ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK

DI RUANG EDELWEIS RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Dosen Pengampu : Dr. Hj. Nunung Herlina, S.kp, M.pd.

DISUSUN OLEH :
RISKA YOSIANA
2211102412221

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2022
A. Biodata

1. Identitas Klien

Nama : Tn. E

Umur : 59 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Smp

Pekerjaan :-

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Alamat : Jl. Selat Selayan RT.19 Kec. Tanjung Laut

Sumber Informasi : Istri

2. Penanggung Jawab

` Nama : Ny. A

Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Selat Selayan RT.19 Kec. Tanjung Laut

Status : Menikah

Hubungan : Istri

3. Identitas Medis

Tanggal/Jam Masuk : 09 September 2022

Bangsal/Kamar : Ruang Edelweis E1

DX Medis : Stroke Non Hemoragik dd SH

No. Register RM : 007714

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk RS : Lemah separuh badan sebelah kiri

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Lemah, sesak, dan batuk-batuk

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Stroke non hemoragik

4. Riwayat Penyakit Dahulu : DM (+) HT (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga dan Genogram : Tidak ada

C. Pengkajian Saat ini

1. Persepsi & Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Masuk RS : Istri klien mengatakan klien mengalami pusing, secara tiba-tiba muntah

Setelah Masuk RS : Istri klien mengatakan klien mengalami nyeri kepala, sesak, dan bicara tidak jelas

2. Pola Nutrisi/Metabolik

Sebelum Masuk RS : Istri klien mengatakan klien tidak mau makan

Setelah Masuk RS : Terpasang selang NGT

3. Pola Eliminasi

Sebelum Masuk RS : Istri klien mengatakan klien tidak pernah BAB selama 2 hari

Setelah Masuk RS : Terpasang selang kateter, urine berwarna coklat kemerahan

4. Pola Aktivitas
Sebelum Masuk RS : Istri klien mengatakan klien tidak terlalu banyak aktivitas

Setelah Masuk RS : Klien selalu terbaring di tempat tidur

5. Pola Perceptual

Sebelum Masuk RS : Istri klien mengatakan klien mampu mengenali lingkungan

Setelah Masuk RS : Klien mengalami pikiran sukar berkonsentrasi

6. Pola Tidur & Istirahat

Sebelum Masuk RS : Klien tidur nyenyak dimalam hari

Setelah Masuk RS : Klien selalu tertidur setiap saat

7. Pola Persepsi Kognitif

Sebelum Masuk RS : Klien berkomunikasi dengan baik

Setelah Masuk RS : Klien tidak mampu berkomunikasi dengan baik dan suara tidak jelas
 8. Pola Persepsi Konsep diri

Sebelum Masuk RS : Klien mampu mengenali dirinya sendiri

Setelah Masuk RS : Klien kadang mampu mengenali diri kadang tidak

9. Pola Peran dan hubungan

Sebelum Masuk RS : Istri klien mengatakan klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga

Setelah Masuk RS : Klien tidak mampu berinteraksi karena kesulitan berbicara

10. Pola Seksual dan Reproduksi

Sebelum Masuk RS :-

Setelah Masuk RS :-

11. Pola Koping dan toleransi stress

Sebelum Masuk RS : Istri klien mengatakan klien bila ada masalah selalu membicarakan dgn istrinya

Setelah Masuk RS : Sulit berkomunikasi

12. Pola Nilai dan Kepercayaan/Spritualitas

Sebelum Masuk RS : Klien selalu sholat 5 waktu

Setelah Masuk RS : Keluarga tampak selalu berdoa untuk kesembuhan klien

D. PEMERIKSAAN FISIK

(Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala : Bentuk Simetris, bersih, rambut tipis dan ada uban

Lain lain :

2. Rambut : Textur : Lembek dan berminyak

3. Mata : Konjungtifa : Tidak onemis

4. Telinga

a. Fungsi telinga : Tidak menggunakan alat bantu Kebersihan : Bersih

b. Cairan / Massa :

c. Membran tympani :

d. Ketajaman pendengaran :

5. Hidung

a. Mimisan/ Cairan : Tidak ada

 b. Septum Nasi : Tidak ada

c. Masa : Tidak ada

d. Fungsi : tidak menggunakan alat bantu

6. Mulut : Lidah bersih Jumlah gigi : tidak lengkap

Stomatitis : Membran mukosa :

7. Tenggorokan : Tonsil : Faring :

Kemampuan menelan : Gangguan Bicara :

8. Leher

a. Kelenjar Tyroid :

b. Kelenjar getah bening :

