FORMAT KUESIONER

“FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KESEHATAN GIGI DAN

MULUT PADA SISWA DI KELAS IV DAN V SD INPRES BUNG MAKASSAR 2017”

(Lembar Kuesioner Untuk Anak)

Nama (inisial) :

Umur :

Jenis Kelamin :

Kelas :

Alamat :

Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang paling dianggap benar !

A. Pengetahuan anak

1. Sisa makan pada gigi dapat dibersihkan dengan ?

a. kumur-kumur saja

b. hilang dengan sendirinya

c. dicongkel dengan tusuk gigi

d. menyikat gigi

2. Kebiasaan yang baik dalam menjaga kesehatan gigi dan mulut adalah?

a. memakai sikat gigi secara bersama

b. jajan diantara jam makan

c. sering minum minuman manis

d. sikat gigi dengan pasta gigi yang mengandung fluor

3. Waktu yang tepat untuk menyikat gigi adalah?

a. setiap mandi pagi hari

b. setiap mandi sore hari

c. pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur

 d. setiap mandi

4. Jajan apa yang tidak merusak gigi ?

a. es krim

b. keripik

c. buah-buahan

d. burger

5. Permukaan gigi bagian mana saja yang harus disikat ?

a. bagian sebelah depan saja

b. bagian sebelah dalam saja

c. bagian depan dan dalam

d. seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan, dalam dan dataran pengunyahan

6. Berapa kali gigi kita harus di periksa ke Dokter ?

a. 6 bulan sekali

b. 3 bulan sekali

c. 2 bulan sekali

d. tidak pernah

7. Makanan dan minuman yang bagus untuk kesehatan gigi adalah ?

a. Ikan dan susu

b. Permen dan es krim
c. Mie dan kopi
d. Minuman bersoda dan biskuit
8. Jajan yang apa dapat merusak gigi ?

a. Es krim
b. Permen
c. Coklat
d. Semua benar
9. Proses terjadinya gigi berlubang, dimulai dari ?
 a. Lapisa email
b. Lapisan dentin
c. Lapisan dalam gigi
d. Akar gigi
10. Yang bukan merupakan cara perawatan gigi adalah?

a. Sikat gigi 2 kali sehari

b. Berkunjung ke dokter gigi setiap 6 bulan
c. Tidak memakai sikat gigi secara bersama – sama
d. Menyikat gigi pada bagian depan gigi saja
11. Penyakit infeksi pada gigi juga dapat terjadi akibat ?

a. makanan yang mengandung gula

b. minum susu
c. makanan yang bergizi
d. air putih
12. Sikat gigi harus diganti setiap ?

a. 2 – 3 bula sekali
b. 5 – 6 bulan sekali
c. 4 – 5 bulan sekali
d. 6 – 7 bulan sekali
13. Waktu untuk menyikat gigi pada setiap permukaan gigi kurang lebih:

a. Lebih dari 2 menit

b. 10 detik
c. 15 detik
d. 7 detik
14. Jenis bulu sikat bagus untuk membersikan gigi adalah?

a. Bulu sikat yang lembut

b. bulu sikat yang keras
c. Bulu sikat yang kaku
d. Bulu sikat yang kaku dan lembut
15. Makanan atau minuman apa yang tidak dapat merusak gigi anda
a. Susu
b. Kopi
 c. Jus soda
d. Teh
B. Pola kepatuhan

