LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK (Home Care)

Oleh:

Mahati Ulfah

I4B018092

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAKN NERS
PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 17 Mei 2019
Jam : 16.30 WIB
Tempat : Rumah Tn.K

1. Identitas pasien
Nama : Tn.K
Usia : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Alamat : Kedawung Lor rt3/4 Kroya
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh bangunan
Diagnosa medis : Stroke non hemoragik
No. Medical record : 02051xxx
Tanggal masuk (RS) : 22 April 2019
Tanggal pulang (RS) : 27 April 2019

2. Riwayat kesehatan
I. Keluhan utama
Klien melaporkan kelemahan pada anggota gerak kiri
II. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke RSMS tanggal 22 April 2019 lewat poli dengan keluhan
kelemahan anggota gerak kiri dirasakan baru satu bulan ini. Sebelumnya
klien merasakan lemah anggota gerak kiri setelah bangun tidur sehabis
bekerja membangun proyek besar didaerahnya.
III. Riwayat penyakit dahulu
Klien memililiki hipertensi sejak lama.
IV. Riwayat penyakit keluarga
 Klien melaporkan keluarga tidak memiliki penyakit yang sama

Genogram

Keterangan:
= laki-laki = perempuan = pasien

= meninggal = tinggal satu rumah = garis keturunan

3. Pola kesehatan fungsional

a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
 Klien melaporkan apabila sakitnya tidak parah, maka pasien hanya akan
minum obat yang dibeli sendiri namun cenderung herbal.
b. Pola nutrisi metabolik
1) Intake makanan
 Antropometri : BB 60 kg, TB 172 cm,
 Clinical sign : Klien tampak kurus, wajah sedikit pucat, lemas,
rongga mulut dan gigi bersih, sklera putih, dan konjungtiva tidak
anemis.
2) Diet : Tn.A sebelum sakit makan sehari 3x. Setelah sakit
nafsu makan klien berkurang hanya makan sehari 2-4 sendok namun
setelah pulang dirawat klen mengtakan nafsu makan kembali normal.
3) Intake cairan
  Klien melaporkan minum air putih sebanyak 5-6 gelas/hari, dan
terkadang minum teh manis.
c. Pola eliminasi
1) Kualitas
 Klien melaporkan feses berwarna kuning dan konsistensinya lembek..
 Klien melaporkan tidak nyeri saat BAB
 Klien melaporkan saat ini tidak sedang mengalami diare
 Klien melaporkan urin berwarna kuning dan bau seperti urin biasa
 Klien melaporkan pada malam hari terkadang terbangun untuk BAK
 Klien melaprkan belum BAB selama dirawat di RS
2) Kuantitas
 Klien melaporkan BAB tidak bisa dipastikan berapa kali
 Klien melaporkan BAK ±5-6 kali/hari
d. Pola aktivitas kesehatan
1) Kuantitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilitas di tempat tidur v

