LEMBAR CHECKLIST TINDAKAN CARA MENYIKAT GIGI

Nama Responden:
Nomor Absen:
Tanggal Penelitian:
Petunjuk pengisian
Berilah tanda () pada tindakan responden

No Cara Menggosok Gigi Ya Tidak

1 Menyiapkan sikat gigi, pasta gigi dan gelas
plastik berisi air
2 Kumur-kumur dengan air sebelum
menyikat gigi
3 Menyikat gigi menggunakan pasta gigi
sebutir jagung
4 Menyikat semua permukaan gigi atas dan
bawah dengan gerakan maju, mundur dan
pendek-pendek sedikitnya 8 kali gerakan
setiap permukaan gigi
5 Permukaan gigi yang menghadap ke bibir
di sikat dengan gerakan naik turun
6 Permukaan gigi yang menghadap ke pipi
disikat dengan gerakan naik turun agak
memutar
7 Permukaan gigi yang digunakan untuk
mengunyah disikat dengan gerakan maju
mundur
8 Permukaan gigi yang menghadap ke langit-
langit disikat dengan gerakan dari arah
gusi ke permukaan gigi
9 Sikat lidah dengan gerakan maju mundur
secara berulang
10 Menyikat gigi dengan lembut untuk
menghindari kerusakan email dan rasa
ngilu
11 Setelah semua permukaan gigi selesai
disikat berkumur 1 kali agar sisa flour
masih ada pada gigi
12 Bersihkan sikat gigi dengan air
13 Simpan sikat gigi dengan kepala sikat lurus
ke atas