9. Dada

a. Bentuk dada (Normal, barrel, pigeon chest) :

b. Perbandingan ukuran antopometri-posterior dengan transversal :

c. Gerakan dada :

d. Apakah ada retraksi :

e. Suara nafas (trachea, brochial, bronchovaskuler) :

10. Paru – Paru :

a. Inspeksi : Simetris, tidak ada memar, RR:24

b. Palpasi : pergerakan dinding dada simetris

c. Perkusi : redup

d. Auskutasi : vesikuler
11. Jantung :

a. Inspeksi : iktis kordis tidak nampak

b. Palpasi : iktis kordis teraba di ics 5

c. Perkusi : batas jantung simetris

d. Auskultasi : suara jantung terdengar bunyi s1-s2 (lub-dub)

12. Abdomen :

a. Inspeksi : tidak ada lesi dan tidak ada reteksi dinding perut

b. Auskultasi : peristaltik usus 14xmenit

c. Perkusi : terdengar timpani

d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

13. Kulit : Warna sawo matang Tekstur : Turgor :
Kelembaban : Alergi : tidak ada
Lain lain :

14. Genetalia

a. Kebersihan :

b. Kelainan :

15. Rektum

a. Kebersihan :

b. Hemoroid :

16. Ekstremitas

a. Kekuatan Otot : lemah

b. ROM : dibantu

c. Luka : tidak ada

17. Neurologi : Tingkat Kesadaran : GCS : 10

a. Fungsi saraf kranial I-IX

1. Saraf kranial I : .........................................................................................

2. Saraf kranial II : .........................................................................................

3. Saraf kranial III : .........................................................................................

4. Saraf kranial IV : ........................................................................................

5. Saraf Kranial V : ........................................................................................

6. Saraf kranial VI : ........................................................................................

7. Saraf kranial VII : .......................................................................................

8. Saraf kranial VIII : ....................................................................................

9. Saraf kranial IX : ........................................................................................

10. Saraf kranial X : ......................................................................................

11. Saraf kranial XI : .....................................................................................

12. Saraf kranial XII : ....................................................................................

b. Refleks Fisiologis

1. Refleks patella : .......................................................................................

2. Refleks Bisep : ........................................................................................

3. Refleks Trisep : .....................................................................................

4. Refleks Achiles : .....................................................................................

c. Refleks Patologis

1. Babinski Sign : ...................................................................................

SKALA NORTON

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan Sendiri Jalan dengan Bantuan Kursi Roda Ditempat Tidur
Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak Mampu bergerak
Inkontinensia Kontinensia Kadang Inkontinesia Urine Selau Inkontinensia Urin Inkontinesia Urine
Skor
Total Skor

Keterangan < 12 : Resiko tinggi terjadi dekubitus

12-15 : Resiko Sedang dekubitus

16-20 : Resiko Rendah terjadi dekubitus

SKALA INDEKS BARTHEL

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang Defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar) 0
(BAB) 1 Kadang – kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan Rangsang Berkemih 0 Tak terkendali/ Pakai kateter 0
(BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (Cuci Muka, Sisir 0 Butuh pertolongan orang lain 0
rambut, Sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, Masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain 0

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan

celanan, membersihkan, menyiram) tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan

yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak Mampu 0
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah Sikap dari berbaring ke 0 Tidak Mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang) 1
 duduk 2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/Berjalan 0 Tidak Mampu 0
1 Bisa pindah dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Memakai Baju 0 Tergantung orang lain 0
1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak Mampu 0
1 Butuh Pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Butuh Bantuan

TOTAL SKOR 1

Keterangan :

20 : Mandiri

12-19 : ketergantungan Ringan

9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : Ketergantungan Berat

0-4 : Ketergantungan Total

NYERI
Nyeri : Tidak ada
Lokasi Nyeri :

Kualitas Nyeri :

Pola Nyeri : Skala Nyeri :

Lamanya :
SKALA MORSE

FAKTOR RESIKO SKALA SKOR

HASIL STANDAR
Riwayat jatuh Yang baru atau Ya 25

dalam 3 bulan terakhir Tidak 0

Diagnosa sekunder lebih dari 1 Ya 15

diagnosa Tidak 0
Menggunakan Alat Bantu Berpegangan pada benda-benda 30
sekitar
Kruk, tongkat, walker 15
Bedrest/ dibantu perawat 0
Menggunakan IV dan Catheter Ya 20
Tidak 0
Kemampuan Berjalan Lemah 10
Tidak Normal/ Pincang 20
Normal/ Bed rest/ Immobile 0
Status Mental Tidak Sadar akan Kemampuannya/ 15
Post Op 24 Jam
Orientasi Sesuai Kemampuan diri 0

