KUESIONER

Nama

Kelas

Sekolah :
1. Berapa kali anda menyikat gigi dalam sehari?
a. Jarang
b. 1 kali
c. Minimal 2 kali
Jawaban lain
2. Kapan waktu yang tepat untuk menggosok gigi?
a. Tidak tau
b. Bersamaan waktu mandi
c. Pagi sesudah makan dan malam sebelum tidur
d. Lainnya.
3. Berapa lama waktu anda dalam menyikat gigi?
a. Tidak tau
b. Minimal 1 menit
c. Minimal 2 menit
4. Bagaimana cara anda menyikat gigi depan?
a. Naik-turun
b. Diputar
c. Kiri-kanan
5. Bagaimana cara anda menyikat gigi bagian samping?
a. Naik-turun
b. Diputar
c. Kiri-kanan
6. Air apa yang anda gunakan sebagai air minum?
a. Air PDAM
b. Air sumur
c. Air sungai
7. Apakah penting memelihara gigi?
a. Penting
b. Tidak
8. Jika penting, tindakan apa yang dilakukan untuk memelihara gigi?
a. Menyikat gigi
b. Kontrol ke dokter gigi

c. Menghindari makan atau minum manis diluar jam makan

d. Tidak tahu
9. Jajanan jenis apa yang sering anda makan di sekolah atau di rumah?
a. Coklat, permen
b. Buah, sayur
c. Air putih
10. Apakah yang anda lakukan setelah makan-makanan manis?
a. Kumur-kumur
b. Sikat gigi
c. Tidak melakukan apa-apa