LEMBAR CEKLIST PRAKTIK MENGGOSOK GIGI

Nama Responden :
Tempat tgl. Lahir :
Usia :
Jenis kelamin :
Petunjuk pengisian
Beritanda centang (√) pada jawaban responden
A. HARI PERTAMA
No Cara Menggosok Gigi Ya Tidak
1 Meggosok gigi pagi
2 Menggosok gigi pada malam hari
sebelum tidur
3 Menggunakan Sikat gigi halus
4 Menggunakan Pasta Gigi yang
mengandung flour
5 Berkumur terlebih dahulu
6 Menggosok permukaan gigi pada
bagian depan secara melingkar
7 Menggosok gigi bagian dalam
bawah, atas, kiri dan kanan
8 Menggosok pada setiap bagian daam
dengan gerakan keatas
9 Menggosok gigi bagian belakang gigi
depan atas dan bawah
10 Menggosok permukaan lidah
11 Berkumur

B. HARI KEDUA
No Cara Menggosok Gigi Ya Tidak
1 Menggosok gigi pagi
2 Menggosok gigi pada malam hari
sebelum tidur
3 Menggunakan Sikat gigi halus
4 Menggunakan Pasta Gigi yang
mengandung flour
5 Berkumur terlebih dahulu
6 Menggosok permukaan gigi pada
bagian depan secara melingkar
7 Menggosok gigi bagian dalam
bawah, atas, kiri dan kanan
8 Menggosok pada setiap bagian daam
 dengan gerakan keatas
9 Menggosok bagian belakang gigi
depan atas dan bawah
10 Menggosok permukaan lidah
11 Berkumur

C. HARI KETIGA
No Cara Menggosok Gigi Ya Tidak
1 Menggosok gigi pagi
2 Menggosok gigi pada malam hari
sebelum tidur
3 Menggunakan Sikat gigi halus
4 Menggunakan Pasta Gigi yang
mengandung flour
5 Berkumur terlebih dahulu
6 Menggosok permukaan gigi pada
bagian depan secara melingkar
7 Menggosok gigi bagian dalam bawah,
atas, kiri dan kanan
8 Menggosok pada setiap bagian daam
dengan gerakan keatas
9 Menggosok bagian belakang gigi
depan atas dan bawah
10 Menggosok permukaan lidah
11 Berkumur