Keterangan :

≥ 45 : Resiko tinggi jatuh

25-44 : Resiko Sedang Jatuh

0-24 : Resiko Rendah Jatuh

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG / TES DIAGNOSTIK

F. PENGOBATAN / THERAPY

Citicolin

Mecabolam

Pasang NGT

Pasang Kateter

Pasang Oksigen
 PENGELOMPOKAN
DATA (DATA
FOKUS)

DATA SUBYEKTIF : 1. - Istri Klien mengatakan klien hanya berbaring

- Istri klien mengatakan klien tidak bisa bergerak secara bebas

2. Istri klien mengatakan klien tidak mandi dan tidak bisa menggunakan pakaian sendiri

3. Istri klien mengatakan bahwa klien selalu berbaring ditempat tidur

DATA OBYEKTIF : 1. - Klien terlihat selalu diam dan jarang melakukan gerakan fisik

- Terlihat tangan sebelah kiri klien tidak bisa digerakan

- TD : 141/90 N:85 RR:24 S:36℃SpO2:96

2. Klien terlihat dibantu saat mengenakan pakaian

3. Klien terlihat baring terlentang ditempat tidur

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : - Istri Klien mengatakan klien hanya Gangguan mobilitas fisik kekakuan sendi
berbaring dan tidak pernah
melakukan gerakan fisik

- Istri klien mengatakan klien tidak bisa

bergerak secara bebas
Do : - Klien terlihat selalu diam dan jarang
melakukan gerakan fisik

- Terlihat tangan sebelah kiri klien tidak

bisa digerakan
- TD : 141/90
N:85
RR:24
S:36℃
SpO2:96

2. Ds : Istri klien mengatakan klien tidak mandi Defisit perawatan diri kelemahan
dan tidak bisa menggunakan pakaian
sendiri

Do : Klien terlihat dibantu saat mengenakan

pakaian
3. Ds : Istri klien mengatakan bahwa klien selalu Risiko gangguan integritas penurunan mobilitas
berbaring ditempat tidur

Do : Klien terlihat baring terlentang ditempat

tidur

Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas) SDKI

1) Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi

2) Defisit perawatan diri b.d kelemahan
3) Risiko gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas
G. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. E
Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik dd SH

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN SIKI SLKI

1. Gangguan mobilitas fisik b.d Mobilitas Fisik ( L.05042 ) Dukungan Ambulasi
kekakuan sendi (I.06171)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam 1.1 Identifikasi toleransi
diharapkan : fisik melakukan
1. Kekuatan otot ( dari skala 1 ambulasi
menurun ke skala 4 cukup 1.2 Monitor frekuensi
meningkat ) jantung dan tekanan
2. Kaku sendi ( dari skala 5 darah sebelum memulai
menurun ke skala 2 cukup ambulasi
menurun ) 1.3 Fasilitasi melakukan
3. Kelemahan Fisik (dari skala 5 mobilisasi fisik, jika
menurun ke skala 2 cukup perlu
menurun ) 1.4 Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
Keterangan : ambulasi
1 : Meningkat 1.5Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan Perawatan Diri (L.11103) Dukungan Perawatan Diri
Setelah dilakukan tindakan (I.11348)
keperawatan 3x24 jam 2.1 Identifikasi kebiasaan
diharapkan : aktivitas perawatan
1.Kemampuan mengenakan diri sesuai usia
pakaian ( dari skala 1 menurun 2.2 Monitor tingkat
ke skala 4 cukup meningkat ) kemandirian
2.Kemampuan makan ( dari skala 2.3 Siapkan keperluan
1 menurun ke skala 4 cukup pribadi (mis. Parfum,
meningkat ) sikat gigi, dan sabun
3.Kemampuan ke toilet mandi)
(BAB/BAK) 2.4 Fasilitasi untuk
( dari skala 1 menurun ke skala menerima keadaan
4 cukup meningkat ) ketergantungan
3. Risiko gangguan integritas kulit b.d Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
penurunan mobilitas (L.14125) (I.11353)
Setelah dilakukan tindakan 3.1Identifikasi penyebab
keperawatan 3x24 jam gangguan integritas
diharapkan : kulit (Penurunan
1. Kerusakan jaringan ( dari mobilitas)
skala 2 cukup meningkat ke 3.2Ubah posisi tiap 2 jam
skala 4 cukup menurun ) jika tirah baring
2. Kerusakan lapisan kulit ( dari 3.3Anjurkan menggunakan
skala 2 cukup meningkat ke pelembab (mis. Lotion,
skala 4 cukup menurun ) serum)
3.4Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
H. IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. E

