TINJAUAN KASUS

I. BIODATA
A. Identitas Klien

1. Nama klien : Tn.”H”

2. Usia / tgl.lahir : 01 Juli 1979/ 43 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki- laki
4. Agama / Keyakinan : Islam
5. Suku / bangsa : Indonesia
6. Alamat : Apoang Selatan
7. Status perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani
9. No.MR. : 965815
10. Tgl Masuk RS : 16 Februari 2022
11. Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2022
B. Penanggung jawab

1. Nama : Tn “ K “
2. Usia : 35 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Terakton
5. Pekerjaan : Pegawai Swasta
6. Hubungan Dengan klien : Kakak Klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : Nyeri pada leher dan punggung
2. Faktor pencetus : Jatuh
( ) bertahap :
(+) mendadak : Mendadak
3. Kualitas keluhan : seperti tertusuk- tusuk dengan skala nyeri 5 (0-10) MRS
4. Lamanya keluhan : 20-30 menit
5. Timbulnya keluhan : setelah jatuh
6. Faktor pencetus : saat mekakukan aktivitas dan saat istirahat
 7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,
Sendiri :
Dibantu orang lain: di bantu perawat dan keluarga
8. Diagnosa medic
Paraplegia
B. Riwayat Kesehatan Yang lalu
a. Klien tidak pernah di rawat sebelumnya dengan keluhan yang sama
b. Klien belum pernah mendapat tindakan operasi sebelumnya
c. Klien tidak pernah mendapat Transfusi darah.
d. Klien belum pernah mendapat tindakan kemoterapy sebelumnya
e. Klien tidak mempunyai riwayat alergi.

C. RiwayatKesehatanKeluarga
Genogram 3 generasi

G1:

G2 :

G3 :
?

43 40 35 32
40

21 18 14
 Keterangan:
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : tinggal serumah

: Klien
: Kawin
: garis keturunan
G1 : Kakek dan nenek dari klein pihak Ibu sudah meninggal tanpa diketahui
Factor penyebabnya
G2 :Ayah dan ibu klien sudah meninggal tanpa diketahui factor
penyebabanya
G3 : Klien anak pertama dari 4 bersaudara dan tiinggal serumah
Dengan suami dan ketiga anaknya.

G4 : Klien mempunyai 3 orang anak, 1 perempaun dan 2 laki-

Laki.

Kesimpulan : Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam

keluarga besar Klien
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola Konsep Diri
a. Harga diri : Klien ingin dihargai dan dihormati sebagai
manusia walaupun dalam keadaan sakit.
b. Ideal diri : Klien menyadari kondisinya saat ini dan ingin
Cepat sembuh dan berharap cepat pulang.
c. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
d. Peran : Klien berperan sebagai seorang kepala rumah tangga.
e. Identitasdiri : Klien sadar sebagai pasien yang membutuhkan
perawatan
2. Polakognitif
a. Klien mengerti hal-hal yang ditanyakan
b. Klien dapat menjawab sesuai yang ditanyakan

3. Polakoping: Klien tidak dapat mengambil keputusan tanpa

dibantu orang lain / keluarga. Klien sering bertanya tentang penyakitnya
 4. Pola interaksi
a. Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan orang lain disekitarnya
b. Bicara klien jelas dan mengungkapkan apa yang dirasakan.
c. Klien menggunakan Bahasa Indonesia.

IV. RIWAYAT SPRITUAL

1. Ketaatan kilen beribadah
a. Sebelum sakit : klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu
b. Saat sakit : klien hanya dapat berdoa di tempat tidur.
2. Dukungan keluarga klien
Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu
mendoakan klien agar cepat sembuh
3. Ritual yang biasa di jalankan
Klien mengatakan menjalankan sholat bersama keluarga

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda – Tanda Distres : lemah dan gelisah
2. Penampilan Dihubungkan Dengan Usia : Sesuai Dengan Usia
3. Ekspresi Wajah :Meringis, Bicara : Lancar
4. Tinggi Badan : 165cm, Berat Badan : 59 Kg BB
B. Tanda – Tanda Vital
1. Suhu : 36,8 ºC
2. Nadi : 80 x / menit
3. Pernapasan : 20 x / menit
4. Tekanan Darah : 108 / 70 mmHG

