ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. T

DIRUANG CATELIA PANTI TRESNA WERDHA NATAR
TAHUN 2023

DI SUSUN OLEH
NAMA : ELFINE DION

NIM : 2022207209233

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2022
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tatang Kriestianto
2. Umur : 76 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku : Sunda
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Ruangan : Catelia
9. Tanggal masuk RS : 2017
10. Alasan masuk RS : Klien datang sendiri ke panti

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Status Kesehatan Saat ini :
1. Keluhan utama : Klien mengatakan kecewa dengan istrinya, klien mengatakan
keluarganya tidak pernah datang menjenguk, klien mengatakan pasrah dengan
keadaan saat ini, klien terlihat sering menyendiri, klien jarang sekali bergaul dengan
lingkungannya, klien mengatakan pernah dipenjara karena menusuk saudaranya,
klien tampak bingung, tatapan klien tampak kosong, klien tampak sering mondar
mandir, klien tampak menarik diri, klien tampak gelisah
2. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Klien mengatakan merasa sedih
karena keluarganya tidak pernah datang menjenguk
3. Obat-obatan yang digunakan : Captopril
a. Nama obat : Captopril
b. Dosis : 2x1/12,5mg
c. Cara penggunaan : Oral
d. Yang menginstruksikan : Inisiatif sendiri
4. Alergi : Tidak ada
a. Obat-obatan : Tidak ada
b. Makanan : Tidak ada
c. Lingkungan : Tidak ada
Aspek Psiko-sosial-spiritual
1. Psikologis
a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Ada, yaitu istri klien Ny. Rusdianti
b. Masalah-masalah utama yang dialami : Klien mengatakan keluarganya tidak
pernah datang menjenguk
c. Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan : Klien mengatakan pasrah
dengan keadaan saat ini
d. Bagaimana mengatasi stres yang dialami :Klien tampak lebih sering menyendiri
e. Apakah harapan klien pada saat ini dan akan datang : Klien mengatakan anak
klien datang untuk menjenguk
2. Sosial
a. Dari mana sumber keuangan klien : Klien mengatakan dari sumbangan orang
lain, klien mengatakan anaknya sering mengirim tapi dalam bentuk pulsa
b. Apa kesibukan klien dalam mengisi waktu luang : Klien mengatakan suka jika
ada kegiatan keterampilan
c. Kegiatan organisasi yang diikuti lansia : Tidak ada
d. Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah : Klien
mengatakan hanya berhubungan via telepon dan jarang
e. Siapa saja yang biasa mengunjungi : Klien mengatakan keluarganya tidak pernah
datang menjenguk
3. Spiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ?
Klien mengatakan beribadah tapi tidak teratur
b. Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan ? Klien
mengatakan mengikuti kegiatan keagamaan rutin di panti
c. Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah ? apakah dengan berdo’a?
Klien mengatakan selalu berdoa kepada Allah SWT
d. Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal ? Klien tampak sabar dan tawakal
Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini)

