Nama :

Nim :

Kelas :

Kelompok :

PRODI D-III KESEHATAN GIGI

POLITEKNIK BINA HUSADA KENDARI
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

MODUL PRAKTIKUM
ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Oleh :
Nuraisya S.Tr.Kes.,M.Tr.TM
NIDN 0926119601

Modul ini disusun sebagai pedoman dan acuan dalam

pelaksanaan Praktikum Asuhan kesehatan Gigi Dan Mulut
Semester III Prodi DIII kesehatan Gigi Dan Mulut

Dinyatakan dapat digunakan

Disahkan pada tanggal….November 2022

Mengetahui, Penaggung Jawab Praktikum

Ketua Proram Studi DIII Kesehatan Gigi Asuhan Kesehatan Gigi Dan Mulut

Asmawati S.ST. M.Kes Nuraisya S.Tr.Kes.M.Tr.TM

NIDN 0923108903 NIDN 0926119601
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya sehingga Modul Praktik Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut ini telah selesai
disusun. Penyusunan Modul Praktik Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut untuk membantu
mahasiswa mencapai kompetensi yang telah ditetapkan sehingga diharapkan mahasiswa
memiliki pengetahuan, sikap dan keterampilan untuk dapat menerapkan praktik Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut.

Panduan Modul Praktik Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut ini merupakan
panduan standar untuk mengarahkan mahasiswa dalam mempelajari materi tentang
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut. Buku Panduan ini berisi informasi tentang tahapan
pelaksanaan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut. Selain itu modul ini juga diperuntukkan
bagi pembimbing dari lahan praktek maupun akademik sebagai pedoman selama
pelaksanaan praktek dalam upaya mencapai tujuan pendidikan Ahli Madya Kesehatan
Gigi yang unggul dan dapat berdaya saing secara nasional dan global.

kendari, November 2022

penulis
TATA TERTIB PRAKTIKUM ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Tata cara berpakaian /keterampilan dan kebersihan

a) Mahasiswa harus menunakan jas lab (putih) serta tanda pengenal
yang disematkan pada dada baian kiri selama berada di dalam lab.
Pakaian dan jas lab bersih sopan dan rapi
b) Untuk bawahan tidak diperkenankan memakai celana atau rok yang
ketat.
c) Agar tidak mengganggu pekerjaan, rambut harus rapi, bila panjang
harus diikat, poni dijepit/dibando dan untuk laki-laki harus potong
pendek
d) Bagai yang memakai jilbab harus rapi, bersih dan dimasukkan
didalam jas lab
e) Tidak diperkenangkan memakai cincin, perhiasan (gelang dan jam
tangan) tidak berlebihan dan tidak men mengganggu pekerjaan.
f) Tidak memakai sandal, sepatu dan kaoskaki
g) Kuku bersih dan tidak penjang, tidak diperkenangkan memakai cat
kuku
h) Tidak diperkenankan makan dan minum didental unit meskipun
sedan tidak ada pasien.
i) Menjaa kebersihan badan, terutama hindari bau badan, rambut dan
mulut yang dapat mengganggu pekerjaan.
j) Alat komunikasi (Handphone) tidak boleh digunakan pada saat
berada di dalam lab.
2. Tata cara pertanggung jawaban dental unit, alat dan bahan
a) Mahasiswa bertanggung jawab sepenuhnya terhadap dental unit
tempatnya bekerja
b) Mahasiswa harus menjaga kebersihan wastafel dari seala macam
kotoran (plastik, tissue dll)
c) Segera melaporkan kepada PJ matakuliah apabila ada kerusakan
dari peralatam lab pada hari tersebut.
d) Menggambil alat dan bahan sesuai dengan kebutuhan . Sebelum
mengambil harus melapor ke PJ mata kuliah atau laboran dan
menulis dalam “buku bahan praktikum”
 PENDAHULUAN

Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut adalah pelayanan kesehatan gigi dan

mulut yang terencana, ditujukan pada kelompok tertentu yang dapat diikuti dalam kurun

waktu tertentu diselenggarakan secara berkesinambungan dalam bidang promotif,

preventif dan kuratif sederhana yang diberikan kepada individu, kelompok dan

masyarakat. Pelayanan asuhan merupakan suatu program atau kegiatan yang dilakukan

secara terencana yang mempunyai hasil tertentu pada suatu kelompok tertentu.

Pelayanan asuhan diberikan secara langsung kepada klien/pasien untuk memenuhi

kebutuhan klien/pasien, sehingga dapat mengatasi masalah yang sedang dihadapinya.

Dalam pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, asuhan dilaksanakan secara

paripurna, artinya semua masalah kesehatan gigi dan mulut yang dialami klien/pasien

dapat diselesaikan dengan tuntas.

Pelayanan asuhan keperawatan diberikan dengan tanggung jawab moral meliputi

kepedulian terhadap klien, empati dan dengan perasaan kasih sayang. Anda sebagai

perawat gigi hendaknya tidak menganggap klien hanya sebagai penerima layanan.

