KUISONER

Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan terhadap Kesehatan Gigi dan

Mulut di SD Negeri Kebumen
Daftar pertanyaan berikut akan digunakan untuk mengetahui seberapa jauh tingkat
pengetahuan, sikap, dan keterampilan adik-adik dalam kesehatan gigi Data yang
dihasilkan akan digunakan untuk merencanakan program yang dapat
meningkatkan kesehatan gigi. Oleh karena itu, diharapkan adik-adik dapat
menjawab pertanyaan dibawah ini dengan jujur sesuai dengan kondisi dan
kemampuan adik-adik. Hasil kuisioner ini tidak akan mempengaruhi nilai adikadik di sekolah dan akan kami jaga kerahasiaannya.
Nama
Usia
Kelas
Alamat

:
:
:
:

(L/P)

A. PENGETAHUAN
Jawablah pertanyaan dibawah dengan memilih jawaban yang dianggap benar
dengan cara menyilangnya (X)! Setiap pertanyaan boleh memilih lebih dari
satu jawaban.
1. Kebiasaan yang baik untuk menjaga kesehatan gigi adalah...
a. memakai sikat gigi secara bersama
b. banyak makan sayur dan buah
c. sering makan makanan manis
d. menghindari makanan yang mengandung gula
e. sikat gigi dengan pasta gigi yang mengandung fluor
2. Kuman dan kotoran pada gigi tidak dapat dibersihkan dengan cara.....
a. Dibiarkan
b. Dicongkel dengan tusuk gigi
c. Kumur-kumur
d. Menyikat gigi
e. Dijilat dengan lidah
3. Apakah yang dimaksud dengan gigi berlubang?
a. Gigi yang menjadi rusak karena adanya kuman dan makanan
b. Gigi yang menjadi berlubang karena ulat
c. Gigi yang menjadi rusak setelah jatuh
d. Gigi yang terdapat lubang berwarna hitam
e. Gigi yang terasa ngilu

4. Gigi berlubang dapat terjadi karena...

a. Makanan mengandung gula
b. Jarang menyikat gigi
c. Makanan panas
d. Terdapat kuman pada gigi
e. Makanan dingin
5. Mengapa kita dianjurkan menggosok gigi setelah makan terutama setelah
makan makanan manis?
a. agar gigi bersih
b. agar gigi tidak berlubang
c. agar gigi tidak mudah rusak
d. agar selera makan bertambah
e. agar gigi semakin putih
6. Yang tidak termasuk gejala gigi berlubang adalah...
a. Gigi mengeluarkan ulat
b. Ngilu
c. Demam
d. Menular
e. Gigi berwarna hitam
7. Waktu yang tidak tepat untuk menyikat gigi yaitu...
a. Setelah memakan makanan manis
b. Pagi sesudah sarapan
c. malam sebelum tidur
d. Setiap mandi
e. Sesuka hati
8. Saat gigi kita menjadi berlubang, maka yang harus dilakukan adalah....
a. Mengurangi makanan manis
b. Perbanyak minum susu sebelum tidur malam
c. Lebih rajin menyikat gigi
d. Dibiarkan saja nanti juga sembuh sendiri
e. Memeriksakan ke dokter gigi
9. Tempat untuk membeli obat ketika sakit gigi adalah ....
a. Apotek
b. Puskesmas
c. Pedagang kaki lima
d. Warung
e. Dokter Gigi
10. Pelayanan kesehatan untuk memeriksa kesehatan gigi dan mulut adalah ....
a. Dokter gigi
b. Mantri

c. Puskesmas
d. Rumah sakit
e. Bidan
11. Hal apa sajakah yang dapat kamu lakukan apabila pergi ke pelayanan
kesehatan gigi?
a. Periksa gigi
b. Cabut gigi
c. Pembersihan karang gigi
d. Cek berat badan dan tinggi badan
e. Imunisasi
12. Jenis makanan yang tidak mudah merusak gigi adalah...
a. Makanan yang manis
b. Sayur-mayur
c. Buah-buahan
d. Kacang-kacangan
e. Makanan yang berzat tepung
13. Jajanan yang dapat merusak gigi adalah ...
a. Es krim
b. Coklat
c. Buah-buahan
d. Permen
e. Sayur
14. Minuman apa yang menyebabkan gigi berubah warna..
a. Kopi
b. Air putih
c. Susu
d. Sirup
e. Soda
15. Zat apa yang sangat berperan dalam perkembangan gigi?
a. Kalsium
b. Vitamin D
c. Protein
d. Karbohidrat
e. Lemak
16. Air apa yang kamu gunakan saat berkumur setelah menyikat gigi?
a. Air gula
b. Air sumur
c. Air teh
d. Air bersih
e. Air kran