1. Pola nutrisi
a. Frekuensi : 3 x/hari
b. Nafsu makan : Baik
c. Jenis Makanan : Klien mengatakan kadang makan dengan lauk tempe, tahu, dan
ikan
d. Kebiasaan sebelum makan : Klien mengatakan sebelum makan selalu berdoa
terlebih dahulu
e. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
f. Nyeri saat menelan : Tidak ada
2. Pola eliminasi
a. Buang air kecil
– Frekuensi : 4-5x/hari
– Nyeri saat Bak : Tidak ada
– Retensi urine : Tidak ada
– Inkontinensia : Tidak ada
b. Buang air besar
– Frekuensi : 1x/hari
– Waktu : Pagi hari
– Keluhan : Tidak ada
– Penggunaan laxatif/pencahar : Tidak ada
 3. Pola personal hygene
a. Mandi
– Frekuensi :2x/hari
– Penggunaan sabun : Klien mengatakan menggunakan sabun mandi
b. Oral hygene :
– Frekuensi : 2x/hari
– Waktu : Pagi-sore
– Penggunaan pasta gigi : Klien mengatakan menggunakan pasta gigi
c. Cuci rambut
– Frekuensi : 3x/minggu
– Penggunaan shampo : Klien mengatakan menggunakan shampoo
4. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur : 4 jam/hari
b. Kebiasaan tidur siang : Klien mengatakan tidak biasa tidur siang
c. Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : Klien mengatakan sebelum tidur biasa
merokok dahulu
d. Keluhan/masalah : Klien mengatakan sulit tidur
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari : Klien mengatakan suka berjalan jalan
b. Kegiatan waktu luang : Klien mengatakan suka saat ada kegiatan keterampilan
c. Olah raga : Klien mengatakan suka jalan jalan
d. Keluhan dalam beraktifitas : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 150/80
b. Nadi : 90 kali/menit
c. Respirasi : 25 kali/menit
d. Suhu : 36,5OC
2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : Simetris
b. Kelopak mata : Normal
c. Gerakan kelopak mata : Normal
d. Pergerakan bola mata : Normal
e. Konjunktiva : Anemis
f. Kornea : Keruh/berkabut
g. Visus : Penglihatan tampak tajam
h. Sklera : Ikterik
i. Pupil : Isokor
j. Fungsi penglihatan : Berkurang
k. Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
l. Tanda-tanda radang : Tidak ada
3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : Normal, tidak sakit saat digerakkan
b. Bentuk : Normal
c. Posisi : Simetris
d. Karakteristik serumen : Tidak tampak adanya serumen
e. Perasaan penuh pada telinga : Tidak ada
f. Tinitus : Tidak ada
g. Kebersihan : Bersih
h. Fungsi pendengaran : Baik
i. Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
4. Sistem wicara
a. Kesulitan/gangguan wicara : Tidak ada
5. Sistem pernapasan
a. Jalan napas : Bersih
b. Pernapasan : Tidak Sesak
Bila sesak :-
c. Penggunaan otot-otot pernapasan : Tidak ada
d. Irama : Teratur
e. Kedalaman : Dangkal
f. Batuk : Tidak produktif
g. Sputum : Tidak ada
h. Konsistensi : Tidak ada
i. Suara napas : Tidak ada
6. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
– Nadi : 90x/menit
– Irama : Teratur
– Denyut : Kuat
– Distensi vena jugolaris : Tidak ada
– Temperatur kulit : Hangat
– Warna kulit : Pucat
– CRT : <2detik
– Edema : Tidak ada
b. Sirkulasi jantung
– Irama : Cepat
– Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
– Nyeri dada : Tidak ada
– Keluhan lain : Tidak ada
7. Sistem saraf pusat
a. Tingkat kesesadaran : Compos mentis
b. Reaksi pupil terhadap cahaya : Baik
c. GCS : E4V5M6
d. Peningkatan TIK : Tidak ada
8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut : Keadaan mulut dan lidah bersih
b. Gigi : Bersih, ada 6 gigi palsu
c. Bibir : Kering
d. Gusi : Pucat
e. Keadaan saliva : Cair
f. Nyeri daerah perut : Tidak ada
g. Karakter nyeri : Tidak ada
h. Lokasi nyeri : Tidak ada
i. Bising usus : Tidak ada
j. Hepar : Tidak ada
k. Skibala : Tidak ada
9. Sistem imunologi
a. Hb : Tidak ada
b. Ht : Tidak ada
c. Leukosit : Tidak ada
d. Eritrosit : Tidak ada
e. Trobosit : Tidak ada
f. Keluhan sakit : Tidak ada
g. Perdarahan : Tidak ada
10. Sistem endokrin
a. Napas berbau keton : Tidak ada
b. Hypokalemi : Tidak ada
c. Hyperkalemi : Tidak ada
d. Polidipsi,poliphagi,poliuri : Tidak ada
e. Gangren : Tidak ada
f. Exopthalmus : Tidak ada
g. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
h. Tremor : Tidak ada
11. Sistem urogenitalia
a. Perubahan pola kemih : Urgensi
b. Frekuensi : 4x/hari, terkontrol
c. Volume dalam 24 jam : +1000cc
d. Warna urien : Kuning
e. Distensi kandung kemih : Tidak ada
f. Pembesaran kelenjar prostat : Tidak ada
 g. Keadaan genitalia : Baik, bersih
12. Sistem integumen
a. Keadaan rambut : Rambut lurus, berwarna putih bersih
b. Kuku : Bersih
c. Turgor kulit : Kulit tampak keriput, elastisitas kurang, kulit
kering
d. Warna kulit : Coklat
e. Keadaan kulit : Tidak terdapat lesi ataupun luka
13. Sistem muskuloskletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
b. Sakit pada tulang/sendi : Tidak ada
c. Fraktur : Tidak ada
d. Kontraktur : Tidak ada
e. Tonus otot : Berkurang
f. Kelainan bentuk tulang : Tidak ada
g. Kelainan sendi : Tidak ada
INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN
1. KATZ INDEKS
Termasuk dalam kategori manakah klien anda :

A :Mandiri dalam makan, kontinen,toileting, berpakaian, berpindah dan mandi

2. Barthel Indeks (Nilai 100 : Klien Mandiri)

Dengan
No Kriteria Bantuan Mandiri Nilai

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tt dan sebaliknya 5 – 10 15 10

3 Personal toilet 0 5 5

4 Keluar masuk toilet 5 10 10

5 Mandi 5 15 10

6 Jalan dipermukaan datar 0 5 10

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol Bowels 5 10 10

10 Kontrol Bladder 5 10 10

Intepretasi :Tidak ada kelainan

3. Pengkajian individual dan lingkungan

* Apakah klien mengalami gangguan penglihatan ?

