Lampiran 1 Surat Penyataan Bersedia Menjadi Responden

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Responden :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

No. Telp/Hp :

menyatakan ketersediaan untuk dijadikan sebagai responden penelitian

Mahasiswa Jurusan Gizi Prodi S1 Ilmu Gizi – Non Reguler Universitas
Muhammadiyah Semarang dengan judul penelitian Perbedaan Status Gizi Anak
Umur 6-36 Bulan Berdasarkan Status Kadarzi di Puskesmas Kedungmundu
Kota Semarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ………………………2019

Peneliti, Responden

Linda Ayu Lestari (…………………………)

NIM. G2B218044

54
Lampiran 2 Kuesioner KADARZI

KUESIONER KADARZI

Nama Pewawancara :
Tanggal Wawancara :
Alamat :
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
I. Identitas Ibu Balita
1. Nama Responden :
2. Umur Responden : tahun
3. Pendidikan formal terakhir :
a. Tidak sekolah atau tidak tamat SD/sederajat
b. SD/sederajat
c. SLTP/sederajat
d. SLTA/sederajat
e. Akademik/perguruan tinggi
4. Pekerjaan Responden :
a. PNS
b. Buruh/karyawan
c. Wiraswasta
d. Petanis
e. Tidak bekerja/IRT
5. Agama :
6. Jumlah Keluarga :
II. Identitas Balita
1. Nama Balita :
2. Tgl Lahir/Umur : / bulan
3. Jenis Kelamin : L/P

55
 56

B. KUESIONER INDIKATOR KADARZI

I. PRAKTIK ASI EKSKLUSIF
1. Apakah saat ini ibu masih menyusui batita ibu?
a. Ya
b. Tidak
Jika jawaban Ya, maka wawancara lanjut ke pertanyaan no. 4
Jika jawaban Tidak, maka wawancara lanjut ke pertanyaan no. 3
2. Apakah batita dulu pernah disusui?
a. Ya
b. Tidak
Jika jawaban Ya, maka wawancara lanjut ke pertanyaan no. 4
Jika jawaban Tidak, maka wawancara lanjut ke pertanyaan no. 5
3. Mulai umur berapa ibu menyusui batita ibu?
a. Dari umur 0 bulan
b. Dari umur 1 bulan atau lebih
Jika jawaban 0 bulan, maka wawancara dihentikan
Jika jawaban 1 bulan atau lebih, pertanyaaan berlanjut ke no. 5
4. Sejak umur berapa ibu tidak menyusui batita ibu?
a. Dari umur < 6 bulan
b. Dari umur ≥ 6 bulan
5. Apakah saat ini batita diberikan makanan lain selain ASI?
a. Ya
b. Tidak
6. Mulai umur berapa batita ibu di beri MP-ASI?
a. Dari umur < 6 bulan
b. Dari umur ≥ 6 bulan
 57

II. PEMANTAUAN PERTUMBUHAN

1. Dalam 6 bulan terakhir, berapa kali balita Ibu ditimbang? (*cocokan
dengan KMS)
a. Tidak datang sama sekali
b. 1-3 kali
c. 4-5 kali
d. 6 kali
III. MENGGUNAKAN GARAM BERYODIUM
1. Apakah ibu menggunakan garam beryodium?
1) Ya
2) Tidak
Jika dijawab Ya, merk apa…………………………………………..
2. Hasil pemeriksaan garam yodium yang digunakan di rumah
1) Mengkonsumsi garam beryodium, jika dengan yodina test
berwarna ungu pekat
2) Tidak mengkonsumsi garam beryodium, jika dengan yodina
test tidak berwarna ungu pekat
IV. SUPLEMENTASI GIZI (VITAMIN A)
1. Apakah pada bulan Februari dan Agustus ini anak mendapatkan
dan mengkonsumsi kapsul vitamin A dosis tinggi
a. Ya
b. Tidak

C. STATUS GIZI BALITA

1. Berat Badan : ............... Kg
2. Panjang Badan/Tinggi Badan*) : ................cm
(* = coret yang tidak perlu, Sesuai umur)
 Lampiran 3 Form Food Frequency (FFQ)

FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (FFQ)

Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
Nama Pewawancara :

A. KEANEKARAGAMAN MAKANAN
Isi kolom hari dengan tanda () untuk bahan makanan yang dimakan dan ( - )
bahan makanan yang tidak dimakan.
Frekuensi Konsumsi
No. Nama Bahan Makanan >1x 1x 1-3x 4-6x Tidak
perhari perhari perminggu perminggu pernah
1. Bahan Makanan Pokok
a. Beras/nasi
b. Roti
c. Jagung
d. Ketela
e. Ubi
f. Kentang
g. Mie
h. Makaroni
i. Tepung Beras
j. Lainnya sebutkan
i. .......................................
ii. ...................................... …
iii. ...................................... …
JUMLAH
2. Lauk Hewani
a. Daging sapi
b. Daging ayam
c. Telur ayam
d. Telur puyuh
e. Hati ayam
58
 59

Frekuensi Konsumsi
No. Nama Bahan Makanan >1x 1x 1-3x 4-6x Tidak
perhari perhari perminggu perminggu pernah
f. Ikan segar
g. Udang
h. Bakso
i. Sosis
j. Lainnya sebutkan
i. ……………………
ii. ……………………
iii. ……………………
JUMLAH
3. . LAUK NABATI
a. Tahu
b. Tempe
c. Lainnya sebutkan
i. ……………………
ii. ……………………
iii. ……………………
JUMLAH
4. BAHAN SAYURAN
a. Bayam
b. Kangkung
c. Sawi Putih/ Sawi Hijau
d. Labu Kuning
e. Labu Siam
f. Labu Putih
g. Wortel
h. Brokoli
i. Kol/Kubis
j. Bunga kol
k. Buncis
l. Gambas
m. Jamur
n. Lainnya sebutkan
i. …………………….
ii. …………………….
iii. …………………….
 60

Frekuensi Konsumsi
No. Nama Bahan Makanan >1x 1x 1-3x 4-6x Tidak
perhari perhari perminggu perminggu pernah
JUMLAH
5. BUAH
a. Alpukat
b. Apel
c. Anggur
d. Buah naga
e. Jeruk/Jeruk baby
f. Kelengkeng
g. Melon
h. Mangga
i. Pir
j. Pisang
k. Pepaya
l. Semangka
m. Lainnya sebutkan
i. ……………………
ii. ………………………
iii. ………………………
JUMLAH
TOTAL

Kesimpulan
Beragam Tidak Beragam