KUESIONER PERILAKU PEMELIHARAAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT DI DESA BUENG SIDOM

Sasaran keluarga, balita, lansia dan perilaku kesehatan

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Silakan beri tanda silang (x) pada jawaban dibawah ini.

 Pengetahuan
1. Apakah kamu tahu penyebab dari gigi berlubang?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah kamu tahu cara menyikat gigi yang baik dan benar?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah kamu tahu berapa kali sehari kita harus menyikat gigi?
a. Ya b. Tidak

4. Apakah kamu tahu ciri bulu sikat gigi yang baik itu seperti apa?
a. Ya b. Tidak

5. Apakah kamu tahu minuman bersoda dapat membahayakan

kesehatan gigi?
a. Ya b. Tidak

6. Apakah kamu tahu berapa bulan sekali kita harus periksa gigi ke
puskesmas atau dokter gigi?
a. Ya b. Tidak

7. Apakah kamu tahu betapa pentingnya menyikat gigi saat sebelum

tidur?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah kamu tahu makanan yang dapat menyehatkan gigi?
a. Ya b. Tidak

9. Apakah kamu tahu berapa lama menit saat kita menyikat gigi?
a. Ya b. Tidak

10. Apakah kamu tahu manfaat dari larutan fluoride?

a. Ya b. Tidak

 Sikap
1. Membersihkan gigi hanya dengan berkumur-kumur.
a. Setuju b. Tidak setuju

2. Buah dan sayur adalah makanan yang baik untuk kesehatan gigi.
a. Setuju b. Tidak setuju

3. Menambal gigi ketika gigi berlubang.

a. Setuju b. Tidak setuju

4. Memiliki gigi berlubang dapat menimbulkan bau busuk.

a. Setuju b. Tidak setuju

5. Periksa gigi ke puskesmas atau dokter gigi minimal 6 bulan sekali.

a. Setuju b. Tidak setuju

6. Memiliki gigi yang sehat dapat mempercantik diri.

a. Setuju b. Tidak setuju

7. Menyikat gigi harus ke seluruh bagian permukaan gigi.

a. Setuju b. Tidak setuju

8. Mengikir gigi agar terlihat gigi lebih rapi.

a. Setuju b. Tidak setuju
 9. Didalam gigi berlubang terdapat ulat dan belatung.
a. Setuju b. Tidak setuju

10. Minuman bersoda dapat menyehatkan gigi.

a. Setuju b. Tidak setuju

 Tindakan
1. Apakah kamu menggunakan pasta gigi yang mengandung fluoride?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah kamu menggunakan satu sikat gigi secara bersamaan

dengan kerabat/teman kamu?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah kamu menyikat gigi minimal 2x sehari dan sebelum tidur?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah kamu berkumur-kumur saat setelah makan?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah kamu ke puskesmas atau klinik gigi 6 bulan sekali?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah kamu sering menggigit-gigit benda keras?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah kamu masih ada rasa malas untuk menyikat gigi?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah kamu selalu minum obat warung saat sedang sakit gigi?
a. Ya b. Tidak

9. Apakah kamu masih sering mengonsumsi makanan yang manis dan

lengket?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah kamu menyikat gigi dengan tekanan yang kuat / keras?
a. Ya b. Tidak