Ya, keduanya

* Kapanterjadinya ? Jauh, dekat

* Bagaimana ? Remang-remang

* Pakai alat bantu kacamata ? Tidak

* Jika memakai kacamata bagaimana fungsinya ? Jelas

* Apakah Klien mengalami gangguan pendengaran ?

Tidak

* Membran Telinga ? Utuh

* Apakah mengalami gangguan neuromuskuler ? Tidak

* Apakah klien mengalami kelemahan fisik ? TidaK

* Apakah klien mengalami postural Hypertensi ? Tidak

* Apakah klien mengalami inkontinensia ? Tidak

* Yang manakah ? -

* Apakah klien pernah jatuh ? Tidak

* Berapa kali ? -

* Kapan terjadinya ?

* Dimana terjadinya ? -

* Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu ? Ya

* Fungsinya ? Baik

* Apakah ada lampu emergensi ? Ya, berfungsi baik, tidak mudah dijangkau

* Apakah ada pegangan ? Ya

* Apakah warna lantai dengan dinding sama ? Tidak

* Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan lantai ? Ya
 * Bagaimana kondisi lantai kamar mandi ? Bersih

* Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras ? Bersih

* Adakah tangga/undak-undakan ? Ada

* Dimana ? Diluar rumah

* Berapa sudut tangga ? 30 – 60

* Berapa jarak ketinggian tiap anak tangga ? 15-30 cm

* Ada pegangan pada tangga ? Tidak

* Ada jalan khusus untuk kursi roda ? Ya

 Bagaimana perabotan rumah tangga ?

- Tempat tidur : bersih dan kuat
- Almari : bersih dan kuat
- Meja :bersih dan kuat
- Kursi : bersih dan kuat
Apakah rendah (< 45 cm), tinggi, stabil, goyah ? Tidak

Apakah kursi ada sandaran,pegangan ? Ada

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Short Portable Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

√ 1. Tanggal berapa hari ini ?

√ 2. Hari apa sekarang ini ?

√ 3. Apa nama tempat ini ?

√ 4. Berapa nomor telepon anda ?

 √ 4A Dimana alamat anda ?

√ 5. Berapa umur anda?

√ 6. Kapan anda lahir ?

√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang ?

√ 8. Siapa presiden sebelumnya ?

√ 9. Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun

Score total :9

Interpretasi hasil : Dari 10 pertanyaan hanya 1 jawaban yang salah

Mini – Mental State Exam (MMSE)

N Nilai Nilai
Kriteria
o maximal klien

1 Orientasi

5 4 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara
 Propinsi
 Kota
 PSTW
 Wisma
2 Registrasi 3
 3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa,kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi :

 Pena
 HP
 Buku
3 Perhatian dan
kalkulasi

5 2 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian kurangi 7

sampai 5 kali/tingkat :

 93
 86
 78
 71
 65
4 Mengingat

3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada pertanyaan

no 2 :

 Pena
 Buku
 HP
5 Bahasa

9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan pada klien

nama benda tersebut :

 Horden
 Sandal

Minta klien untuk Mengulang kata berikut : “tak ada jika,

dan, atau, tetapi “ bila benar nilai 1 point

 3 Pernyataan benar

Minta Klien untuk mengikuti perintah berikut

 Ambil kertas ditangan

 Lipat dua
 taruh dilantai
 Perintahkan pada klien untuk satu hal (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 point)

 Buka horden

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan

menyalin gambar :

 Pergi kepasar
 Gambar gunung

Skor :25

Interpretasi hasil : Terdapat kelainan pada fungsi bahasa

Pengkajian Fungsi Sosial /APGAR Keluarga

No Pernyataan Selalu Jarang Tidak Pernah

1 Saya puas bisa kembali pada √

keluarga (teman) saya untuk
membantu saya saat saya sedang
susah (adaptasi)

2 Saya puas dengan cara keluarga √

(teman) saya mengungkapkan
masalah atau membicarakan
sesuatu dengan saya (hubungan)

3 Saya puas bahwa keluarga √

(teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas
(pertumbuhan)

4 Saya puas dengan cara keluarga √

(teman) saya saat saya
mengekspresikan emosi seperti
marah, sedih, gembira (afek)

5 Saya puas dengan cara keluarga √

(teman) saya menyediakan waktu
bersama-sama (pemecahan)

