnik relaksasi nafas
dalam.
09.00 II a. Melakukan S:
perawatan Os mengatakan masih
inkontinensia urine sering BAK mendesak
b. Melakukan secara tiba-tiba
perawatan retensi O:
urine Tampak masih lemas
12.00 c. Membantu perawatan A:
diri: eliminasi Masalah belum teratasi
d. Membantu berkemih P:
Intervensi dilanjutkan
oleh perawat ruangan
09.00 III a. Mengontrol S:
penularan infeksi Os mengatakan masih
b. Memantau tidak nyaman pada
lingkungan yang area genitalia/
memungkinkan perineum
penyebaran infeksi (selangkangan)
c. Memberikan O:
12.00 informasi tentang tampak masih tidak
perlindungan infeksi nyaman
d. Memberikan A:
 Tgl/
No Dx Implementasi Evaluasi
Waktu
informasi tentang Masalah belum teratasi
imunisasi/vaksinasi P:
untuk pencegahan Intervensi dilanjutkan
infeksi oleh perawat ruangan