1. Berapa kali anda menggosok gigi ?

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

2. Berapa lama anda menggosok gigi ?

a. Kurang lebih 1 menit

b. Kurang lebih 2 menit

c. Kurang lebih 3 menit

3. Apa yang anda lakukan setelah makan ?

a. Menggosok gigi

b. Bermain

c. Membaca

4. Apa yang anda lakukan sebelum tidur ?

a. langsung tidur

b. Menggosok gigi

c. Minum-minuman yang mengandung gula

5. Berapa kali anda memeriksa gigi anda ke doter ?

a. 6 bulan sekali

b. 3 bulan sekali

c. Tidak pernah

6. Jika anda sakit gigi, apa yang anda lakukan

a. Pergi ke dokter gigi

b. Dibiarkan begitu saja

 c. Mengorek menggunakan lidih

7. Jajanan apa yang anda makan jika sedang istrahat di sekolah

a. Kacang-kacangan

b. Es krim

c. Minuman bersoda

8. Makanan apa yang anda hindari

a. Nasi

b. Sayur-sayuran

c. Coklat

9. Minuman apa yang anda hindari

a. Minuman bersoda

b. Air putih

c. Es krim

10. Apa yng anda lakukan setelah makan coklat

a. Menyikat gigi

b. Berkumur dengan air

c. Bermain

11. Apa yang tidak harus anda lakukan untuk menjaga kesehatan gigi dan mulut anda

a. Mennyikat gigi sesuai aturan

b. Memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali di dokter gigi

c. Memakai sikat secara bersama-sama

12. Bagaimana cara anda menyikat gigi dengan benar

a. Bagian sebelah depan saja

b. Bagian sebelah dalam saja

c. seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan, dalam dan dataran pengunyahan
13. Bagaimana anda memilih sikat gigi yang benar?

a. Memiliki gagang sikat yang lurus

b. Memiliki warna sikat yang bagus

c. Memiliki bulu sikat yang banyak

14. Bulu sikat gigi seperti apa yang harus anda gunakan?

a. Bulu sikat yang lembut

b. Bulu sikat yang kasar

c. Bulu sikat yang banyak dan kasar

15. Kepala sikat gigi seperti apa yang harus anda gunakan?

a. Kepala sikat tidak lebar dan membulat

b. Kepala sikat lebar dan membulat

c. Kepala sikat tidak lebar dan tidak membulat

 FORMAT KUESIONER

“FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PADA SISWA KELAS IV DAN V SD INPRES BUNG MAKASSAR 2017”

(Lembar Kuesioner Untuk Orang Tua)

Nama / inisial :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Peran Orang Tua

Isi kolom jawaban dengan tanda checklist (√)

Kadang- Tidak
No Pertanyaan Selalu
kadang pernah
1 Apakah anda pernah mengajarkan cara menyikat
gigi yang benar pada anak anda?
2 Apakah anda pernah mengajak anak anda untuk
pergi memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali di
dokter?
3 Apakah anda pernah melarang anak anda untuk
tidak mengosumsi makanan ataupun minuman
yang manis-manis (permen, biscuit, minuman
bersoda ataupun makanan yang banyak
mengandung gula)?
4 Apakah anda pernah menyuruh anak anda untuk
menyikat gigi sebelum tidur malam?
5 Apakah anda pernah mengikuti kemauan anak
jika anak ingin mengosumsi makanan atau
minuman yang dapat merusak gigi?
6 Apakah anda pernah membimbing anak anda
pada saat ia menyikat gigi?
7 Apakah anda pernah melarang anak anda untuk
tidak memakai sikat gigi secara bersama-sama?
8 Apakah anda pernah mengingatkan anak anda
untuk menyikat gigi setelah mngosumsi
makanan yang mengandung gula berlebihan?
9 Apakah anda selalu menyuruh anak anda untuk
menyikat gigi sehabis makan?
10 Apakah anda memberikan makanan dan
minuman yang bergizi seperti ikan, susu, sayur-
 sayuran, daging untuk anak anda?
11 Apakah anda pernah mengganti sikat gigi anak
anda setiap dua minggu sekali?
12 Apakah anda membeli gagang sikat yang lurus
untuk digunkan oleh keluarga terkhususnya anak
anda?
13 Apakah anda membeli bulu sikat yang lembut
untuk digunkan oleh keluarga terkhususnya anak
anda?
14 Apakah anda pernah mengingatkan anak anda
untuk tepat waktu dalam menyikat gigi?
15 Apakah anda pernah melihat kebersihan gigi
anak anda?
 LEMBAR OBSERVASI KESEHATAN GIGI

MASALAH KESEHATAN GIGI

NORES NAMA/INISIAL
Kalkus Kries Gigi Berlubang