Seorang perawat gigi harus memiliki komitmen yang tinggi untuk memberikan

pelayanan yang berkualitas berdasarkan standar perilaku dan etika profesional.

Pelayanan asuhan diberikan dengan pendekatan berdasarkan etika dimana perawat gigi

menghargai kapasitas otonomi setiap orang, menghindari berbuat salah, bersedia dengan

murah hati memberikan sesuatu yang bermanfaat, bertindak adil dengan menjelaskan

dan memberikan informasi tentang manfaat dan risiko yang dihadapi, dan mendukung

hak pasien untuk mengambil keputusan.

 CAPAIAN PEMBELAJARAN

1. Diharapkan mahasiswa mampu memahami pengertian asuhan keperawatan gigi

dan mulut.
2. Diharapkan mahasiswa mampu mempraktikkan tahap pengkajian asuhan
keperawatan gigi dan mulut.
3. Diharapkan mahasiswa mampu mempraktikkan tahap diagnosa asuhan
keperawatan gigi dan mulut.
4. Diharapkan mahasiswa mampu mempraktikkan tahap perencanaan asuhan
keperawatan gigi dan mulut.
5. Diharapkan mahasiswa mampu mempraktikkan tahap implementasi asuhan
keperawatan gigi dan mulut.
6. Diharapkan mahasiswa mampu mempraktikkan tahap evaluasi asuhan

keperawatan gigi dan mulut

7. Diharapkan mahasiswa mampu mempraktikkan tahap-tahap asuhan keperawatan

gigi dan mulut

PENILAIAN PRAKTIK

Penilaian dalam praktik ditujukan untuk menilai mahasiswa dalam menerapkan

teoriteori yang didapat dikelas.

Untuk menilai keberhasilan studi mahasiswa dalam mengikuti mata kuliah ini, maka

selama mengikuti praktik klinik akan dilakukan penilaian yang meliputi aspek

pengetahuan, sikap, dan keterampilan.

Nilai akhir mata kuliah merupakan nilai gabungan seluruh kegiatan praktik yang

dilakukan di Laboratorium kesehtan gigi dengan bobot nilai Harian 5%, tugas 5%,

praktik 25%, UTS 25% dan UAS 40% dengan jumlah keseluruhan 100 %
 PANDUAN PRAKTIK
ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Tujuan
1. Melakukan pengkajian asuhan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut
3. Menyusun perencanaan asuhan kesehatan gigi dan mulut
4. Mengimplementasikan intervensi asuhan kesehatan gigi dan mulut
5. Melakukan evaluasi asuhan kesehatan gigi dan mulut

B. Tempat laboratorium kesehatan gigi dan mulut politeknik bina husada kendari

C. Metode
1. Praktik pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
2. Pengelolaan dan analisa data sekunder
3. Diskusi kelompok
4. Presentasi
D. Kegiatan
1. Persiapan
a. Pasien
b. Set alat oral diagnostic
c. Alat peraga ( model gigi, sikat gigi, flipchart)
d. Form pencatatan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
e. Alat pelindung diri : masker, sarung tangan
f. Bahan material habis pakai : kasa, kapas, tampon
2. Pelaksanaan praktik pelayanan asuha kesehatan gigi dan mulut
a. Fasilitator membagi peserta menjadi 2 anggota setiap kelompok
b. Setiap peserta diminta untuk aktif terlibat
c. Setiap kelompok diberi kesempatan untuk melakukan simulasi
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada setiap anggota
secara bergantian ( sebagai operator yang melakukan pengkajian,
pencatat, asisten serta operator yang melakukan intervensi
klinis/konseling).
d. Hasil pelaksanaan simulasi praktik pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut individu di rawat inap diulas/direview oleh dosen
3. Pelaksanaan pengelolaan dan analisis data sekunder
 a. Setiap kelompok diharapkan melakukan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
b. Faslitator mengarahkan setiap kelompok untuk mencari ,
mengolah, dan menganalisis data sekunder yang dimiliki ruang
laboratorium kesehatan gigi dan mulut berkaitan dengan
pelaksanaan program pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
selama 25 menit
c. Setiap peserta diminta untuk aktif terliba
d. Setiap kelompok berdiskusi untuk mengevaluasi program yang
telah dilaksanakan serat memberikan ide/gagasan mengenai
rencana tindak lanjutnya selama 25 menit
e. Setiap kelompok mempersentasikan hasil diskusi selama 20 menit
f. Fasilitator merangkum dan menyimpulkanhasil diskusi selama 10
menit
4. Hasil
a. Hasil diskusi kelompok dapat direvisi/dilengkapi sesuai notulen
presentasi diskusi kasus (bila diperlukan)
 KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : ………………………….... Jenis Kelamin : L / P

Tempat tgl. Lahir : ……………………………Agama: …………..............

Pekerjaan:…………………………….......... Gol. Darah :………….........

Alamat : ………………….......................... NoTelpon :…………...........

No Rekam M.................................................