C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
a. Inspeksi : Septum simetris, tidak terdapat pergerakan cuping
hidung,tidak ada polip. Terpasang selang NGT
b. Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.
 2. Leher
a. Tidak ada pembesaran kelenjar Tiroid, Tidak ada Tumor. Terdapat nyeri
tekan pada leher
3. Dada:
a. Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan,
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan
c. Perkusi : Bunyi lapang paru sonor.
d. Auskultasi: suara napas vesikuler.

D. Sistem Cardiovaskular
1. Conjungtiva tidak anemis, mukosa bibir kering, arteri karotis teraba kuat.

2. Jantung
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekana, ictus cordis diICS
5-6 linea mid klafikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2
kiri (pulmo ) dan kanan (aorta) di deskripsikan
dengan bunyi ” Dub ”. Ada mur-mur, tidak ada
bising aorta, dan tidak ada gallop.

E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, bibir kering.
2. Mulut :
Bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri menelan
3. Abdomen
Inspeksi : Terdapat asites, permukaan perut membesar,
tidak ada kelainan umbilikus.
Tidak terdapat luka operasi.
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
Palpasi :Terdapat nyeri tekan pada perut.
4. Anus : Tidak ada kelainan.
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva anemis,
Lapangpandang 1800, pergerakan bola mata 6
Arah cardinal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Hidung
Inpeksi : Dapat membedakan bau kopi dan jeruk, tidak ada
mimisan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan lepas.
3. Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di
MAE, serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari
membran tympany, fungsi pendengar dapat
terdengar suara bisikan.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula.
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: Klien dapat mengetahui hari ini (senin), klien dapat
membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di rumah
sakit,Klien dapat mengingat masa lalu.
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c. Bicara jelas
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I : Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk.
b. Nervus II : Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang pandang 180.
c. Nervus III,IV,VI : Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil
isokor, dapat menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam, gerakan bola
mata dan arah.
d. Nervus V:
Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3
depan refleks mengedip positif.
Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).
 e. Nervus VII:
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.
f. Nervus VIII :
Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar suara

dengan berbisik.

g. Nervus IX:
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior
lidah.
h. Nervus X:
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas
i. Nervus XI:
Motorik : Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak
ada atropi otot, klien tidak dapat mengangkat bahu saat di
tahan.
j. Nervus XII:
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan
lidah.
3. Fungsi motorik : Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
Kekuatan otot 4 4
0 0
4. Fungsi sensorik : Klien dapat membedakakan suhu panas dan
dingin, dapat menghindar dari nyeri.
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi baik.
6. Refleks : Bisep : +/+, Trisep : +/+, Patela : +/+,
Babinski : -/-.
7. Iritasi Meningen : Tidak ada Kaku kuduk.
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat di
gerakkan keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke
kanan, tidak ada nyeri tekan pada kepala.
2. Vertebra : Scoleosis,lordosis, kiposis tidak ada.
3. Lutut : Tidak Ada edema
 4. Kaki : Tidak Ada udem pada kedua kaki. Tidak terdapat
luka bekas operasi. Terpasang infus Nacl pada kaki kiri
5. Tangan : Tidak ada bengkak,
I. Sistem Integumen
1. Rambut : Rambut tidak beruban,tidak mudah di cabut,
Tidak Terdapat ketombe, penyebaran merata.
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak terdapat bekas
Luka Bakar.
3. Kuku : Tidak mudah patah, bersih dan pendek, CRT 2
detik.
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid tidak ada pembesaran.
2. Suhu tubuh 36,8 ºC tidak ada keringat yang berlebihan.
3. Riwayat bekas air seni tidak di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpepra
2. Tidak ada distensi kandung kemih.
L. Sistem Reproduksi
Klien tidak bersedia dikaji
M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi.
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak ada
N. Aktivitas sehari-hari pengkajian pemenuhan kebutuhan dasar manusia sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan Baik Kurang baik
Menu makanan Nasi, lauk, sayur Bubur saring/ lewat
seang NGT
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
Makanan pantagan Tidak ada Tidak ada
Pembatas pola makanan Tidak ada Tidak ada
Cara makan Mandiri Dibantu
2. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman Air putih, kopi Air putih
Frekuensi minum 5-7 gelas/ hari 2-3 gelas/ hari
Cara pemenuhan Oral Lewat selang NGT
3. Elimanasi BAB/BAK
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Tempat pembuangan Wc Di tempat tidur
menggunakan pempes
karena tidak mampu
kekamar mandi
Frekuensi (waktu) Tidak menentu Tidak menentu
Konsistensi Padat Lunak
Kesulitan Tidak ada Ada
Obat pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan
4. Istrahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jam tidur
 Siang 15:00-16:00 15:30-16:00