SKOR :3

Interpretasi Hasil : Nilai kurang dari 5

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Isolasi Sosial (D.0121) Gangguan psikiatrik
– Klien mengatakan
kecewa dengan
istrinya
– Klien mengatakan
keluarganya tidak
pernah datang
menjenguk
– Klien mengatakan
pernah dipenjara
karena menusuk
saudaranya
DO:
– Klien terlihat sering
menyendiri
– Klien jarang sekali
bergaul dengan
lingkungannya
– Klien tampak
menarik diri
2 DS: Gangguan persepsi sensori Gangguan psikotik
– Klien mengatakan (D.0085)
keluarganya tidak
pernah datang
menjenguk
– Klien mengatakan
pasrah dengan
keadaan saat ini
– Klien mengatakan
pernah dipenjara
karena menusuk
saudaranya
DO:
– Klien terlihat sering
 menyendiri
– Klien jarang sekali
bergaul dengan
lingkungannya
– Klien tampak
bingung
– Tatapan klien
tampak kosong
– Klien tampak sering
mondar mandir
– Klien tampak
menarik diri
– Klien tampak
gelisah

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Isolasi social berhubungan dengan gangguan psikiatrik (D.0121)

2. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan psikotik (D.0085)

I. RENCANA KEPERAWATAN
SDKI SLKI SIKI
Isolasi social Setelah dilakukan intervensi Promosi sosialisasi (1.13498)
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
dengan diharapkan keterlibatan social – Identifikasi kemampuan melakukan
gangguan meningkat (L.13116) dengan interaksi dengan orang lain
psikiatrik kriteria hasil: – Identifikasi hambatan melakukan
(D.0121) 1. Minat interaksi meningkat interaksi dengan orang lain
2. Minat terhadap aktifitas Terapeutik
meningkat – Motivasi meningkatkan keterlibatan
3. Verbalisasi isolasi dalam suatu hubungan
menurun – Motivasi kesabaran dalam
4. Perilaku menarik diri mengembangkan suatu hubungan
menurun – Motivasi berinteraksi diluar
lingkungan
– Diskusikan perencanaan kegiatan
dimasa depan
Edukasi
– Anjurkan berinteraksi dengan orang
lainsecara bertahap
– Anjurkan ikut serta kegiatan social
dan kemasyarakatan
– Anjurkan berbagi pengalaman dengan
 orang lain
– Latih mengekspresikan marah dengan
tepat
Gangguan Setelah dilakukan intervensi Manajemen halusinasi (1.09288)
persepsi keperawatan selama 3x24 jam Observasi
sensori diharapkan persepsi sensori – Monitor perilaku yang mengindikasi
berhubungan membaik (L.09083) dengan halusinasi
dengan kriteria hasil: – Monitor dan sesuaikan tingkat
gangguan 1. Distorsi sensori meningkat aktivitas dan stimulus lingkungan
psikotik 2. Perilaku halusinasi – Monitor isi halusinasi
(D.0085) menurun Terapeutik
3. Menarik diri menurun – Pertahankan lingkungan yang aman
4. Melamun menurun – Diskusikan perasaan dan respons
5. Mondar mandir menurun terhadap halusinasi
– Hindari perdebatan tentang validitas
halusinasi
Edukasi
– Anjurkan memonitor sendiri situasi
terjadinya halusinasi
– Anjurkan bicara pada orang yang
percaya untuk memberi dukungan dan
umpan balik korektif terhadap
halusinasi
– Anjurkan melakukan distraksi
Kolaborasi
– Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan antiansietas, jika
perlu
J. CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1,2 09/01/2023 08.30 – Menjelaskan Tanda S:
dan gejala, – Klien mengatakan dia merasa
penyebab dan akibat senang bisa bercakap-cakap
isolasi sosial dengan orang lain
– Mengidentifikasi – klien mengatakan lebih tenang
tanda dan gejala, dan tidak takut
penyebab dan akibat – klien mengatakan senang bisa
10.00
isolasi sosial. melakukan kegiatan tersebut
– Mendiskusikan – klien mengatakan merasan baik,
keuntungan dan tidak cemas satelah
memiliki teman, melakukan kegiatan beberapa
kerugian tidak hari ini
– Menjelaskan dan O:
melatih klien – Klien tampak senang dan
11.30 bercakap- cakap saat antusias
melakukan kegiatan. – klien mampu menjelaskan cara
– Mengidentifikasi isi, berkenalan dengan bantuan.
frekuensi waktu – Klien mampu mempraktekkan
terjadi, situasi, cara bercakap-cakap dengan
pencatus, perasaan orang lain saat melakukan
dan respon kegiatan dengan mandiri.
halusinasi – Klien mampu melakukan
14.00 – Menyebutkan cara tindakan menghardik dengan
mengontrol mandiri
halusinasi dengan – Klien mampu melakukan
Menghardik kegiatan tersebut
– Mengontrol A:
halusinasi dengan – Promosi sosialisasi teratasi
bercakap-cakap – Manajemen halusinasi teratasi
dengan ornag lain P:
– Mengontrol – Intervensi dihentikan
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
terjadwal