Berpindah v

Ambulasi/ ROM v

Keterangan:
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat bantu
4: Tergantung total
Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu ke toilet karena lemahnya
tubuh dan tidak bisa membasuh tubuh dengan air saat mandi jadi harus
dibantu orang lain. Klien terlihat kurang bersih dan bau badan.
e. Pola istirahat tidur
1) Kualitas
 Klien melaporkan merasa segar setelah tidur
 Klien melaporkan tidak memerlukan obat untuk membantu tidur
 Kliennn sulit tidur jika lampu menyala
2) Kuantitas
 Klien melaporkan tidur 4-5 jam
 Klien melaporkan tidur sekitar pukul 23.00 WIB dan baangun sekitar
pukul 04.00 WIB.
f. Pola persepsi kognitif
 Penglihatan : Klien penglihatan mulai kabur,
 Pendengaran : Klien pendengarannya baik
 Pengecap : Klien melaporkan masih dapat membedakan rasa
asin , manis dan pedas
 Sensasi : Klien masih merasakan stimulus sentuhan seperti
sensasi dingin, nyeri dan lain-lain
 Klien tidak menggunakan kacamata dan alat bantu dengar
 Klien sulit untuk berbicara jelas karena pelo
g. Pola persepsi dan konsep diri
 Keluarga klien menerima dengan kondisinya sekarang dan mengetahui
kondisi saat ini.
h. Pola peran hubungan
 Klien tinggal bersama dengan anak ketiga, dan istrinya.
 Klien melaporkan tidak memiliki masalah dengan keluarganya
i. Pola koping toleransi stres
1) Kualitas
 Keluarga klien melaporkan apabila ada masalah sebelum sakit maka
akan diatasi bersama-sama namun saat sakit hanya beberapa saja yg
mau menunggu klien dirumah
 2) Kuantitas (-)
j. Pola nilai kepercayaan
1) Kualitas
 Klien beragama islam
 Klien melaporkan agama adalah hal yang penting
 Klien melaporkan tidak dapat melakukan ibadah seperti biasanya
 Kien pandai melantunkan ayat ayat suci Al Quran
2) Kuantitas (-)
4. Pemeriksaan fisik ( 5 Mei 2019)
a. Keadaan umum
Glow coma scale (GCS) : E=4 M=6 V=5
Capilary refill > 2 detik
b. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 180/70 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36oC
 Pernafasan : 20 x/menit
c. BB/TB/IMT : 60 kg/172 cm
d. Kepala dan leher

Bentuk Mesochepal, simetris

Rambut Penyebaran merata, ketebalan cukup,

warna hitam
Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak
Mata
ikterik, pupil anisokor, diameter pupil 3
mm
Telinga Bersih, simetris, tidak terdapat seruman

Hidung Bersih, simetris, tidak ada napas cuping

hidung
Mulut Lidah tidak kotor, mukosa lembab

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan

tiroid
e. Paru-paru

Simetris, tidak ada retraksi dinding

Inspeksi
dada, tidak ada penggunaan otot bantu
napas
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dada

Perkusi Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Suara dasar vesikuler, tidak ada suara

tambahan

f. Jantung

Inspeksi IC tidak tampak

Palpasi IC teraba di SIC V, 2 cm LMCS

Perkusi Pekak

Auskultasi BJ I/II murni, tidak ada gallops, tidak

ada mur-mur

g. Abdomen

Inspeksi
Datar, tidak ada jejas, tidak ada asites
Auskultasi
Bising usus, normal, 5x / menit
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
hepato/splenomegali
Perkusi
Thympani

h. Ekstermitas
Inspeksi : Ekstremitas kiri tidak dapat digerakkan
Kekuatan otot
5 1

5 2
Keterangan:
0: tidak ada kontraksi otot
 1: ada kontaksi otot, namun tidak ada gerakan
2: ada gerakan, namun tidak dapat melawan gravitasi
3: dapat melawan gravitasi
4: dapat melawan gravitasi dan sedikit tahanan yang diberikan
5: normal
i. Sistem persyarafan

Tingkat Kesadaran Compos mentis

GCS
E4 M6 V5
Status Mental

Gaya Bicara
pelo

Orientasi Waktu
baik

Fungsi Orientasi Orang Masih bisa mengerti

Intelektual orang disekitarnya

Orientasi Tempat
baik

Spontan, alamiah,
tidak
masuk akal

Daya Pikir Kesulitan Berpikir Sulit dinilai

Halusinasi
tidak

Alamiah dan Datar Sulit dinilai

Pemarah
Sulit dinilai
Status
Emosional Cemas
Sulit dinilai

Apatis iya
 j. Pemeriksaan refleks

Refleks biseps
Ka = + / Ki = -
Refleks triseps
Ka = + / Ki = -
Refleks patella Ka = + / Ki = -
Refleks achiles Ka = + / Ki = -

