No Responden

KUESIONER STATUS SOSIAL EKONOMI

Nama :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
Pewawancara :

Pendidikan Skor
a. Professional 7
b. S2, S3 6
c. D3, S1 5
d. SMA 4
e. SMP 3
f. SD 2
g. Buta Huruf 1
Pekerjaan
a. PNS 10
b. Karyawan Swasta 6
c. Pedagang atau wiraswasta 5
d. Petani 4
e. Supir 3
f. Buruh tani, buruh pabrik, cleaning service 2
g. Tidak bekerja 1
Pendapatan
a. > Rp 3.500.000 12
b. Rp. 3.500.000 10
c. Rp. 3.000.000 – Rp. 3.400.000 6
d. Rp 2.5000.000 – Rp 3.000.000 4
e. Rp 2.000.000 – Rp. 2.500.000 3
f. Rp 1.500.000 – Rp. 2.000.000 2
g. < Rp. 1.500.000 1

Cit Skala Status Sosial Ekonomi Kuppuswamy’s

 Kode

No Responden

KUISONER GIZI IBU MENYUSUI

Nama :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
Pewawancara :

A. Pengetahuan Asupan Gizi Ibu Menyusui

Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang benar pada pertanyaan
di bawah ini:
1. Makanan yang di butuhkan ibu menyusui
a. Nasi, kentang, ubi, jagung
b. Ikan, telor, daging
c. Sayur-sayuran, buah-buahan, susu
d. Semua salah
e. Semua benar
2. Makanan dan minuman yang dapat meningkatkan produksi ASI
a. Nasi, kentang, ubi, jagung
b. Ikan, telor, daging
c. Sayur-sayuran, buah-buahan, susu
d. Kopi
e. A,B,dan C benar
3. Makanan yang mengandung gizi seimbang
a. Karbohidrat (nasi, jagung, kentang, roti), Protein (tempe, tahu, ikan,
telur, dan susu), dan lemak (keju, susu, santan, mentega)
b. Vitamin (Vitamin C), Mineral (Zat Besi)
c. Kopi, soda, dan makanan awetan
d. A dan B Benar
e. Semua Benar
4. Makanan yang mengandung kaya akan karbohidrat adalah
a. Nasi, Jagung, Roti
b. Ikan, daging
c. Jeruk, apel
d. Kacang-kacangan
e. Susu, mentega, dan keju
5. Makanan yang mengandung kaya akan protein adalah
a. Nasi, Jagung, Roti, mie Instan
b. Ikan, tahu, tempe, telur daging, kacang-kacangan
c. Jeruk, apel, jambu
d. Kopi minuman bersoda, makanan pengawet
e. Susu, mentega, dan keju
6. Makanan yang mengandung kaya akan lemak adalah
 a. Susu, , mentega, santan, keju
b. Jeruk, jambu, apel, semangka
c. Jagung, nasi, roti, mie instan
d. Ikan, tahu, tempe, daging
e. Kopi, minuman bersoda, makanan pengawet
7. Fungsi mengkonsumsi makanan yang beragam dan seimbang selama
menyusui adalah
a. Menjaga kesehatan ibu dan bayi
b. Menjaga kualitas ASI
c. Memperbanyak produksi ASI
d. Menyebabkan kegemukan pada ibu menyusui
e. Jawaban A, B , dan C benar
8. Hal-hal yang dapat menghambat produksi dan kualitas ASI adalah
a. Pembatasan mengkonsumsi makanan selama masa nifas
b. Konsumsi makanan yang seimbang dan beragam
c. Minum air putih dengan jumlah yang banyak
d. Porsi makanan yang harus dimakan lebih besar dibandingkan pada saat
hamil
9. Sebaiknya Ibu menyusui makan dalam, sehari berapa kali
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali – 5 kali
e. Salah Semua
10. Sebaiknya ibu minum air putih dalam sehari sebanyak
a. 1 – 4 kali
b. 4 – 7 kali
c. 7 – 10 kali
d. 10 – 11 kali
e. 12 – 13 kali
B. Budaya Ibu Menyusui
Buatlah tanda checklist (√) pada kolom sebelah kanan yang tersedia
menurut apa yang ibu alami dan rasakan dengan sebenarnya
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Mengkonsumsi banyak sayur-sayuran
akan memperlancar pemberian ASI
2. Mengkonsumsi telur pada saat masa
menyusui akan menyebabkan alergi
pada bayi
3. Mengkonsumsi ikan selama
menyusui dapat menyebabkan ASI
beraroma amis
4. Pada masa menyusui lebih baik
mengkonsumsi air putih dalam
jumlah sedikit
5. Mengkonsumsi banyak makanan
yang beragam akan membuat
kegemukan pada ibu menyusi,
sehingga konsumsi makanan pada
saat menyusui harus dibatasi
6. Pantangan makanan pada saat
menyusui akan mempengaruhi
produksi ASI dan kandungan gizi
pada ASI.
7. Kualitas dan jumlah makanan yang
dikonsumsi ibu menyusui akan
mempengaruhi produksi ASI.
8. Makanan yang bergizi adalah
makanan yang terdiri dari karbohidrat
(nasi, jagung, kentang, roti), protein
(tempe, tahu, ikan, telur, dan susu)
, lemak (keju, susu, santan, mentega)