KUESIONER SURVEY KESEHATAN GIGI DAN MULUT IBU HAMIL

PUSKESMAS KALIJUDAN

Identitas
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan istri :
Pekerjaan suami :
Pendidikan terakhir :

Keterangan pilihan jawaban :

 SS = Sangat Setuju
 S = Setuju
 TS = Tidak Setuju
 STS = Sangat Tidak Setuju

SS S TS STS
No Pernyataan
1. Sehat adalah keadaan gigi bersih dan
bebas dari gigi berlubang.
2. Menyikat gigi dua kali sehari di pagi
dan malam hari.
3. Rutin memeriksakan gigi ke poli
gigi/dokter gigi 6 bulan sekali dapat
mencegah terjadinya penyakit pada
gigi dan mulut.
3. Penggunaan pasta gigi berfluoride
dapat mencegah gigi berlubang.
4. Karang gigi dapat menyebabkan
radang gusi.
5. Karang gigi berisi kuman dan sisa
makanan.
6. Karang gigi menyebabkan gigi
menjadi kuat.
7. Karang gigi yang menumpuk dan
dibiarkan dapat menyebabkan gigi
goyang.
8. Radang gusi pada kehamilan dapat
meningkatkan resiko pre eklampsia
(tekanan darah tinggi pada
 kehamilan >140/90).
9. Pre ekalmpsia adalah keadaan tekanan
darah tinggi pada kehamilan
(>140/90).
10. Pre eklampsia menjadi penyebab
utama kematian dan morbiditas ibu,
kelahiran prematur, berat badan lahir
rendah, bahkan kematian bayi.
11. Membersihkan karang gigi di poli
gigi/dokter gigi dapat mengurangi
risiko pre eklampsia.
12. Perawatan gigi dan mulut selama
kehamilan terbukti aman dan efektif
dalam mengurangi penyakit kesehatan
gigi dan mulut.
13. Ibu hamil wajib untuk kontrol keadaan
gigi dan mulut secara rutin 6 bulan
sekali ke poli gigi/dokter gigi.
14. Saya ke poli gigi/dokter gigi hanya
pada saat sakit yang sangat
mengganggu saja.
15. Saya lebih sering menggunakan
pengobatan tradisional yang
disarankan oleh orang terdekat
daripada ke poli gigi/dokter gigi.
16. Saya tidak kembali ke poli gigi/dokter
gigi jika saya sudah merasa tidak
sakit.
17. Saya sering mengkonsumsi makanan
dan minuman yang manis.
18. Setelah saya mengkonsumsi makanan
dan minuman yang manis, saya selalu
berkumur dengan air bersih.
19. Setelah saya mengkonsumsi makanan
dan minuman yang manis, saya tidak
perlu menyikat gigi.
20. Saya merasa dapat menangani sendiri
saat sedang sakit gigi hanya dengan
menggunakan obat pereda nyeri
daripada datang ke poli gigi/dokter
gigi.
21. Menurut saya kontrol ke poli
gigi/dokter gigi itu bukan sebuah
prioritas.
22. Saya yakin saya bisa mengetahui
kelainan di rongga mulut saya sendiri.
23. Saya yakin cara menyikat gigi saya
sudah benar.
24. Gusi saya sering berdarah saat sedang
 menyikat gigi.
25. Saya sering mengalami keadaan mulut
kering.
26. Saya merasa puas dengan layanan poli
gigi di puskesmas kalijudan.
27. Menurut saya permasalahan gigi dan
mulut tidak akan berpengaruh pada
kesehatan anak saya.
28. Menurut saya, selama saya tidak
merasa sakit berarti saya tidak
memiliki masalah gigi dan mulut.
29. Orang terdekat (suami, orang tua,
tetangga) saya rutin kontrol ke poli
gigi/dokter gigi.
30. Orang terdekat (suami, orang tua,
tetangga) saya selalu mengajak saya
untuk kontrol ke poli gigi/dokter gigi.
31. Orang terdekat (suami, orang tua,
tetangga) saya selalu mengobati sakit
gigi sendiri tanpa ke poli gigi/dokter
gigi.
32. Saya pernah mendapatkan penyuluhan
tentang kesehatan gigi dan mulut pada
saat berkunjung ke puskesmas.
33. Penyuluhan tentang kesehatan gigi
dan mulut yang saya dapat saat
berkunjung ke puskesmas
menggunakan media yang menarik.
Pertanyaan diatas apakah hanya untuk studi pendahulua atau juga untuk pengumpulan
data penelitian?
Yang untuk studi pendahuluan belum langsung mengarah pada ibu hamil dan karang
gigi atau gingivitis atau periodontitis
Studi pendahuluan harus dapat menyimpulkan beberapa masalah walaupun yang
dipilih hanya satu.
Kalian harus melakukan identifikasi masalah dulu walaupun nanti yang dipilih ibu
hamil
Boleh sambil nyicil kuesioner difokuskan pada ibu hamil dan kalkulus, tetapi
prosedur identifikasi masalah harus dijalani karena ada nilainya.
Kuesioner diatas kalau masih untuk studi pendahuluan bisa umum mendengar keluhan
warga
Kuesioner yang akan dipakai nanti dalam pengumpulan data didahului dg kerangka
konsep dahulu supaya jelas apa yang kalian ambil. Mis kalau pedesposing, enabling
dan reenforcing sebagaimana yang didiskusikan kemarin perlu masing2 ada
perwakilannya