5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan hematologi (27 April 2019)
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
pemeriksaan
25 April 2019 1. Darah lengkap
- Hemoglobin 14,9 /µl 13,2-17,3
- Hematokrit 45 % 40-52
- Eritrosit 5,1 106/µl 4,4-5,9
- Leukosit 9000 u/L 3600-11000
- Trombosit 595 103/µl 150-440
- MCV 87,8 Fl 80-100
- MCH 29,3 Pg 26-34
- MCHC 33,4 % 32-36
- RDW 14,6 % 11,5-14,5
- Segmen 78,3 % 50-70
- Limfosit 12,8 % 25-40
- Monosit 5,6 % 4,4-12,7
- Eosinofil 2,0 % 2-4
- Basofil 0,3 % 0-1
2. Kimia
- Glukosa sewaktu 112 mg/dL <= 200
- Kreatinin 0,79 mg/dL 0,55-1,02
- Ureum darah 66,6 mg/dL 14,98-38,52

b. CT-scan
Tanggal pemeriksaan : 22 April 2019
CT Scan kepala tanpa kontras
Masih tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kanan, mesencephalon
kanan dan thalamus kanan tetapi densitas dan volumenya berkurang.
Udem perifokal lebih luas. Efek massa masih tampak. Tampak terdapat
benjolan cerebri kanan.
6. Analisa data
Data fokus Etiologi Problem

DS: - Resiko Neoplasma otak,

DO: ketidakefekktifan aneurisma serebral
- Hempipharesis sinistra perfusi jaringan otak dan hipertensi
- Kekuatan otot ekstremitas
superior ka=ki 5/0,
ekstremitas inferior ka=ki
5/0
- CT scan kepala tanpa
kontras
- Kepikunan
- TD 180/70

DS: Hambatan mobilitas Penurunan

- Klien mengeluh anggota badan fisik kekuatan otot dan
sebelah kiri tidak bisa intoleransi
digerakkan aktivitas
DO:
- Gangguan fungsi kognitif (usia
> 70 tahun)
- Gangguan neuromuscular
- Tidak ada reflek anggota gerak
sebelah kiri
- Hemiparesis sinistra

DS: Defisit perawatan diri : Kelemahan

- Keluarga klien mengatakan mandi
klien tidak mampu ke toilet
karena lemahnya tubuh dan
tidak bisa membasuh tubuh
dengan air saat mandi jadi
harus dibantu orang lain.
DO:
- Ketidakmampuan akses kamar
mandi
- Toileting skor 3
- Terlihat kurang bersih dan bau
badan
7. Prioritas diagnosa keperawatan
7.1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d neoplasmaottak,
aneurisma serebral dan hipertensi
7.2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot dan intoleransi
aktivitas
7.3. Defisit perawatan diri mandi b.d kelemahan
8. Rencana keperawatan

No Dx Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. 1 NOC : Status sirkulasi (0401) NIC: Neuroogi monitoring (2620) 1. Memantau trend kesadaran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor kesadaran pasien (GCS) pada pasien
jam diharapkan sirkulasi lebih baik.. 2. monitor tanda-tanda vital 2. Mendapatkan data TTV
Dengan indikator 3. Monitor respon terhadap pengobatan 3. Mengetahui efek yang
Indikator awal Akhir hipertensi yang diberikan diberikan dari pengobatan
TD sistol 2 4 4. Tingkatkan frekuensi pengawasan 4. Memantau lebih intensif
TD diastol 2 4 kondisi neurologis pasien apabila terhadap adanya penurunan
Kapilari refil 2 4 diperlukan kondisi neurologis pada
Keterangan pasien.
1 : berat
2 : cukup
3: sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

2. 2 NOC: Mobility (0208) NIC: Exercise therapy: joint mobility 1. Mengidentifikasi keterbatasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 (0224) rentang gerak pada pasien
jam diharapkan pasien mampu bergerak secara mandiri 1. Tentukan keterbatasan pergerakkan otot 2. Memberikan informasi pada
dengan atau tanpa alat bantu. pada pasien pasien terkait dengan tujuan
2. Jelaskan tujuan dan rencana dalam dari terapi agar pasien mudah
Dengan indikator latihan sendi dalam melakukan latihan
Indikator Awal Akhir 3. Bantu pasien dalam melakukan latihan 3. Memberikan pendidikann
Kemudahan dalam bergerak 1 3 ROM pasif kesehatan terkait dengan
4. Edukasi pasien atau keluarga dalam latihan yang dapat dilakukan
Gerakan sendi 1 3 melakukan latihan ROM oleh pasien
Keterangan: 5. Bantu pasien dan keluarga dalam 4. Mengatur jadwal dalam
1. Tidak dapat menggerakan anggota tubuh menjadwalkan latihan ROM. melakukan latihan
 2. Dapat menggerakkan 1 anggota tubuh 6. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik 5. Memberikan latihan fisik
3. Dapat menggerakkan 2 anggota tubuh terkait latihan sendi untuk pasien yang terintegrasi
4. Dapat menggerakkan 3 anggota tubuh
5. Dapat menggerakan >3 anggota tubuh