 Malam 22:00-05:00 23:00-03:00

Lama tidur 6-8jam/hari 5-6 jam

Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan tidur Tidak ada Ada

5. Olah raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Program olah raga Tidak pernah Tidak pernah
Jenis dan frekuensi Tidak pernah Tidak pernah
Tidak pernah Tidak pernah
6. personal hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi
 Cara Mandiri Dibantu
 Frekuensi 2x sehari Tidak perna

 Alat mandi Sabun Tissue basa

Keramas
 Frekuensi 3x/minggu Tidak pernah

 Cara Mandiri Dibantu

Gunting kuku
 frekuensi 1x/minggu Tidak Pernah

 cara Pakai gunting kuku Dibantu

Gosok gigi
 frekuensi 1x sehari Tidak pernah

 cara Mandiri Dibantu

7. Aktivitas sehari-hari

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Kegiatan sehari-hari bekerja di rumah Klien hanya berbaring
di tempat tidur

Penggunaan alat Tidak ada Dibantu oleh keluarga

bantu aktivitas
Kesulitan pergerakan Tidak ada Ada
tubuh
VI. Pemeriksaan Diagnostik
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 06 Februari 2022

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 9,69 4.00 – 10.00

RBC 3,84 4.00 – 6.00
HGB 11,0 12.0 – 16.0
HCT 32,5 37.0 – 48.0
MCV 84,6 80.0-97.0
MCH 8,6 26.5-33.5
MCHC 33,8 31.5-35.0
PLT 195 150-400
RDWcv 13,1 11.0-16.0
RDWsd 39,5 37.0-54.0
MPV 10,8 13.0-43.0
PCT 0,21 0.17-0.35
PDW 12,0 9.0-17.0
NEUT 6,13 52.0-75.0
LYMPH 1,55 20.0-40.0
MONO 1,13 2.0-8.0
EO 0,83 1.O-3.0
BASO 0,05 0.0-1.0
IG 0.23 0,0-72.0

VII. Terapi

TERAPI MANFAAT
Ceftriazone 1gr/12 jam/IV Ceftriazone adalah golongan antibiotik
cephalosporin yang dapat digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi akibat infeksi
bakteri, seperti pneumonia, sepsis,meningitis,
infeksi kulit, gonore atau kencing nana, dan
infeksi pada pasien dengan sel darah putih yang
 rendah. Selain itu, ceftriazone juga bisa
diberikan kepada pasien yang akan menjalani
operasi- operasi tertentu untuk mencegah
terjadinya infeksi.
Metamizole 1 gr/8 jam/oral Metamizole adalah kelompok obat antiinflamasi
nonsteroit yang memiliki fungsi sebagai
penghilang rasa sakit, antispasmodic
(meredakan kejang otot), dan penurunan
demam.
Asam traneksamat 500mg/8jam/IV Asam traneksamat merupakan golongan obat
anti-fibrinolitik. Obat ini dapat digunakan untuk
menghentikan pendarahan pada sejumlah
kondisi, misalnya pendarahan pascaoperasi,
mimisan, pendarahan akibat menstruasi
berlebihan, dan pendarahan pada penderita
angio-edema turunan.