Kuesioner karies

Data

Nama :
Umur anak :
Nama ortu :
Umur Ortu :
Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
Pendidikan ortu:
a. TK/SD
b. SMP
c. SMA
d. S1
e. S2
f. S3
Pekerjaan ortu :
a. Petani
b. PNS
c. Swasta
d. Tidak bekerja
Pemeriksaan
1. Pemeriksaan gigi karies
a. Ada Karies
b. Tidak ada Karies
2. Hubungan Pengetahuan Ibu tentang Perilaku Menggosok Gigi dengan Karies Gigi
a. Baik

b. Cukup

c. Kurang

3. Hubungan Kebiasaan Menggosok Gigi dengan Karies Gigi

a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

4. Hubungan Kebiasaan Makan Makanan Manis dengan Karies Gigi

a. Ya
b. Tidak
5. Rutinitas Memeriksakan Gigi
a. Rutin
b. Tidak rutin