Keterangan:
1. Tidak dapat menggerakkan sendi
2. Dapat menggerakkan 1 macam sendi
3. Dapat menggerakkan 2 macam sendi
4. Dapat menggerakkan 3 macam sendi
5. Dapat menggerakkan >3 macam sendi
3. 3 NOC:Ambulasi (0200) NIC; Terapi latihan ambulasi 1. Memerikan klien baju longgar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 (0221) atau tidak mengekang
jam diharapkan pasien mampu berjalan dan berpindah 1. Beri pasien pakaian yang tidak 2. Menyediakan bed dengan
mandiri mengekang ketinggian rendah
2. Sediakan tempat tidur ketinggian 3. Mendrong klen melakukan
Dengan idikator rendah posisi dudukdi atas kasur dan
indikator awal Akhir 3. Dorong untuk duduk ditempat tidur, samping kasur
Menopang BB 2 3 samping tempat tidur 4. Menyedikan alat bantu berupa
Berjalan pelan 2 3 4. Bantu pasien untuk perpindahan kursi roda
Berjalan jarak dekat 2 3 5. Sediakan alat bantu 5. Membantu klien untuk berdiri
Keterangan 6. Bantu pasien untuk berdiri dan dan ambulasi jarak tertentu
1. sangat terganggu ambulasi jarak tertentu
2. bnyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
9. Implementasi
Hari/ tanggal Jam (WIB) Dx Implementasi Respon Paraf
Jumat 17 Mei 17.00 1 Memonitor kesadaran pasien S: pasien hanya mampu mengungkap kata-kata
yang tidak jelas
2019
O: mata terbuka apabila distimulus oleh suara,
motorik kanan mampu digerakkan sesuai
perintah sedangkan motorik kiri tidak dapat
digerakkan. O: GCS: E3 V2 M6
17.30 Mengukur tanda-tanda vital pasien meliputi O: TD 180/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 88
tekanan darah, RR, frekuensi nadi, dan x/mnt, S 36oC,
pernafasan
Sabtu 18 Mei 17.00 Memonitor kesadaran pasien S: pasien hanya mampu mengungkap kata-kata
yang tidak jelas
2019
O: mata terbuka apabila distimulus oleh suara,
motorik kanan mampu digerakkan sesuai
perintah sedangkan motorik kirri tidak dapat
digerakkan. O: GCS: E3 V2 M6
17.15 Mengukur tanda-tanda vital pasien meliputi O: TD 174/98 mmHg, RR 18 x/mnt, N 100
tekanan darah, RR, frekuensi nadi, dan x/mnt, S 38,6oC,
pernafasan
Minggu 19 17.30 Memonitor kesadaran pasien S: pasien hanya mampu mengungkap kata-kata
yang tidak jelas
Mei 2019
O: mata terbuka apabila distimulus oleh suara,
motorik kanan mampu digerakkan sesuai
perintah sedangkan motorik kirri tidak dapat
digerakkan. O: GCS: E3 V2 M6
18.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien meliputi O: TD 150/80 mmHg, RR 20 x/mnt, N
tekanan darah, RR, frekuensi nadi, dan 86x/mnt, S 38,6oC,
pernafasan
Jumat 17 Mei 16.00 2 Melakukan pengkajian pada pasien untuk S: Keluarga pasien melaporkan tangan dan kaki
meengdenifikasi kelemahan anggota gerak yang kanan mengalami kelemahan ± sudah 1 bulan
2019
dialami oleh pasien yang lalu
O: pasien nampak tidak dapat menggerakkan

