Kuesioner Kesehatan Gigi dan Mulut Desa Tipar, Kecamatan Rawalo, Kabupaten Banyumas Nama Umur Jenis Kelamin

RT/RW : : : :

Pengetahuan
1. Gigi berlubang disebabkan oleh ulat Ya Tidak 2. Sakit gigi cukup diobati oleh minum obat saja Ya Tidak 3. Gigi berlubang harus dirawat atau diobati Ya Tidak 4. Gigi berlubang harus dirawat ke Puskesmas atau dokter gigi Ya Tidak 5. Puskesmas adalah singkatan dari Pondok Keluarga Masyarakat Ya Tidak 6. Gigi yang berlubang harus dicabut Ya Tidak 7. Perawatan gigi tidak terdapat di puskesmas Ya Tidak 8. Harga perawatan gigi di Puskesmas dapat dijangkau Ya Tidak 9. Perawatan gigi di Puskesmas sekitar anda cukup lengkap Ya Tidak 10. Sikat gigi yang baik adalah 1 kali sehari Ya Tidak

11. Mengganti sikat gigi yang baik adalah 1 tahun sekali Ya Tidak 12. Sikat gigi harus menggunakan odol Ya Tidak 13. Sikat gigi yang paling tepat adalah sebelum tidur Ya Tidak 14. Makanan yang menyebabkan gigi berlubang adalah buah dan sayuran Ya Tidak 15. Makanan yang sehat untuk gigi adalah roti dan coklat Ya Tidak

Sikap
1. Saya tidak mau punya gigi yang berlubang karena menimbulkan rasa sakit. Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 2. Penampilan saya akan menjadi jelek bila gigi saya banyak berlubang. Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 3. Saya hanya ke Puskesmas atau dokter gigi apabila gigi saya sedang sakit saja Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 4. Saya akan ke puskesmas atau dokter gigi 6 bulan sekali untuk memeriksakan gigi. Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju

5. Saya menyikat gigi saat mandi saja. Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 6. Sikat gigi cukup satu untuk semua keluarga Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 7. Saya lebih memilih makan buah-buahan dan sayuran dari pada permen dan roti. Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 8. Saya akan tetap ke puskesmas/dokter gigi untuk periksa gigi meskipun jauh Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 9. Gigi berlubang harus selalu dicabut Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 10. Bulu sikat yang sudah mekar masih baik digunakan. Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 11. Bila sakit gigi cukup beli obat diwarung Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

 Sangat tidak setuju 12. Sebelum tidur saya tidak menggosok gigi Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 13. Kesehatan gigi tidak terlalu penting bagi saya Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 14. Apabila sakit gigi cukup dikumur garam saja Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju 15. Gigi berlubang tidak perlu ditambal Sangat setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat tidak setuju

Tindakan
1. setiap malam sebelum tidur saya menyikat gigi Ya Tidak 2. setiap sesudah sarapan saya menyikat gigi Ya Tidak 3. saya menyikat gigi menggunakan pasta gigi Ya Tidak 4. saya menggunakan sikat gigi secara bergantian bersama-sama Ya Tidak 5. Saya selalu mengganti sikat gigi meskipun bulu sikat giginya tidak rusak Ya Tidak

6. Hanya Permukaan gigi dalam yang saya sikat setiap menyikat gigi Ya Tidak 7. setiap hari saya jajan/ngemil diantara waktu makan Ya Tidak 8. setiap 6 bulan Anda mengunjungi dokter gigi/Puskesmas untuk periksa Ya Tidak 9. ketika sakit gigi saya pergi ke Puskesmas/dokter gigi Ya Tidak 10. jarak dari rumah ke puskesmas dekat Ya Tidak 11. pelayanan gigi di puskesmas memuaskan Ya Tidak 12. saya menggunakan sikat gigi berbulu halus Ya Tidak 13. saya menggunakan sumber air bersih untuk dikonsumsi Ya Tidak 14. saya suka makanan manis dan lengket, seperti permen dan coklat Ya Tidak 15. saya pernah merawat gigi anda ke puskesmas atau dokter gigi Ya Tidak 16. Saya tidak menyikat lidah setelah menyikat gigi A. Ya B. Tidak