KUESIONER SURVEY KESEHATAN GIGI DAN MULUT IBU HAMIL

PUSKESMAS KALIJUDAN

Identitas
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan istri :
Pekerjaan suami :
Pendidikan terakhir :

Keterangan pilihan jawaban :

 SS = Sangat Setuju
 S = Setuju
 TS = Tidak Setuju
 STS = Sangat Tidak Setuju

SS S TS STS
No Pernyataan
1. Sehat adalah keadaan gigi bersih dan
bebas dari gigi berlubang.
2. Menyikat gigi dua kali sehari di pagi
dan malam hari dan rutin
memeriksakan gigi ke dokter gigi
dapat mencegah terjadinya penyakit
pada gigi dan mulut.
3. Penggunaan pasta gigi berfluoride
dapat mencegah gigi berlubang.
4. Karang gigi dapat menyebabkan
radang gusi dan gigi goyang.
5. Radang gusi pada kehamilan dapat
meningkatkan resiko pre eklampsia
(tekanan darah tinggi pada kehamilan
>140/90), bayi lahir premature, berat
badan lahir rendah, bahkan kematian
bayi.
6. Membersihkan karang gigi di dokter
gigi dapat mengurangi risiko pre
eklampsia.
7. Perawatan gigi dan mulut selama
kehamilan terbukti aman dan efektif
 dalam mengurangi penyakit kesehatan
gigi dan mulut.
8. Ibu hamil wajib untuk kontrol keadaan
gigi dan mulut secara rutin 6 bulan
sekali ke dokter gigi
9. Saya ke dokter gigi hanya pada saat
sakit yang sangat mengganggu saja
10. Saya lebih sering menggunakan
pengobatan tradisional yang
disarankan oleh orang terdekat
daripada ke dokter gigi
11. Saya tidak kembali ke dokter gigi
untuk kontrol karena merasa sudah
tidak sakit walaupun dokter gigi sudah
menghimbau untuk kontrol
12. Saya sering mengkonsumsi makanan
dan minuman yang manis
13. Saya pernah mendapatkan penyuluhan
tentang kesehatan gigi dan mulut
dengan media flipchart
14. Saya merasa dapat menangani sendiri
saat sedang sakit gigi hanya dengan
menggunakan obat pereda nyeri
daripada datang ke dokter gigi
15. Menurut saya kontrol ke dokter gigi
itu bukan sebuah prioritas
16. Gusi saya sering berdarah saat sedang
menyikat gigi
17. Saya sering mengalami keadaan mulut
kering
18. Saya merasa puas dengan layanan poli
gigi di puskesmas kalijudan
19. Menurut saya permasalahan gigi dan
mulut tidak akan berpengaruh pada
kesehatan anak saya
20. Menurut saya, selama saya tidak
merasa sakit berarti saya tidak
memiliki masalah gigi dan mulut