16.15 Melakukan kolaborasi dengan ahli fisioterap
untuk memberikan fisioterapi pada pasien
16.20 Menjelaskan tujuan dan rencana latihan ROM
bagi pasien bersama dengan keluarga pasien
16.30 Menjadwalkan latihan ROM pasif pada pasien 1
x/hari dengan durasi sekitar 15 menit pada
ekstremitas sebelah kiri
Sabtu 18 Mei 17.00 Menjadwalkan latihan ROM pasif pada pasien 1
x/hari dengan durasi sekitar 15 menit pada
2019
ekstremitas sebelah kiri
17.15 Melakukan latihan ROM Pasif pada pasien
17.20 Memberikan pendidikan kesehatan terkait dengan
latihan ROM yang meliputi tujuan, manfaat, serta
tatacara dalam melakukan latihan rentang gerak
17.30 Melakukan kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk memberikan fisioterapi pada pasien
Minggu 19 12.00 Melakukan latihan ROM Pasif pada pasien
Mei 2019
ekstremitas kanan, kekuatan otot 1,1,5,4
O: pasien nampak kooperatif selama dilakukan
edukasi
S: keluarga pasien melaporkan mengizinkan
pasien untuk dilakukan ROM oleh perawat
O: keluarga pasien nampak kooperatif selama
diberikan penjelasan terkait dengan latihan
ROM
S: keluarga pasien melaporkan setuju apabila
pasien akan dilakukan ROM/ latihan rentang
gerak
S: Keluarga pasien setuju dengan latihan ROM
ynng akan dilakukan kepada pasien
O: pasien tampak kooperatif, gerakan ROM
dapat dilakukan dengan derajat yang maksimal,
namun pasien belum dapat melakukan ROM
secara mandiri
S: keluarga pasien melaporkan memahami
penjelasan dan tata cara dalam melakukan
ROM
O: Keluarga pasien dapat mendemonstrasikan
gerakaan ROM walaupun tidak semua gerakan
dapat dilakukan
O: Pasien kooperatif, terapi dilakukan pada
area sebelah kiri yang mengalami kelemahan,
dan ekstremitas kiri pasien baik atas maupun
bawah masih memerlukan bantuan untuk
memperbaiki kelemahan pada pasien
O: pasien tampak kooperatif, gerakan ROM
dapat dilakukan dengan derajat yang maksimal,
namun pasien belum dapat melakukan ROM
secara mandiri
 12,30 Memberikan pendidikan kesehatan terkait dengan S: keluarga pasien melaporkan memahami
latihan ROM yang meliputi tujuan, manfaat, serta penjelasan dan tata cara dalam melakukan
tatacara dalam melakukan latihan rentang gerak ROM
O: Keluarga pasien dapat mendemonstrasikan
gerakaan ROM walaupun tidak semua gerakan
dapat dilakukan
Minggu 19 14.00 3 Melakukan latihan duduk di bed, samping bed, S: keluarga klien ikut membantu
berdiri dan jalan pelan dibantu dan mandiri O : klien mulai bisa berjalan pelan tanpa
2019
dibantu (pegangan) duduk mulai biisa mandiri
dengan bantuan anggota gerak kanan
10. Evaluasi
No Hari/ tanggal Dx Evaluasi (SOAP) Paraf

1 Jumat,17 Mei 1 S: pasien hanya mampu mengungkap kata-kata yang tidak jelas
2019 O: mata terbuka apabila distimulus oleh suara, motorik kanan mampu digerakkan sesuai perintah
sedangkan motorik kiri tidak dapat digerakkan. TD 180/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 88 x/mnt, S
36oC,
A: Masalah tidak teratasi
Indikator Awal Target Capaian
TD Sistolik 2 4 2
TD Diastolik 2 4 2
Kapilary refil 2 4 2
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor kesadaran pasien (GCS)
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor respon terhadap pengobatan hipertensi yang diberikan
- Tingkatkan frekuensi pengawasan kondisi neurologis pasien apabila diperlukan