17. Apa yang akan terjadi jika kamu selalu menyikat gigi dengan air kotor?
a. Gigi berlubang
b. Gigi kotor
c. Gigi sakit
d. Gigi bersih
e. Gigi putih
18. Apa yang kamu gunakan saat menyikat gigi?
a. Sabun
b. Sikat gigi
c. Air bersih untuk kumur
d. Rumput
e. Pasta gigi
19. Apabila sikat gigi sudah rusak, maka sebaiknya?
a. Membeli sikat gigi yang baru
b. Tetap menggunakan sikat gigi yang rusak
c. Membuang sikat gigi yang rusak
d. Minta dibelikan oleh ayah ibu
e. Tidak tahu
20. Dimana seharusnya menyikat gigi?
a. Di manapun ada air bersih
b. Kamar mandi
c. Sawah
d. Wastafel
e. Selokan
B. PERILAKU
Berilah tanda ( ) pada salah satu kolom pada tabel di bawah ini.
No
Tindakan
Ya
Tidak
1
Tadi pagi setelah sarapan saya menyikat gigi
2
Kemarin malam saya lupa menyikat gigi sebelum
tidur malam
3
Saya menyikat gigi menggunakan pasta gigi
yang mengandung fluor
4
Saya menggunakan sikat gigi secara bersamasama
5
Saya mengganti sikat gigi yang bulunya sudah
rusak dengan yang baru
6
Saya menggosok gigi bagian depan dengan
gerakan ke samping
7
Saya menggosok gigi bagian samping dengan

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

gerakan membulat
Saya menggosok gigi bagian dalam dengan
mencungkil
Saya tidak membersihkan lidah saat menggosok
gigi
Saya tidak mau datang ke dokter gigi setiap 6
bulan sekali
saya pernah mendapatkan penyuluhan tentang
kesehatan gigi dan mulut
Saya tidak makan sayur setiap hari
Saya sering jajan yang manis-manis di antara
jam makan
Saya makan daging dan ikan
Saya minum susu setiap hari
Saya makan buah-buahan setiap hari
Saya menggunakan air bersih saat berkumur
Saya menggosok gigi di kamar mandi
Saya tidak peduli dengan kondisi air yang
digunakan untuk membersihkan sikat gigi
Saya lupa menutup pasta gigi setelah
menggunakan

C. SIKAP
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan hal yang adik-adik alami
dengan memberi tanda centang () pada salah satu kotak!
N
Pernyataan
Sanga setuj Ragu- Tidak Sanga
o
t
u
ragu
setuj t tidak
setuju
u
setuju
1
Saya tidak mau
mempunyai gigi yang
berlubang karena
menimbulkan bau
tidak sedap
2
Saya malas ke dokter
gigi karena gigi saya
tidak ada yang sakit.
3
Saya selalu menyikat
gigi saya dengan cepat
dan keras
4
Saya menyikat gigi
setelah sarapan dan
sebelum tidur malam.

10

11

12

13

14

15

Saya malas menyikat

gigi sebelum tidur
malam karena
mengantuk
Saya datang ke dokter
gigi setiap 6 bulan
sekali
Saya merasa senang
mendengarkan
penyuluhan kesehatan
gigi
Saya memilih periksa
ke
dokter
gigi
daripada ke tukang
gigi ketika sakit gigi
Saya pergi ke dokter
gigi/ puskesmas ketika
gigi saya sakit saja
Saya malas ke dokter
gigi karena biaya
mahal.
Saya makan sayur dan
buah untuk menjaga
kesehatan gigi
Saya
lebih
suka
minum
air
putih
karena membuat gigi
tetap putih
Makanan yang lengket
dan
manis
akan
menyebabkan
gigi
saya mudah berlubang
Makanan
yang
mengandung kalsium
dan vitamin D dapat
mempercepat
gigi
keropos
dan
berlubang.
Meminum susu setiap
hari dapat membantu
menjaga kesehatan

16

17

18

19

20

tulang dan gigi.

Saya dan keluarga
saya selalu
membersihkan sikat
gigi setelah
menggosok gigi
Saya mencuci sikat
gigi dengan air yang
bersih setelah
menggosok gigi
Saya menggunakan
sikat gigi yang sama
dengan anggota
keluarga yang lain
Saya dan keluarga
saya mengganti sikat
gigi yang sudah rusak
dengan sikat gigi yang
baru
Saat menggosok gigi,
saya berkumur dengan
menggunakan air
sungai
TERIMAKASIH