Perilaku Pemeliharaan Kesehatan Gigi Dan Mulut

Nama responden :
Umur :
Jenis kelamin :

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah adik selalu pergi kedokter gigi atau ke puskesmas
setiap 6 bulan sekali untuk memeriksakan gigi
2. Apakah adik sering mengkonsumsi makanan yang mengandung
gula seperti coklat , permen , minuman bersoda dll
3. Apakah adik setelah mengkonsumsi makanan yang
manis-manis langsung menggosok gigi atau kumur-kumur
4. Apakah adik menggosok gigi pada pagi hari
5. Apakah adik menggosok gigi sebelum tidur
6. Apakah adik menyikat gigi setiap hari
7. Apakah adik menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi
8. Apakah adik menyikat gigi dengan lembut
9. Apakah adik menggosok semua area mulut, mulai dari
luar, dalam, hingga ke gusi
10. Apakah adik setelah menggosok gigi berkumur-kumur
dengan air yang bersih
11. Apakah adik menggunakan sikat gigi bergantia n
d e n g a n orang lain
12. Apakah adik menggosok gigi dalam waktu
minimal 2 menit