Dx Medis : SNH

No Hari, tgl dan Dx. Implementasi

jam Keperawatan
1. Senin, 12 Sep Gangguan 1.1 Identifikasi toleransi fisik melakukan
2022 mobilitas fisik ambulasi
b.d kekakuan EP : memberikan tindakan miring kanan dan
sendi miring kiri agar tidak terjadi dekubitus
1.2 Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
EP : Melakukan ttv
1.3 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
EP : Memberikan kesempatan klien untuk
bergerak
1.4 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
EP : Melibatkan keluarga dalam membantu
pergerakan klien
1.5 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
EP : menjelaskan ke klien tujuan prosedur
2. Selasa, 13 Sep Defisit 2.1 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
2022 perawatan diri diri sesuai usia
b.d kelemahan EP : menanyakan aktivitas apa saja yang
dilakukan klien dan berapa usianya
2.2 Monitor tingkat kemandirian
EP : Klien masih susah bergerak dan tangan
sebelah kiri kaku
2.3 Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum,
sikat gigi, dan sabun mandi)
EP : melakukan oral hygne
2.4 Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
EP : keluarga klien menerima ketergantungan
3. Rabu, 14 Sep Risiko 3.1 Identifikasi penyebab gangguan integritas
2022 gangguan kulit (Penurunan mobilitas)
integritas kulit EP : penyebabnya karena sering baring di
b.d penurunan tempat tidur
mobilitas 3.2 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
EP : Melakukan miring kanan dan miring kiri
serta posisi semi fowler
3.3 Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
Lotion, serum)
EP : Memberi pelembab ke tubuh klien
3.4 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
EP : Menyeka tubuh klien agar bersih
I. Evaluasi

Nama Pasien : Tn. E

Diagnosa Medis : SNH

Hari, Tgl, Dx. Keperawatan Evaluasi

Jam
Senin, 12 1 S : Istri klien mengatakan klien tidak bisa bergerak
Sep 2022 secara bebas
O : Klien terlihat selalu diam dan jarang melakukan
gerakan fisik
Terlihat tangan sebelah kiri klien tidak bisa
digerakan
TD : 141/90
N:85
RR:24
S:36℃
SpO2:96
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1.2,1.3,1.4,1.5

2 S : Istri klien mengatakan klien tidak mandi dan

tidak bisa menggunakan pakaian sendiri
O : Klien terlihat dibantu saat mengenakan pakaian
A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 2.2,2.3,2.4

3 S : Istri klien mengatakan bahwa klien selalu

berbaring ditempat tidur
O : Klien terlihat baring terlentang ditempat tidur
A : Masalah Risiko gangguan integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 3.2,3.3,3.4

Selasa, 13 1 S : Istri klien mengatakan klien masih tidak bisa

Sep 2022 bergerak secara bebas dan selalu tertidur
O : Klien terlihat selalu diam dan tidak melakukan
gerakan fisik
Tangan sebelah kiri klien tidak bisa digerakan
TD : 152/97
N:102
RR:22
 S:36℃
SpO2:97
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1.2,1.3,1.4,1.5

2 S : Istri klien mengatakan klien sudah di seka

badannya dan tidak bisa menggunakan pakaian
sendiri
O : Klien terlihat dibantu saat mengenakan pakaian
A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 2.2,2.3,2.4

3
S : Istri klien mengatakan bahwa klien selalu
berbaring ditempat tidur dan merasakan sesak
O : Klien terlihat baring terlentang ditempat tidur
dan terpasang oksigen
A : Masalah Risiko gangguan integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 3.2,3.3,3.4

Rabu, 14 1 S : Istri klien mengatakan klien masih tidak bisa

Sep 2022 bergerak secara bebas dan selalu tertidur
O : Klien terlihat selalu diam dan tidak melakukan
gerakan fisik
Tangan sebelah kiri klien tidak bisa digerakan
TD : 160/92
N:80
RR:27
S:36℃
SpO2:99
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1.2,1.3,1.4,1.5

S : Istri klien mengatakan klien sudah di seka

2 badannya dan tidak bisa menggunakan pakaian
sendiri
O : Klien terlihat dibantu saat mengenakan pakaian
A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 2.2,2.3,2.4

3 S : Istri klien mengatakan bahwa klien selalu

berbaring ditempat tidur dan merasakan sesak
O : Klien terlihat baring terlentang ditempat tidur
dan terpasang oksigen
TD : 144/78
N:90
RR:31
S:36℃
SpO2:97
A : Masalah Risiko gangguan integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 3.2,3.3,3.4