Lampiran I

KUESIONER SURVEI GAMBARAN PENGETAHUAN IBU TENTANG

PENCEGAHAN RAMPAN KARIES PADA ANAK DI DUSUN KREWEH
DESA GUNUNGREJO KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN
MALANG

Pewawancara : ....................................................
No. Responden : ______

Karakteristik Responden:
1. Nama Ibu : ....................................................
2. Umur Ibu : ........ tahun
3. Alamat : RT ... / RW ...
4. Pendidikan Terakhir : a. Tamat SD
b.Tamat SMP
c. Tamat SMA
d. Tamat Diploma
e.Lain-lain
5. Pekerjaan : a.Ibu rumah tangga
b.Pedagang dirumah
c. Buruh pabrik
d.Pegawai swasta
e.Pegawai negeri
f.Lain-lain
6. Nama Anak : ......................................................
7. Umur Anak : ........ tahun
8. JenisKelamin : L/P
Pertanyaan :
1. Menurut ibu, rampan karies gigi atau gigis itu seperti apa?
a. Keadaan gigi yang mengalami lubang yang meluas sangat cepat.
b. Keadaan gigi yang patah, tinggal akarnya saja, warna tidak berubah
c. Keadaan gigi yang berwarna kuning, terasa kasar, dan sensitif
2. Menurut ibu, apa yang menyebabkan rampan karies gigi atau gigis ?
a. Sering makan makanan manis dan minum susu sambil tidur
b. Makan makanan pedas
c. Minum minuman yang terlalu dingin
3. Menurut ibu, tanda dan gejala rampan karies gigi atau gigis seperti apa?
a. Gigi berwarna cokelat pucat dan mengalami kerusakan hebat di
beberapa gigi
b. Gigi terasa goyang
c. Mulut menjadi sangat bau
4. Menurut ibu,bagaimana posisi pemeberian susu yang benar pada saat
pemberian susu ?
a. Anak harus dalam posisi duduk atau setengah duduk
b. Sambil tiduran
c. Sambil digendong
5. Menurut anda pemeberian susu pada anak sebaiknya menggunakan wadah
apa ?
a. Botol
b. Gelas
c. Sachet
6. Menurut ibu, apakah perlu anak minum susu sampai tertidur ?
a. Perlu
b. Kadang kadang ingat
c. Tidak perlu
7. Menurut ibu perlu menyikat gigi setalah minum susu ?
a. Perlu
b. Kadang-kadang jika ingat
c. Tidak Perlu
8. Menurut ibu sampai usia berapa anak diberikan ASI ?
a. 6 bulan
b. 4 tahun
c. 7 tahun
9. Menurut ibu, bagaimana cara menyikat gigi yang baik dan benar ?
a. Atas bawah,kiri kanan,memutar
b. Menyikat gigi dengan menekan
c. Menyikat gigi bagian luar saja
10. Menurut ibu, minimal berapa kali anak menyikat gigi dalam sehari?
a. 2 kali sehari
b. 3 kali sehari
c. 1 kali sehari

Pemeriksaan Keparahan Karies:

d :
e :
f :
def-T :

JAWABAN JUMLAH SKOR PERSENTASE

BENAR
SALAH

TINGKAT PENGETAHUAN IBU

KURANG (<55%)

CUKUP (56-75%)

BAIK (>76%)

* Berikan tanda ceklis