2. Keluhan Pasien
1). Masalah/Keluhan.utama:....................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................
2). Masalah/Keluhan.tambahan:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................
3. Riwayat Kesehatan Umum :

Materi Wawancara YA TIDA

K
Pasien merasa dalam keadaaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius,
menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA, sebutkan nama penyakitnya
:.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah :
......................................................................
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
a. Makanan .............................................................
b. Obat-obatan .....................................................
c. Lain-lain : .................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan
oleh dokter/dokter gigi
Lain-lain : (penyakit sistemik)
.....................................................................................................................................
 4. Riwayat Kesehatan Gigi :

Materi Wawancara YA TIDA

K
Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau
menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan
benar
Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum
tidur malam. Kemampuan menyikat gigi : ..........................................................................
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
a. Minum teh / kopi
b. Minum minuman beralkohol
c. Minum minuman bersoda
d. Merokok
e. Mengunyah satu sisi
f. Mengunyah sirih/tembakau
g. Menggigit-gigit benda keras
h. Bruxism
Lain-lain : .......................................................................................
5. Pemeriksaan Extra Oral :

a. Muka : Simetris/ tidak simetris

b. Kelenjar limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba

Keras / Lunak Keras / Lunak

Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral / Pemeriksaan gigi geligi

a. Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

b. Index pengalaman karies

def-t : DMF-T :

d= D=

e= M=

e= F=

def-t= DMF-T =

c. Index kebersihan mulut

Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :

Sebelum Oral Prophylaxis Treatment

 Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :

Kriteria OHI-S :

Sesudah Oral Prophylaxis Treatment

Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :

Kriteria OHI-S :

Gigi/
Sonda Perkus Mobil
REGI Inspeksi Thermis Druk Data/ masalah
si i iti
O
 d. Pemeriksaan Mukosa Mulut e. Kelainan/anomali gigi

1.Lidah : 1. Bentuk :
2.Pipi : 2. Ukuran :
3.Bibir : 3. Posisi :
4.Palatum : 5. Warna :
5.Gusi :
6.Kelaianan yg ditemukan :
GIGI/ Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Data/
buk palat labi lingua keny lunak runci bula norm abno War
Margin
REGI al al al l al ng t al rmal na Masala
O h
 B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN GIGI

GIGI/ DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

REGIO

Diagnosa :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. RENCANA INTERVENSI
GIGI/ KURATIF
PROMOTIF PREVENTIF
REGIO

2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

 GIGI/ TUJUAN CARA EVALUASI INDIKATOR
KEBERHASILAN
REGIO

Promotif :

Preventif :

Kuratif :

3. PENJELASAN INFORMED CONCERN

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN GIGI

KUNJUNGA GIGI/ PENYULUHAN/

PERAWATAN HASIL EVALUASI
N KE : KONSELING/
REGIO KLINIS
INTRUKSI
 GIGI/ JENIS
TAHAP TAHAP TAHAP TERMINASI
INTERVE
REGIO PERSIAPAN PELAKSANAAN
NSI

E. EVALUASI KEPERAWATAN GIGI

EVALUASI
KUNJUNGA PERAWATAN
N KE : KLINIS STRUKTUR PROSES HASIL

PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI PELAKSANA

(…………………………...........) (…………………………...........)
 kendari ..................................

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :

Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................
Orang tua / Wali Pasien :
Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan

yang akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya*), dengan akibat sampingan yang
mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus
dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk

untuk melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai
dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya

akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggungjawab
 Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi

Pasien

( ............................. ) ( ............................. ) ( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta
kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien
sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan
mental*).

kendari ..................................

Yang menyatakan

Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ................................................ )

*) Coret yang tidak perlu

LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN

Nama :

Nim :

Kelas :

Kelompok :

PRODI D-III KESEHATAN GIGI

POLITEKNIK BINA HUSADA KENDARI
2022
Nam

Kode Status Kesehatan Gigi :

Gigi Sulung Gigi Tetap Sisa Akar Kondisi / Status

A 0 0 Sehat
B 1 1 Gigi berlubang / karies
C 2 2 Tumpatan dengan karies
D 3 3 Tumpatan tanpa karies
E 4 - Gigi dicabut karena karies
- 5 - Gigi dicabut karena sebab lain
F 6 - Fissure sealant
G 7 7 Protesa cekat/mahkota cekat/implant
veneer
- 8 8 Gigi tidak tumbuh/unexposed root
(tertutup gusi)
- 9 9 Lain-lain tidak termasuk kriteria
 FORMULIR PEMERIKSAAN OHI-S

D-III KESEHATAN GIGI KENDARI

Nama pasien :
Alamat :
Jenis kelamin :
Umur :
Tgl pemeriksaan :

Nama Mhsw Pemeriksa :

Nim :

DI CI

DI ─ = =

CI ─ = =

0HI-S = .... + .... =

KRITERIA =
 FORMULIR PEMERIKSAAN DMF-T

D-III KESEHATAN GIGI KENDARI

Nama Pasien :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tgl Pemeriksaan :

Nama Mhsw Pemeriksa :Nim

:
Kelompok :

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

Skor DMFT- T = D + M + F

= .... + .... + ....

Skor DMF-T = ....

Kriteria =