2 S: Keluarga pasien melaporkan tangan dan kaki kanan mengalami kelemahan ± sudah 1 bulan yang
lalu
O: Pasien nampak tidak dapat menggerakkan ekstremitas kirri, kekuatan otot 0,0,5,5 dan Sendi-
sendi yang dilakukan ROM pasif dapat bergerak
A: Masalah bellum teratasi
Indikator Awal Target Capaian
Kemudahan dalam bergerak 1 3 1
Gerakan sendi 1 3 1
P: Intervensi dilanjutkan’
- Bantu pasien dan keluarga dalam menjadwalkan latihan ROM.
- Bantu pasien dalam melakukan latihan ROM
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik terkait latihan sendi untuk pasien
- Edukasi pasien atau keluarga dalam melakukan latihan ROM
2 Sabtu 18 Mei 1 S: pasien hanya mampu mengungkap kata-kata yang tidak jelas
2019 O: mata terbuka apabila distimulus oleh suara, motorik kanan mampu digerakkan sesuai perintah
sedangkan motorik kiri tidak dapat digerakkan. TD 174/98 mmHg, RR 18 x/mnt, N 100 x/mnt, S
38,6oC,
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Capaian
TD Sistolik 2 4 3
TD Diastolik 2 4 3
Kapilary refil 2 4 2
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor kesadaran pasien (GCS)
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor respon terhadap pengobatan hipertensi yang diberikan
- Tingkatkan frekuensi pengawasan kondisi neurologis pasien apabila diperlukan

2 S: Keluarga pasien melaporkan tangan dan kaki kanan mengalami kelemahan ± sudah 1 bulan yang
lalu
O: Pasien nampak tidak dapat menggerakkan ekstremitas kiri, Sendi-sendi yang dilakukan ROM
pasif dapat bergerak
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Capaian
Kemudahan dalam bergerak 1 3 1
Gerakan sendi 1 3 2
P: Intervensi dilanjutkan’
- Bantu pasien dan keluarga dalam menjadwalkan latihan ROM.
- Bantu pasien dalam melakukan latihan ROM
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik terkait latihan sendi untuk pasien
- Edukasi pasien atau keluarga dalam melakukan latihan ROM
3 Minggu 19 1 S: pasien hanya mampu mengungkap kata-kata yang tidak jelas
Mei 2019 O: mata terbuka apabila distimulus oleh suara, motorik kanan mampu digerakkan sesuai perintah
sedangkan motorik kiri tidak dapat digerakkan. TD 150/80 mmHg, RR 20 x/mnt, N 86x/mnt, S
38,6oC,
 A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Capaian
TD Sistolik 2 4 4
TD Diastolik 2 4 4
Kapilary refil 2 4 2
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor kesadaran pasien (GCS)
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor respon terhadap pengobatan hipertensi yang diberikan
- Tingkatkan frekuensi pengawasan kondisi neurologis pasien apabila diperlukan

2 S: keluarga pasien melaporkan memahami penjelasan dan tata cara dalam melakukan ROM
O: pasien tampak kooperatif, gerakan ROM dapat dilakukan dengan derajat yang maksimal, namun
pasien belum dapat melakukan ROM secara mandiri, keluarga pasien dapat mendemonstrasikan
gerakaan ROM walaupun tidak semua gerakan dapat dilakukan. Ekstremitas kiri pasien baik atas
maupun bawah masih memerlukan fisioterapi untuk memperbaiki kelemahan pada pasien
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Capaian
Kemudahan dalam bergerak 1 3 2
Gerakan sendi 1 3 3
P: Intervensi dilanjutkan’
- Bantu pasien dan keluarga dalam menjadwalkan latihan ROM.
- Bantu pasien dalam melakukan latihan ROM
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik terkait latihan sendi untuk pasien
- Edukasi pasien atau keluarga dalam melakukan latihan ROM
3 S : keluarga klien melaporkan klien sudah bisa duduk sendiri namunjala masih perlu dituntun
O : klien duduk disamping bed
A : masalah teratasi
 indikator awal target capaian
Menopang BB 2 3 3
Berjalan pelan 2 3 3
Berjalan jarak dekat 2 3 3
P : intervensi dihentikan, edukkasi keluarga untuk membantu latihan ambulasi mandiri