LEMBAR CEK LIST TINDAKAN CARA MENGGOSOK GIGI

Nama Responden :
NO. :
Tanggal Penelitian :
Peneliti :
Petunjuk pengisian
Berilah tanda (√) pada tindakan responden

No Cara Menggosok Gigi Ya Tidak

Kumur- kumur dengan air sebelum menggosok
1
gigi

2 Menggunakan pasta gigi sebutir jagung

3 Menggosok permukaan gigi geraham pada bagian

bawah yang digunakan untuk mengunyah
dengan maju mundur

4 Menggosok permukaan gigi bagian depan rahang

atas dan bawah dengan gerakan naik turun

5 Menggosok permukaan gigi rahang atas dalam

bagian langit-langit dengan gerakan sikat keluar
dari rongga mulut
6 Menggosok permukaan gigi geraham bagian pipi
kiri memutar

7 Menggosok permukaan gigi geraham pada bagian

atas yang digunakan untuk mengunyah
dengan maju mundur
8 Menggosok semua permukaan gigi belakang
dengan cara naik-turun

9 Berkumur-kumur setelah menggosok gigi

10 Membersihkan sikat gigi setelah menggososk gigi