KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT DESA CILONGOK KECAMATAN CILONGOK

KABUPATEN BANYUMAS

A. Identitas Responden

No. Responden :

Nama :

Umur :

Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin : Laki laki/Perempuan(coret yang tidak perlu)

B. Kuesioner
I. Pengetahuan
Berilah tanda ( √ ) pada salah satu kolom Benar atau Salah pada Tabel di bawah ini.

No Pernyataan Benar Salah

1 Gigi yang sehat adalah gigi yang putih dan tidak berlubang
2 Menggosok gigi adalah salah satu cara untuk menjaga kesehatan gigi
3 Periksa gigi ke puskesmas atau dokter gigi minimal 6 bulan sekali
4 Pasta gigi yang baik adalah yang mengandung kalsium dan fluor
5 Ketika menggosok gigi, saya menggosok permukaan depan dan belakang
6 Selain makanan manis, gigi berlubang juga disebabkan oleh kuman
7 Salah satu penyebab bau mulut adalah gigi berlubang
8 Salah satu penyebab gigi goyang adalah adanya karang gigi yang banyak
9 Makanan yang manis dan lengket dapat merusak gigi
10 Mencongkel sisa makanan di sela gigi dapat merusak gusi
11 Buah dan sayuran dapat menjaga kesehatan gigi
12 Menggosok gigi tidak perlu menggunakan sikat gigi dan pasta gigi
13 Menggosok gigi sebaiknya kurang dari 2 kali sehari
14 Gigi berlubang tidak mengganggu proses pengunyahan makanan
15 Membersihkan gigi adalah dengan hanya berkumur-kumur
II. Sikap
Berilah tanda ( √ ) pada salah satu kolom Sangat Setuju, Setuju, Ragu-ragu, Tidak Setuju atau
sangat Tidak Setuju pada tabel di bawah ini.

Sangat
Sangat Ragu- Tidak
No. Pernyataan Setuju Tidak
Setuju ragu Setuju
Setuju
1. Untuk menjaga kebersihan gigi, saya
tidak pernah menggosok gigi
2. Setelah makan permen dan coklat tidak
perlu berkumur
3. Jika saya gosok gigi, saya menggunakan
pasta gigi
4. Agar sikat gigi tidak kotor, setelah
menggosok gigi sikat gigi selalu saya
cuci
5. Saya menghindari minuman manis dan
bersoda supaya gigi saya sehat
6. Jika sakit gigi, saya membeli obat di
warung
7. Saya selalu mengganti sikat gigi 3 bulan
sekali meskipun belum rusak
8. Saya menggosok gigi setelah makan
pagi dan sebelum tidur
9. Saya menggosok gigi hanya saat
diingatkan saja
10. Jika gigi berlubang, saya akan
menambal gigi ke dokter gigi
11. Bulu sikat gigi yang sudah mekar tetap
saya gunakan untuk sikat gigi
12. Saya selalu nginang agar gigi kuat
13. Saya sikat gigi tanpa menggunakan air
14. Jika saya sakit gigi, saya akan pergi ke
dokter gigi
15 Untuk menjaga kesehatan gigi dan
mulut, saya tidak merokok
III. Tindakan
Berilah tanda ( √ ) pada salah satu kolom Ya atau Tidak dibawah ini.

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Saya menggosok gigi setiap hari
2. Saya menggosok gigi lebih dari 2 kali sehari
Saya membersihkan sikat gigi dengan air mengalir
3.
setelah dipakai
Setiap 6 bulan sekali saya rutin memeriksakan gigi ke
4.
dokter gigi
5. Saya sering makan buah-buahan
6. Saya menggosok gigi pada semua permukaan gigi
dengan berulang-ulang
Saya selalu berkumur setelah makan-makanan yang
7.
manis
8. Ketika menggosok gigi saya menggunakan pasta gigi
9. Saya selalu menggosok gigi dengan tekanan yang keras
Saya menggunakan sikat gigi bergantian dengan keluarga
10.
saya
11. Saya mencabut gigi saya sendiri apabila goyang
12. Saya selalu makan dan minum yang manis setiap hari
Saya tidak pernah pergi ke puskesmas atau dokter gigi
13.
jika sakit gigi
14. Saya tidak pernah mengganti sikat gigi
15. Saya selalu ke dukun saat sakit gigi